环磷酰苷葡胺预处理对冠状动脉旁路移植术患者的心肌保护作用

霍毅中，褚燕，李瑞冰，张云涛，郭立新，刘林力，付长江，贺焱，宋计平，王继宏，张俊彪，张倩，张婷婷，卫瑞芳

(1.邢台市第三医院心脏外科，河北邢台054000；2.邢台医学高等专科学校，河北邢台054000；3.河北医科大学第二医院心脏外科，河北石家庄050000)

环磷酰苷葡胺预处理对冠状动脉旁路移植术患者的心肌保护作用

霍毅中1，褚燕2，李瑞冰1，张云涛1，郭立新1，刘林力3，付长江1，贺焱1，宋计平1，王继宏1，张俊彪1，张倩1，张婷婷1，卫瑞芳1

(1.邢台市第三医院心脏外科，河北邢台054000；2.邢台医学高等专科学校，河北邢台054000；3.河北医科大学第二医院心脏外科，河北石家庄050000)

目的评价环磷腺苷葡胺(MAC)预处理对冠状动脉旁路移植术患者的心肌保护作用。方法选取2013年12月至2015年6月邢台市第三医院心外科择期行冠状动脉旁路移植术的患者按随机数表法随机分为对照组(n=46)和MAC预处理组(n=50)。在麻醉诱导成功后从颈内静脉以0.02 mg/(kg·min)输注1次环磷腺苷葡胺(1.0 mg/kg)，而对照组则仅给予等量生理盐水。分别于术后30 min、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h采静脉血，即刻检测两组患者的磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌钙蛋白(cTNΙ)水平。结果所有患者均成功接受冠状动脉旁路移植术。(1)CK-MB：对照组与预处理组术后6 h[(32.62±9.70)vs(26.45±7.84)]和24 h[(25.80±10.41)vs(21.13±6.70)]比较，差异均有统计意义(P＜0.05)；(2)cTNΙ：对照组与预处理组术后6 h[(32.62±9.70)vs(26.45±7.84)]、24 h [(25.80±10.41)vs(21.13±6.70)]、48 h[(19.03±7.91)vs(16.32±6.88)和72 h[(15.91±6.52)vs(14.64±4.06)]比较，差异均有统计意义(P＜0.05)。结论在冠状动脉旁路移植术中，环磷酰苷葡胺预处理可以减轻心肌损伤。

冠状动脉旁路移植术；冠状动脉粥样硬化性心脏病；环磷腺苷葡胺；心肌保护

药物预处理是心肌保护的重要方法之一，多项研究表明在心脏瓣膜置换的手术中，环磷腺苷葡胺(MAC)具有良好的心肌保护作用，但在冠状动脉搭桥手术中心肌保护作用如何，相关报道极少。冠状动脉搭桥手术是治疗冠心病重要方法之一，尤其是三支病变乃至多支病变的患者，搭桥手术更是首选的方法。本研究对接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的心脏病患者术前给予环磷腺苷葡胺预处理，探讨其对心肌组织的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取邢台市第三医院心外科2013年12月至2015年6月收治的96例冠心病三支病变患者，并将其按随机数表法随机分为对照组46例和MAC预处理组50例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准(1)纳入标准：患者均符合世界卫生组织(WHO)冠心病的诊断标准。根据冠脉造影诊断结果，前降支+回旋支+右冠脉三支病变，病变血管狭窄程度均＞70%，手术指征明确，择期行CABG，均由所有手术由同一组外科医生完成，均采用胸骨正中切口，常规取左乳内动脉，同时制备大隐静脉，搭桥3～5支，采用高钾冷晶体心脏停跳液保护心肌，所有患者术前肌钙蛋白均＜0.1 μg/L。(2)排除标准：(1)左主干严重病变者；(2)严重肺、肝、肾功能不全者；(3)急诊手术者；(4)近1个月内出现心肌梗死者；(5)LVEF＜35%者。

1.3 仪器与设备全自动生化分析仪AU2700(日本奥林巴斯公司)；Nano-Check 710(美国Nano-Ditach公司)；STOCKERT S-Ⅲ体外循环机(德国SORΙN公司)。

1.4 方法MAC组患者在麻醉诱导成功后从颈内静脉以0.02 mg/(kg·min)输注一次环磷腺苷葡胺(1.0 mg/kg)，而对照组则仅给予等量生理盐水。

1.5 观察指标每例患者在所有桥血管吻合完成后开始计时，分别于术后30 min、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h采静脉血，即刻检测磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌钙蛋白(cTNΙ)值。

1.6 统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况比较两组患者的年龄、身高、体质量、BMΙ以及所患疾病比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般情况比较(±s)

表1 两组患者的一般情况比较(±s)

组别对照组(n=46) MAC组(n=50) t/χ2值P值年龄(岁，平均值) 46～79(60.15±6.91) 43～75(58.20±6.03) 1.469 0.143性别(男/女，例) 33/13 31/19 1.046 0.312身高(cm) 164.71±7.24 165.62±6.83 -0.627 0.531体质量(kg) 68.45±11.54 69.86±9.81 -0.644 0.518 BMΙ(kg/m2) 25.30±4.55 25.51±3.52 -0.252 0.254糖尿病(例) 12 15 2.969 0.670高血压(例) 28 28 1.013 0.629高血脂(例) 23 27 1.967 0.695脑梗塞(例) 5 7 0.004 0.643

2.2 手术结果所有患者均用左乳内动脉与前降支吻合，余均选择大隐静脉与冠状动脉远端吻合。两组患者均恢复良好，无死亡病例。

2.3 两组患者不同时间点的CK-MB水平比较各个时间点MAC组患者的CK-MB水平均低于对照组，其中对照组的CK-MB水平在术后6 h最高，随后下降，而MAC组CK-MB水平在术后30 min最高，随后下降。MAC组与对照组患者术后6 h和24 h比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，开放30 min、术后48 h、术后72 h比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.4 两组患者不同时间点的cTNΙ水平比较各个时间点MAC组患者的CK-MB水平均低于对照组，其中对照组的cTNΙ水平在术后24 h最高，随后下降，而MAC组cTNΙ水平在术后6 h及24 h最高，随后下降。MAC组与对照组在术后6 h、24 h、48 h、72 h比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者不同时间点的CK-MB水平比较(±s，U/L)

表2 两组患者不同时间点的CK-MB水平比较(±s，U/L)

组别对照组(n=46) MAC组(n=50) t值P值术前14.26±5.93 13.69±5.14 0.508 0.612开放30 min 28.02±10.60 27.00±8.10 0.536 0.592术后6 h 32.62±9.70 26.45±7.84 3.055 0.003术后24 h 25.80±10.41 21.13±6.70 2.186 0.031术后48 h 19.03±7.91 16.32±6.88 1.791 0.077术后72 h 15.91±6.52 14.64±4.06 1.161 0.249

表3 两组患者不同时间点cTNI水平比较(±s，μg/L)

表3 两组患者不同时间点cTNI水平比较(±s，μg/L)

组别对照组(n=46) MAC组(n=50) t值P值开放30 min 0.413±0.421 0.410±0.450 0.033 0.974术后6 h 2.652±1.753 1.106±0.511 5.755 0.000术后24 h 2.837±1.905 1.110±0.507 5.958 0.000术后48 h 1.520±1.197 0.642±0.444 4.837 0.000术后72 h 0.784±0.646 0.312±0.247 4.661 0.000

3 讨论

心肌的损伤目前仍是导致心肌功能障碍或部分功能丧失的主要原因，是术后并发症的发生和患者出现死亡的重要影响因素[1]。本次试验我们选用CK-MB、cTNΙ作为评价心肌损伤的指标。CK-MB是肌酸激酶(CK)的同工酶，主要存在于心肌中，当心肌受损时，血清中CK-MB释放增强[1]。cTNΙ是一种与心肌收缩有关的调节蛋白，其敏感性及特异性均较高[2-4]。我们的结果提示对照组与MAC组的变化趋势大致相同，MAC组中CK-MB、cTNΙ水平较对照组呈下降趋势，且在某几个时间点出现差异，即MAC组心肌损伤程度较对照组轻。两组数据的差异说明在生化指标方面MAC组的效果优于对照组。本实验选择应用环磷腺苷葡胺预处理来减轻心肌损伤，其可能的保护机制为：

3.1 环磷酸腺苷(cAMP)其是细胞内的小分子信使，通过直接或间接激活一系列蛋白激酶，参与体内多种生物化学反应，如调节基因的表达、影响膜蛋白的活性、物质的代谢等[5-8]。环磷腺苷葡胺为环磷酸腺苷cAMP的衍生物，环磷腺苷葡胺因配基葡甲胺的影响，使其脂溶性强于环磷酸腺苷cAMP，从而更易穿过含蛋白质和脂质的磷脂双分子层转运至细胞内，从而增加了细胞内cAMP的浓度，加之葡甲胺也有降低cAMP分解速度的作用，两方面共同作用，发挥生物学效应。武勇等[9]通过对体外循环下单纯行二尖瓣置换患者研究发现环磷腺苷葡胺有明显的心肌保护作用，观察心肌超微结构发现：应用环磷腺苷葡胺的患者肌丝排列整齐，仅见部分线粒体肿胀，没有空洞形成，而未应用环磷腺苷葡胺的患者可见心肌肌原纤维超微结构明显受到损害。杨逊军等[10]研究表明环磷腺苷葡胺预处理有利于瓣膜置换术患者左心功能的恢复，具有心肌保护作用。

3.2 环磷腺苷葡胺它在细胞内经磷酸二酯酶分解形成5-AMP(5-腺苷-5'-磷酸)失活，进而被分解为腺苷和磷酸，进而改善心肌细胞代谢及能量代谢，改善组织细胞缺血缺氧，降低耗氧量。腺苷酸本身有三种受体：(1)A1受体位于心肌细胞和血管平滑肌细胞；(2)A2受体位于在内皮细胞和血管平滑肌细胞；(3) A3受体位于心室细胞。研究表明腺苷可能通过多种途径产生了心肌保护作用，如激活蛋白激酶C(PKC)介导的通路,促进糖酵解和激活三磷酸腺苷(诱导)通道、抑制中性粒细胞功能等[11]。

依据上述可能的机制，我们推测是环磷酰苷葡胺的代谢产物进一步产生心肌保护效应。

综上所述，在冠状动脉旁路移植术中，环磷酰苷葡胺预处理可以减轻心肌损伤。

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Myocardial protective effect of meglumine adenosine cyclophosphate pretreatment on patients undergoingcoronary artery bypass grafting surgery.

HUO Yi-zhong1,CHU Yan2,LI Rui-bing1,ZHANG Yun-tao1,GUO Li-xin1, LIU Lin-li3,FU Chang-jiang1,HE Yan1,SONG Ji-ping1,WANG Ji-hong1,ZHANG Jun-biao1,ZHANG Qian1,ZHANG Ting-ting1,WEI Rui-fang1.1.Department of Cardiac Surgery,Xingtai Third Hospital,Xingtai 054000,Hebei,CHINA; 2.Xingtai Medical College,Xingtai 054000,Heibei,CHINA;3.Department of Cardiac Surgery,the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the myocardial protective effect of meglumine adenosine cyclophosphate (MAC)pretreatment on patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery.Methods A total of 96 adult patients,who underwent coronary artery bypass grafting surgery in Department of Cardiac Surgery of Xingtai Third Hospital from December 2013 to June 2015,were randomized to MAC group(n=50)and control group(n=46).After induction of anesthesia,the internal jugular vein infusion of 0.02 mg/(kg·min)MAC for one time was performed(1.0 mg/kg), while the control group only received physiological saline.Venous blood samples were collected 30 minutes,6 h,24 h, 48 h,72 h after surgery,and creatine kinase-MB(CK-MB),cardiac troponin-Ι(cTnΙ)of myocardial enzymes were measured.ResultsCoronary artery bypass graft surgery was performed successfully in all patients.(1)CK-MB:Compared with the control group,CK-MB of the pretreatment group was significantly lower 6 h[(32.62±9.70)vs(26.45±7.84),P＜0.05]and 24 h[(25.80±10.41)vs(21.13±6.70),P＜0.05]after surgery.(2)cTnΙ:Compared with the control group,cTnΙ of the pretreatment group was significantly lower 6 h[(32.62±9.70)vs(26.45±7.84),P＜0.05],24 h[(25.80±10.41)vs (21.13±6.70),P＜0.05],48 h[(19.03±7.91)vs(16.32±6.88),P＜0.05],72 h[(15.91±6.52)vs(14.64±4.06),P＜0.05]after surgery.ConclusionMAC pretreatment on patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery can relieve myocardial injury.

Coronary artery bypass grafting;Coronary atherosclerotic heart disease;Meglumine adenosine cyclophosphate(MAC);Myocardial protection

R654.2

A

1003—6350（2016）13—2082—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.006

2015-12-08)

河北省邢台市科技计划项目（编号：2014ZC176）

霍毅中。E-mail：box2130209@163.com