创必复联合肛门置管在左半结肠癌并梗阻Ⅰ期切除吻合术中的应用

李治国，张涛，凌亚非，翁伟明，曾德强，朱慧琴

（汕头大学附属粤北人民医院胃肠外科，广东 韶关 512000）

创必复联合肛门置管在左半结肠癌并梗阻Ⅰ期切除吻合术中的应用

李治国，张涛，凌亚非，翁伟明，曾德强，朱慧琴

（汕头大学附属粤北人民医院胃肠外科，广东 韶关 512000）

目的 探讨创必复联合肛门置管在左半结肠癌并肠梗阻患者Ⅰ期切除吻合治疗中的临床效果。方法选择粤北人民医院胃肠外科2013年5月至2015年10月收治的80例左半结肠癌并肠梗阻患者为研究对象，按随机数表法分为对照组和观察组各40例，两组患者均给予Ⅰ期肿瘤切除肠吻合联合术中全结肠灌洗及术后肛门置管治疗，对照组给予术中全结肠灌洗+术后肛门置管，观察组给予术中全结肠灌洗+创必复包裹吻合口+术后肛门置管，比较两组患者术后恢复情况和吻合口瘘、吻合口出血、腹腔感染、切口感染等并发症发生情况。结果观察组患者术后并发症发生率为10.0%(4/40)，明显低于对照组的42.5%(17/40)，尤其在吻合口瘘及吻合口出血方面，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的平均住院时间、平均肛门排气时间和平均进食时间分别为(16.02± 0.28)d、(3.45±0.07)d和(3.11±0.35)d，均明显短于对照组的(22.24±0.62)d、(4.57±0.17)d和(3.88±0.17)d，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论创必复联合肛门置管可有效预防吻合口瘘和吻合口出血，值得临床应用。

左半结肠癌；急性肠梗阻；创必复；肛门置管

左半结肠癌并肠梗阻在我国有较高的发病率，发病人群以中老年为主，因肿瘤梗阻通过内科保守治疗无法缓解，随着梗阻时间的延长患者可能出现大肠穿孔、肿瘤出血等严重的并发症，甚至危及生命。对于左半结肠癌并肠梗阻患者往往行急诊手术治疗，目前是否行Ⅰ期肿瘤切除吻合，尚存在诸多争议。肿瘤Ⅰ期切除吻合的手术方式主要有以下几种：(1)术中行全结肠灌洗[1-2]；(2)术中行全结肠灌洗+术后肛门置管[3]；(3)术前肠腔内放置金属支架或肛管，改善梗阻后再择期行Ⅰ期切除吻合[4-6]。但目前全结肠灌洗及联合肛门置管Ⅰ期切除吻合，仍无法有效的控制术后吻合口瘘及吻合口出血等严重并发症的发生；术前放置金属支架或肛管在完全性梗阻患者又不切实可行，大部分患者腹部胀痛明显，依从性差，且该操作又存在肠穿孔及肿瘤出血风险，临床上患者依从性差，因此广泛应用较为困难。总结以上术式及经验教训，我院近两年开展了针对左半结肠癌并肠梗阻患者行术中全结肠灌洗+创必复包裹吻合口+术后肛门置管行肿瘤Ⅰ期切除吻合，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择粤北人民医院胃肠外科2013年5月至2015年10月收治的80例左半结肠癌并肠梗阻患者为研究对象。患者纳入标准：(1)患者表现腹部胀痛不适无法缓解；(2)术后病理确诊为左半结肠癌；(3)术前行腹部CT平扫+增强提示肿瘤近端结肠扩张明显。排除有手术禁忌证和无法耐受手术者。应用随机数表法将符合以上标准的患者分为对照组和观察组各40例。观察组患者中男性30例，女性10例；年龄40～73岁；平均(56.50±2.30)岁；肠梗阻至手术时间为4 h～10 d；肿瘤部位由上至下：结肠脾曲10例，降结肠12例，乙状结肠15例，直肠与乙状结肠交界处3例；术后病理类型：腺癌35例，黏液腺癌5例。对照组患者男性25例，女性15例；年龄45～70岁；平均(55.5±4.5)岁；肠梗阻至手术时间为5 h～10 d；肿瘤部位由上至下：结肠脾曲5例，降结肠15例，15例为乙状结肠，5例为直肠与乙状结肠交界处；术后病理类型：腺癌37例，黏液腺癌3例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经过粤北人民医院医学伦理委员会的批准。

1.2 手术方法 两组患者均给予Ⅰ期肿瘤切除肠吻合。对照组采用全结肠灌洗+术后肛门置管，观察组采用全结肠灌洗+吻合口包裹创必复+术后肛门置管。术中使用创必复材料由哈尔滨沛奇隆生物制药有限公司提供。

1.2.1 观察组 按照解剖关系清扫淋巴结，钳夹并切断肿瘤远近端肠管，移除标本。近端结肠断端接引流袋，引流袋远端封闭并放入污物桶。尽量将近端结肠内大便由术者双手挤压排出，减轻梗阻结肠内压力；再切除阑尾，由阑尾残端置管进行全结肠灌洗，彻底冲洗肠腔至排出液清亮为止，缝合包埋阑尾残端。切除部分近端结肠断端肠管，消毒远近断端结肠，行结肠-结肠端端吻合；腹腔内充分冲洗，吸净清洗液，在结肠吻合口上方缠绕创必复(注意该材料遇水即溶，需使用干洁镊子夹取放置)，确保吻合口被创必复完整覆盖；放置一根引流管于左侧结肠旁沟，经肛门置入34#胸腔闭式引流管超过结肠吻合口5 cm以上，引流管接袋并缝合固定于肛门处皮肤；术后给予抗炎、全胃肠外营养支持3～4 d，持续胃肠减压。

1.2.2 对照组 术中行全结肠灌洗+肛门置管，不放置创必复材料，其他操作和处理方法同观察组患者。

1.3 主要观察指标 统计两组患者术后吻合口瘘、吻合口出血、切口感染、腹腔感染发生率，记录三组患者住院时间、肛门排气时间及进食时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后并发症比较 观察组患者并发症的发生率为10.0%(4/40)，且吻合口瘘及吻合口出血方面未出现并发症，明显低于对照组的42.5% (17/40)，差异有统计学意义(χ2=12.436，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术后并发症比较(例)

2.2 两组患者术后恢复指标比较 观察组患者住院时间、肛门排气时间及进食时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.001)，见表2。

表2 两组患者术后恢复指标比较(±s)

表2 两组患者术后恢复指标比较(±s)

组别观察组(n=40)对照组(n=40) t值P值住院时间(d) 16.02±0.28 22.24±0.62 9.096 0.000肛门排气时间(d) 3.45±0.07 4.57±0.17 6.217 0.000进食时间(d) 3.11±0.35 3.88±0.17 4.385 0.000

3 讨 论

结直肠癌并肠梗阻是常见的外科急腹症之一[7-9]，其中左半结肠癌占到了约70%[10]。患者腹部胀痛无法缓解，病情紧急，临床处理较为棘手。近年来针对左半结肠癌并肠梗阻患者的治疗方案越来越多，是否手术分Ⅱ期完成也成为学者关注的热点。1996年Nyam等[11]报道左半结肠癌并梗阻行全结肠灌洗后Ⅰ期切除吻合病例。国内关于此研究众多，孙淑明等[12]研究表明，经术中全结肠灌洗，能使肠道内细菌数明显降低而达到或低于无梗阻患者肠道内的细菌数，超过术前肠道准备的清洁程度，使Ⅰ期切除吻合成为可能。翁伟明等[13]利用甲硝唑联合康复新液行术中结肠灌洗，使得肠道的清洁度进一步升高，有效得降低了术后并发症的发生率。随着手术方式的改进，研究者发现经肛插管结肠减压，可以有效降低术后肠内高压对吻合口的影响，进而减少吻合口瘘的发生。

吻合口瘘和吻合口出血是左半结肠癌并肠梗阻Ⅰ期切除吻合是否成功的关键，而且这两种并发症的发生往往伴随出现；影响吻合口愈合的因素很多，患者全身营养情况、糖尿病患者血糖控制水平、梗阻时间长短、是否存在术前腹腔内感染等。局部因素如拟行吻合的两段肠管管径相差大小、结肠吻合口血运、术中细菌污染程度、吻合口是否有张力、吻合技术及引流是否通畅等都会影响吻合口愈合。本研究结果显示，观察组并发症的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=12.436，P＜0.05)；就其原因可能与以下几个因素有关：(1)术中全结肠灌洗可以有效清除结肠中粪便和降低了细菌数量，减少术中污染和术后发生严重感染的机会；(2)术后给予肛门置管，有效得降低了肠腔内压力，引流出残留粪水，使得吻合口可以在无张力环境中生长；(3)本研究有效的运用了创必复材料对吻合口进行包裹覆盖，创必复是基因工程与胶原蛋白纯化两大生物工程技术相结合而制成的一种生物活性材料。其成分为胶原蛋白和成纤维细胞生长因子(Fibroblast growth factor，FGF)，FGF通过促进与创伤修复有关细胞的迅速增殖而推动创面的主动修复；良好的止血性：吻合口经吻合器吻合后，由于吻合口水肿及局部感染等原因，出现吻合口出血，创必复可与血液接触后能诱导血小板聚集，激发血小板释放凝血因子，激活凝血酶原，促进血凝块的形成，粘着在渗血的伤口上，在伤口表面形成凝胶层，对损伤的血管起填塞作用，能更有效地防止术后吻合口出血的风险，经吻合口使用创必复材料，患者吻合口瘘及吻合口出血的风险大大降低，从而改善了患者预后。(4)术后给予补充白蛋白，纠正低蛋白血症；给予大剂量抗生素抗感染。

总之，对于左半结肠癌并肠梗阻的手术方式选择可考虑行Ⅰ期切除吻合，但是并不代表所有患者都盲目的行Ⅰ期切除吻合，对于一般情况差，术前低蛋白血症、贫血严重的患者建议以安全、有效的Ⅱ期手术为首选；而对于Ⅰ期切除吻合的患者选择使用创必复包裹吻合口是个很好的选择，可有效降低吻合口瘘和吻合口出血的风险。

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Application of Chuangbifu combined with anal catheter in phaseⅠexcision anastomosis in patients of left colon cancer complicated with acute obstruction.

LI Zhi-guo,ZHANG Tao,LING Ya-fei,WENG Wei-ming,ZENG De-qiang, ZHU Hui-qin.Department of Gastrointestinal Surgery,Yue Bei People's Hospital Affiliated to Shantou University,Shaoguan 512000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effection of Chuangbifu combined with anal catheter in the treatment of phaseⅠexcision anastomosis in patients of left colon cancer complicated with acute obstruction.MethodsEighty patients of left colon cancer complicated with acute obstruction who were treated in Department of Gastrointestinal Surgery of Yue Bei People's Hospital from May 2013 to October 2015 were selected as research subjects.The patients were divided into the control group(n=40)and the observation group(n=40)according to the random number table.The two groups were both given stageⅠtumor resection of intestinal anastomosis combined with intraoperative total colonic lavage and postoperative anal catheter.The control group was given full colonic lavage combined with postoperative anal catheter,and the observation group was given intraoperative colonic lavage combined with the packages anastomotic stoma of Chuangbifu and postoperative anal catheter.Postoperative recovery and anastomotic leakage,anastomotic bleeding,abdominal infection,wound infection and other complications were compared between the two groups.ResultsThe incidence rate of postoperative complications of observation group was significantly lower than that of the control group[10.0%(4/40)vs 42.5%(17/40),P＜0.05],especially in anastomotic fistula and anastomotic bleeding.The average length of stay,the average anal exhaust time and the average feeding time in the observation group were significantly shorter than those in the control group[(16.02±0.28)d vs(22.24±0.62)d,(3.45±0.07)d vs(4.57±0.17)d,(3.11±0.35)d vs(3.88±0.17)d,P＜0.05].ConclusionChuangbifu combined with anal catheter is safe and effective in phaseⅠexcision anastomosis in patients of left colon cancer complicated with acute obstruction,which can effectively prevent anastomotic fistula and anastomotic bleeding.It is worthy of clinical application.

Left colon cancer;Acute intestinal obstruction;Chuangbifu;Anal catheter

R735.3+5

A

1003—6350（2016）11—1795—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.024

2016-01-23)

广东省科技计划项目(编号：A2014735)；广东省韶关市科技计划项目(编号：Y14051)

李治国。E-mail：46272962@qq.com