非体外循环下冠状动脉搭桥术治疗多支血管病变的临床经验

邱风，杨谦，孙勇，尤颢，林智，郝晓斌，朱鹏

（厦门市心血管病医院心血管外科，福建 厦门 361004）

·临床经验·

非体外循环下冠状动脉搭桥术治疗多支血管病变的临床经验

邱风，杨谦，孙勇，尤颢，林智，郝晓斌，朱鹏

（厦门市心血管病医院心血管外科，福建 厦门 361004）

目的 总结非体外循环冠状动脉搭桥术治疗多支冠状动脉血管病变的临床经验，探讨其对多支冠状动脉血管病变的临床应用价值。方法回顾性分析2012年1月至2015年1月254例在我科行非体外循环下冠状动脉搭桥术的多支血管病变冠状动脉粥样硬化心脏病患者的临床资料，其中三支血管病变115例，三支血管病变+左主干病变139例。结果入组患者均接受非体外循环下冠状动脉搭桥术，平均术中搭桥2.94根，术中转为体外循环辅助支持4例，围手术期需IABP辅助20例，术中无死亡病例，患者在围手术期出现并发症32例，死亡6例。全组患者均接受随访，随访时间6～30个月，平均14.76个月。随访期间未出现心绞痛症状。结论非体外循环下冠状动脉搭桥术是多支血管病变患者的一种有效治疗方式，有利于患者的早期恢复。

冠心病；外科手术；非体外循环；疗效

对于多支血管病变的冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者，尤其是合并左主干病变的糖尿病患者，冠状动脉搭桥术是其首选的治疗方式[1-4]。非体外循环下冠状动脉搭桥术(Off-pump CABG)具有避免体外循环相关并发症、减少患者创伤、缩短住院时间等特点[5-7]。2012年1月至2015年1月，254例多支血管病变冠心病患者在我科接受非体外循环冠状动脉搭桥术，现回顾性分析其临床相关资料，总结该种手术方式治疗多支血管病变冠心病患者的临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共254例，男性213例，女性41例，年龄36～84岁，平均(63.63±8.51)岁，其中陈旧性心肌梗塞18例，稳定型心绞痛66例，不稳定型心绞痛188例；三支血管病变115例，合并左主干病变139例；合并轻度二尖瓣关闭不全142例，合并中度二尖瓣关闭不全11例。既往吸烟史145例，术前合并高血压167例，糖尿病79例，高脂血症227例，慢性肾功能不全12例，既往脑血管病变史16例。术前心功能Ⅰ级1例，Ⅱ级145例，Ⅲ级100例，Ⅳ级8例。术前左心室收缩指数(EF)为20%～86%，平均(56.59±12.01)%，左心室舒张末径42～79 mm，平均(51.91±12.32)mm；术前存在心房纤颤20例。择期手术241例，急诊手术13例。

1.2 手术方法 全身麻醉气管插管后，所有患者均采用胸骨正中切口。常规取乳内动脉、大隐静脉或胃网膜右动脉作为血管桥。以肝素200 U/kg控制全血激活凝固时间(ACT)250～400 s。通常采用先吻合左前降支、对角支、钝缘支、左室后支、后降支的顺序，升主动脉钙化严重的患者通常采用易扣(Enclose)以减少部分钳夹升主动脉所引起的并发症。前降支吻合采用8-0prolene缝线，其余吻合口尽量采用8-0prolene缝线吻合以减少吻合口阻力。靶血管暴露多采用深部缝线牵引及麻醉医生调整体位方式。为了保持术中无血术野，常规使用血管内分流栓、橡胶钝头针结合间断温盐水冲洗的方法，均达到较为理想的效果。全部目标血管吻合结束后，冠状动脉血流量检测桥血管血流情况，如血流阻力过大或流量过小，及时拆除远端吻合口并再次吻合以保证优良通畅性。手术过程中与麻醉师紧密配合，通过不断调整患者体位、补充血容量、调整血管活性药物方法，保持血流动力学稳定，尽量将心率保持在80～90次/min，收缩压在90～110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，循环稳定的情况下减少心肌氧耗。手术结束后给予鱼精蛋白中和肝素，常规关胸止血。

2 结果

2.1 术后早期结果 全组患者术中搭桥2～5根，平均(2.94±0.5)根。所有患者均行前降支搭桥，钝缘支171根，后降支150根，对角支105根，左室后支38根，右冠主干17根，前降支跳桥9根，锐缘支5根，前降支跳桥9根。乳内动脉桥156例，挠动脉桥7例，胃网膜右动脉桥2例，余桥血管均采用大隐静脉。4例患者在术中操作过程中因血压下降无法维持，紧急建立体外循环，在体外循环辅助下继续完成余下靶血管的吻合。全组患者术后发生围手术期并发症32例(12.6%)，包括9例患者再次手术，4例再次开胸止血及胸骨哆开5例再次行胸骨固定术，脑卒中4例，肾功能衰竭14例，需行透析治疗7例，低心排综合征4例。本组无术中死亡患者，围手术期死亡6例，1例患者出院前突然出现消化道大出血继发多脏器功能不全，其余患者因心功能不全继而出现多脏器功能衰竭而死亡。术后呼吸机辅助时间(19.6±31.4)h，ICU停留时间(包括二次转入ICU停留时间)(43.1±45.9)h。术后住院时间(12.6±6.3)d。患者围手术期内均无明显心绞痛再次发作。

2.2 随访结果 所有患者出院时均给予拜阿司匹林联合氯吡格雷、阿托伐他汀及单硝酸异山梨醇酯，其中氯吡格雷至少口服1年，拜阿司匹林、阿托伐他汀终生服用，围手术期积极控制血糖及平稳控制血压。随访6～30个月，平均14.76个月，随访期间患者均无明显心绞痛发作。

3 讨论

冠状动脉搭桥术是多支血管病变的冠心病患者最佳的选择，近期及远期效果明显优于单纯药物保守治疗或PTCA，尤其是合并有糖尿病和或左主干病变的患者[1-4]。非体外循环冠状动脉搭桥术可适用于绝大多数冠心病患者，尤其适合于无法耐受体外循环的高危患者，包括术前肝肾功能不全、脑梗塞病史、高龄等，避免体外循环所引起的全身炎症综合征导致的多器官功能损害，避免了由于体外循环对器官的缺血再灌注损伤而出现的各种心律失常、呼吸和神经系统等并发症，使高危患者平稳度过围手术期，缩短监护室停留时间[2-5]。Reuthebuch等[8]的研究结果表明，非体外循环冠状动脉搭桥术患者监护室停留时间缩短、术中输血情况减少，与体外循环下冠状动脉搭桥术相比，两者在围手术期并发症发生率及死亡率之间的差异不明显。Angeline等[9]通过对比体外循环与非体外循环冠状动脉搭桥术患者的临床资料发现，两组患者在桥血管远期通畅率、远期死亡率、需再次干预情况及不良事件发生率之间无明显差异。但对于手术同期需行室壁瘤切除、二尖瓣成型或瓣膜置换、搬动血压时出现无法维持血流动力学的患者，则需要在体外循环下行冠脉搭桥术[10]。

影响非体外循环冠状动脉旁路移植术疗效的关键包括尽量血管化堵塞血管及保持桥血管通畅[10-11]。目前采用冠状动脉血流仪测量血流情况，远端阻力PI＞5表明吻合口狭窄，需拆除吻合缝线再次吻合。术中需麻醉医生配合显露目标血管，尤其是在吻合钝源支时候，尽量采用头低脚高、侧摇手术床，血压一过性下降尽量避免使用大量血管活性药物，通过补充血容量的方式如血压未能恢复，则需进一步评估手术方式。为了减少吻合口阻力，本组患者前降支吻合口均采用8-0 prolene线缝合，其他目标血管暴露满意情况下也尽量采用8-0 prolene线缝合吻合口，效果显著。术中常规采用血管分流栓的方式，吻合过程中保持远端心肌血液灌注，从而使吻合更加从容。为了达到无血术野，通常采用间断温盐水冲洗方式，即可达到满意效果，如术野出血仍然较多，可在近端缝橡胶钝头缝线并保持张力或用哈巴狗钳夹靶血管近端，取得良好效果。术前清晨继续服用β受体阻滞剂等降压药物，术中给予静脉用β受体阻滞剂，控制心率在80～90次/min，有利于术中平稳控制血压和心率、减少心肌氧耗和便于外科手术操作[7，9]。对于桥血管吻合顺利，为了减少可能存在的风险，通常采用先完成左乳内动脉至前降支的吻合，或升主动脉至前降支血管桥，恢复前降支的血供，然后进行其他靶血管的远端吻合，使缺血的心脏能够耐受非体外循环冠脉搭桥术中对其的搬动和牵引，维持患者血流动力学的平稳[13-14]。

非体外循环冠状动脉搭桥术与体外循环下冠状动脉搭桥术相比，对外科医生技术要求更高。外科医生需先进行体外循环下冠脉搭桥手术一百例以上，再接受专门非体外循环下冠状动脉搭桥术的培训，方可进行此种术式，而且非体外循环冠状动脉搭桥术需要麻醉医生紧密配合，常规备体外循环系统及灌注师，谨防术中血流动力学紊乱后需紧急转为体外循环支持下手术，本组有4例患者术中出现无法纠正血流动力学不稳定的情况，立即转为体外循环下继续完成手术，降低手术风险，取得较好治疗效果。同时，非体外循环冠状动脉搭桥术并未降低吻合口质量，本组患者常规在桥血管吻合后进行血流量检测，根据实时桥血管血流量及前向阻力评估治疗效果，非体外循环下冠状动脉搭桥术血流量并未受到较大影响，术中发现桥血管前向阻力过大，一般PI＞5则表明前向阻力过大，可能存在吻合口狭窄，需拆除缝线再次吻合。

经过对本组患者临床资料总结，我们认为非体外循环冠状动脉搭桥术适用于多支血管病变患者，具有良好的手术效果，是一种相对安全、对患者创伤小的手术方式，在已经开展体外循环冠脉搭桥术的单位值得推广应用。

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2015-12-17)

邱风。E-mail：xmcardiovascular@aliyun.com