鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术21例临床分析

赵春晨，邵渊，段文彬，刘欢兴

(1.宝鸡市中医医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西 宝鸡 721001；2.西安交通大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科，陕西 西安 710061)

鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术21例临床分析

赵春晨1，邵渊2，段文彬1，刘欢兴1

(1.宝鸡市中医医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西 宝鸡 721001；2.西安交通大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科，陕西 西安 710061)

目的 探讨鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术的要点、定位诊断方法及手术方式。方法回顾性分析2006年1月至2012年1月我科诊治的21例脑脊液鼻漏患者，其中男性11例，女性10例，年龄15～66岁，中位年龄38.7岁，属于医源性脑脊液鼻漏5例，原发性9例，外伤性7例。所有患者术前均行实验室生化检查而确诊，并行鼻窦CT和MRI检查，其中4例患者漏口位于前筛额隐窝区域，10例位于后筛筛顶，3例位于嗅裂筛板区，4例位于蝶窦外侧隐窝区。均在全麻下经鼻内镜入路漏口修补术，采用捣碎颞肌+颞肌筋膜修补位于前筛直径＜2 mm的漏口，采用自体脂肪+捣碎颞肌修补位于嗅裂区筛板区域漏口，采用捣碎颞肌+鼻中隔筛骨垂直板+颞肌筋膜修补位于后筛区直径＞4 mm的漏口，采用鼻中隔软骨膜+钩突表面黏膜修补位于蝶窦外侧隐窝漏口。结果所有患者均一次治愈，出院后长期低盐饮食，定期随访，平均随访时间为15个月，鼻腔漏口区上皮化生长良好，无复发，无眶内、颅内及并发症发生。结论鼻内镜下行脑脊液鼻漏修补术是外科手术治疗脑脊液鼻漏的首选方式。术前脑脊液生化检查和鼻窦薄层CT和MRI是必备的术前检查，根据颅底缺损的位置、大小决定修复材料的使用是较为可行的方法，鼻内镜下手术操作具有创伤小、视野清楚、成功率高及并发症较少的优点。

脑脊液鼻漏；颞肌筋膜；筛顶；蝶窦外侧隐窝

脑脊液鼻漏是颅脑外伤中常见的并发症，少数为特发性。如果治疗不当可导致颅内感染、气脑等严重并发症甚至危及患者生命[1]。既往多采用颅内入路修补，此方式创伤较大，并发症较多，而经鼻内镜下行脑脊液鼻漏修补术是近年来开展的一种微创手术技术，已成为目前首选的治疗方法[2]。我科自2006年1月至2012年1月行经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术21例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月至2012年1月我科收治的21例行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术患者，其中男性11例，女性10例，年龄15～66岁，平均38.7岁，病程3周～2年。21例患者中属于医源性脑脊液鼻漏5例，原发性9例，外伤性7例。所有病例经4～8周保守治疗无效后给予经鼻内镜下漏口修补术。术前行详细的影像学检查确定漏口部位，如鼻窦CT冠状位、水平位，前颅底CT三维重建，纤维内镜下查找脑脊液来源。漏口定位：4例患者漏口位于前筛额隐窝区域，10例位于后筛筛顶，3例位于嗅裂筛板区，4例位于蝶窦外侧隐窝区。临床表现：所有病例均有单侧鼻腔间断性清水样物流出，采用头低位及压迫双侧颈内静脉时清水样物增多。脑脊液常规检测及生化检测证实为脑脊液。

1.2 手术方法 采用全身麻醉方式，术前2 d应用易透过血-脑屏障的抗生素，术中用黏膜型安尔碘消毒鼻腔并用肾上腺素棉片充分收缩鼻腔黏膜。根据术前定位决定手术开放范围。术前瘘口定位于筛顶的患者，采用经中鼻道入路，开放前后组筛窦行前颅底“轮廓化”后定位瘘口。对于定位于筛板的患者，采用中鼻甲切除后嗅裂入路进行。对于定位于鞍底的病例，采用中鼻甲尾端切除术后蝶筛隐窝入路进行。对于定位于蝶窦外侧隐窝的患者，在开放并扩大上颌窦窦口后经蝶骨翼突根部入路进行。术中采用升高CO2分压的方法增加颅内压，根据脑脊液来源方向定位漏口，用安尔碘棉片消毒其周围后采用25%的甘露醇快速静脉滴注的方法降低颅内压并减少局部脑脊液的流出量。用刮匙清除定位漏口周围3 mm范围的黏膜及肉芽组织，显露漏口周围骨壁，形成新鲜的创面，对合并脑组织膨出的患者，采用双极电凝切除膨出脑组织后进行修补。对于位于嗅裂区的3例直径＜2 mm的漏口，采用自体脂肪和颞肌肌浆逐层修补。对于位于前筛额隐窝区及后筛筛顶区8例直径＜2 mm的漏口，此案用捣碎颞肌肌浆封堵，外层贴附颞肌筋膜进行，直径6例＞4 mm的漏口，采用捣碎颞肌肌浆、合适大小筛骨垂直板和颞肌筋膜逐层贴覆进行。对于4例漏口位于蝶窦外侧隐窝的病变，采用鼻中隔软骨膜及钩突表面黏膜逐层修补。21例术区外层注入一层生物胶，用浸有抗生素的明胶海绵紧贴于移植物表面，再用碘仿纱条填塞。

1.3 术后处理 按照全身麻醉后术后处理，取半卧位，低盐饮食，卧床休息至少1周。避免擤鼻涕、用力咳嗽、打喷嚏等使颅内压升高的动作，保持大便通畅。常规应用易透过血-脑屏障的抗生素。20%甘露醇100 mL，3次/d，静脉滴注控制颅内压。术后2周逐渐抽取碘仿纱条，每月在鼻内镜下随访一次直至半年，后每3个月随访一次。

2 结 果

所有患者均一次治愈，术后无颅内感染、脑疝、颅内积气等并发症。随访4～36个月，术区上皮化良好，无复发病例。

3 讨论

脑脊液鼻漏是颅内蛛网膜下腔与鼻腔鼻窦的异常交通，根据病因可分为外伤性、医源性、和自发性三类[3]。明确诊断后，其治疗方案可分为保守治疗及手术修补治疗，其潜在危险见于上呼吸道感染后可继发严重的颅内感染。Daudia等[4]随访111例脑脊液鼻漏患者调查显示，患脑膜炎的风险为19%。

脑脊液鼻漏的诊断一般不难，结合既往手术或外伤史，单侧鼻腔间断或持续性流清亮液体，低头、用力或压迫颈静脉后加重，漏液糖定量实验结果＞1.7 mmol/L，诊断即可成立[5]。术前确认漏口位置的方法包括鼻纤维内镜检查、鼻窦CT、鼻窦MRI、核素脑池造影、脑池造影冠状位CT等检查。

经鼻入路鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术与颅外入路传统方式相比具有明显的优势并得到广泛的认可，其手术方式可在直视下准确定位并进行操作，损伤小、不损伤脑组织并避开了开颅手术可致的严重颅内并发症的风险。自Wigand[6]1981年首次报道经鼻内镜下修补成功的脑脊液鼻漏修补的病例，国内外众多学者相继开展此种术式，经过30多年的发展，目前技术已相当成熟并成为脑脊液鼻漏修补的常规术式。

鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术可避免开颅带来的失嗅及颅内感染的并发症，头面部不遗留切口瘢痕，发现漏口准确、对鼻功能影响小且术后并发症少等优点。手术的关键是寻找漏口，还与修补材料、修补方法相关，目前绝大多数漏口可经鼻内镜得到可靠的修补[7-8]。鼻内镜下清晰的手术视野可显示筛板、筛顶、额隐窝、蝶窦腔内结构，对于颅底缺损位于筛顶和蝶窦区的患者尤其适合，术中用浸有5%荧光素钠的棉片放置在中鼻道、筛顶、蝶筛隐窝等可疑处，若棉片由黄褐色变为绿色或棉片周围有绿色液体流出即提示脑脊液鼻漏[9]。本组21例患者中分别位于筛顶、嗅裂区、蝶窦外侧隐窝区，手术中均在清晰的视野下成功修补。对于筛板区域颅底缺损手术视野轻度受限，必要时需行中鼻甲切除术以便能清晰显示嗅裂区域。对于额窦区域手术中显露困难，对于鼻内镜应用的技术要求较高，但对于额窦口附近的漏口修补仍具有优势。在修补材料的选择上，本组21例患者选取的修补材料包括颞肌肌浆、颞肌筋膜、自体脂肪、鼻中隔黏软骨膜和钩突表面黏膜。对于漏口颅底缺损处位于前筛顶额隐窝区及后筛筛顶区漏口面积较小的患者，定位漏口区并刮除周围5 mm区域黏膜以制造移植床，将捣碎颞肌肌浆填入漏口区并外置颞肌筋膜，取得了很好的疗效。对于此区域漏口面积较大的患者，在颞肌肌浆与颞肌筋膜之间加用合适大小的筛骨垂直板骨质，取得了较好的支撑效果。对于嗅裂筛板区域的缺损，在中鼻甲残端与鼻中隔之间的嗅裂区采用自体脂肪和颞肌肌浆填塞，因为脂肪具有油性，遇到液体时可形成很强的表面张力阻止液体渗出[10]。对于蝶窦外侧隐窝的漏口，采用经翼突根部入路暴露术区，刮除漏口周缘黏膜后用鼻中隔软骨膜和钩突表面黏膜贴覆，均取得良好效果。

在手术的技巧上笔者有一定的体会：①漏口周围的处理至关重要，应将漏口周围修补区域黏膜完全去除并稍加搔刮骨质，可使漏口周围形成新鲜移植床，利于漏口愈合并防止日后形成黏膜下囊肿；②制造移植床是为了尽可能去除残余筛房骨壁及前颅底的骨性突起，使移植床平整易于修补；③修补材料与漏口紧密贴覆，材料中勿存留血液；④对于蝶窦外侧隐窝的病变，术中应清晰显示视神经管、视神经隐窝，避免术中误伤视神经管及颈内动脉而造成严重的并发症。

术后的护理应密切观察生命体征，卧床休息至少一周。给予抗感染、降颅压等治疗措施，头高位措施，绝对卧床、禁止用力、避免咳嗽等动作，低盐饮食、保持大便通畅等方法，对于防止脑脊液鼻漏的复发具有重要的意义[11]。术后需定期在内镜下复查以观察疗效。

总之，鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术在我国经过长期的实践，取得了良好的效果。术前完善的影像学检查、术中熟练的鼻内镜操作技术及相关解剖学知识、围手术期的处理是手术成功的重要保证。鼻内镜下修补脑脊液鼻漏成功率高、损伤很小，患者恢复很快且并发症较少，是保守治疗无效的脑脊液鼻漏患者的首选治疗措施。

[1]廖辉,孔勇刚,黄小林,等.脑脊液鼻漏24例临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(2):71-73.

[2]古庆家,何刚,陈晓丹,等.经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术及相关因素探讨[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2011,17(1):51-53.

[3]Liu P,Wu S,Li Z,et al.Surgical strategy for cerebrospinal fluid rhinorrhea repair[J].Neurosurgery,2010,66(6):281-285.

[4]Daudia A,Biswas D,Jones NS.Risk of meningitis with cerebrospinal fluid rhinorrhea[J].An Otologyrhinol Laryngol,2007,116(12): 902-905.

[5]孔勇刚,陈始明,许昱,等.经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术23例临床分析[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2010,26(6):51-57.

[6] Wigand ME.Transnasal ethmoidectomy under endoscopic control [J].Rhinology,1981,19(1):7-15.

[7]Germani RM,Vivero R,Herzallah IR,et al.Endoscopic reconstruction of large anterior skull base defects using acellurlar dermal allogragt[J].Am J Rhinol,2007,21(5):615-618.

[8]Martin TJ,Loehrl TA.Endoscopic CSF leak repair[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2007,15(1):35-39.

[9]Tabace A,Placant onakis DG,Schwartz TH,et al.Intrathecal fluorescein in endoscopic skull base surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2007,137(2):316-320.

[10]周立辉,葛前进.鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术26例临床分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2012,18(2):150-152.

[11]刘刚,邓宇元,李梅芳,等.鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术39例分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2011,17(4):282-285.

Clinical analysis of 21 cases with endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea.

ZHAO Chun-chen1,SHAO Yuan2,DUAN Wen-bin1,LIU Huan-xing1.1.Department of Otolaryngology-head,Baoji Municipal Chinese Traditional Medicine Hospital,Baoji 721001,Shaanxi,CHINA;2.Department of Otolaryngology-head,the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710061,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo discuss the repair of the cerebrospinal fluid rhinorrhea under nasal endoscope and to summarize the key points,ways of operation and methods of localization diagnosisMethodsTwenty-one cerebrospinal rhinorrhea patients in our hospital from January 2006 to January 2012 were retrospectively analyzed,including 11 males and 10 females,in age ranged from 15～66,with the median age of 38.7.Among the 21 patients,5 were iatrogenic cerebrospinal fluid rhinorrhea,9 were spontaneous,7 were traumatic.All the patient were confirmed through the biochemical examination and nasal sinus CT,and MRI.Four patients'leak orifice located at anterior ethmoid sinus recess area,10 at posterior ethmoid roof,3 at olfactory cleft plate area and 4 at sphenoid sinus lateral recess area.All the repair operations were carried out through the nasal endoscopy with general anesthesia.For the leak orifices that located at the anterior ethmoid sinus with diameter less than 2 mm,the mashed temporalis muscle and temporalis muscle fascia were applied for the repair.The body fat and mashed temporalis muscle were adopted to repair the leak orifice which located at the olfactory cleft plate.The mashed temporalis muscle,nasal septum vertical plate and temporalis muscle fasciawere used simultaneously for the leak orifices at the posterior ethmoidal roof with diameter more than 4 mm,and nasal septum cartilage membranes added with temporalis muscle fascia were used for the leak orifice which located at sphenoid sinus lateral recess.ResultsAll the patients were cured for single treatment,followed-up periodically at average time of 15 months.The leak orifice area in nasal cavity were all epithelization without recurrence and no intraorbital,or intracranial complications.ConclusionEndoscopic repair was the first choice of surgical treatment for the cerebrospinal fluid rhinorrhea,and its prerequisite were the biochemical examinations of cerebrospinal fluid and the CT and MRI of nasal sinus thin layer.Repair materials were chosen based on the position and size of the leak orifice.The repair operation under the nasal endoscopy equip had the advantages of little trauma,clear visual field,high rate of success and fewer complications.

Cerebrospinal rhinorrhea;Temporalis;Ethmoid top;Sphenoid sinus lateral recess

R651.1+5

A

1003—6350（2016）11—1872—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.051

2015-12-10)

邵渊。E-mail：shaxiaoying1976@163.com