神经外科危重症并发严重肺部感染患者的治疗策略

陈鸿尤，曹作为，赵家慧

(1.海南省三亚市人民医院神经外科，海南 三亚 572000；2.河北大学医学院2014级临床三班，河北 保定071000)



神经外科危重症并发严重肺部感染患者的治疗策略

陈鸿尤1，曹作为1，赵家慧2

(1.海南省三亚市人民医院神经外科，海南 三亚 572000；2.河北大学医学院2014级临床三班，河北 保定071000)

[摘要]目的探讨神经外科危重症患者严重肺部感染的特征及治疗策略。 方法选取神经外科危重症并发严重肺部感染患者82例，应用镇静和肌肉松弛剂配合机械通气控制呼吸，经验性抗生素治疗与病原菌目标治疗相结合，并采取积极的支持疗法。结果82例神经外科危重症并发严重肺部感染患者，经治疗后病死率为14.6%(12/82)。结论神经外科危重症患者并发的严重肺部感染，经积极的综合治疗能得到有效控制。

[关键词]危重病；神经症外科；感染；治疗结果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.010

神经外科大部分危重患者在发病和治疗过程中可能会受到多种因素的影响, 尤其容易诱发院内感染,以肺部感染最为常见, 感染较轻者将会影响治疗时间和治疗效果, 而感染严重者则有可能直接造成死亡。其中大部分患者进入神经外科重症监护病房(neurosurgery intensive care unit，NICU), 进行生命体征监测并进行深度治疗[1]。本研究回顾性分析82例神经外科危重症并发严重肺部感染患者的临床资料，旨在探讨相关的治疗经验。

1　资料与方法

1.1一般资料2010—2014年海南省三亚市人民医院收治神经外科危重症并发严重肺部感染患者82例。入选标准：患有严重颅脑创伤或脑出血，伴有发热、痰多等症状，胸部CT检查、血液检验和痰细菌学检验支持肺部感染，并且出现严重呼吸困难，血气分析氧分压低于80 mmHg。男性51例，女性31例；年龄16～75岁，中位年龄51岁；颅脑创伤并发严重肺部感染35例，自发性脑出血并发严重肺部感染47 例；急性呼吸衰竭26例，急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)56例。

1.2感染病原细菌学肺炎克雷伯杆菌14例，铜绿假单胞菌11例，鲍曼不动杆菌12例，肠杆菌科8例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)5例，多重耐药菌(multiple resistant bacteria，MDR)23例，泛耐药菌9例。

1.3治疗①选择敏感抗生素：先经验性用药(选择广谱的且耐药率低的碳青霉烯素类抗生素如亚胺培南等)，再根据药敏结果，降阶梯选择窄谱的敏感抗生素。②气管切开术或气管插管术：保持呼吸道通畅，便于排痰、接呼吸机治疗。③祛痰、解痉、减少全身炎症反应：氨嗅索(沐舒坦)祛痰、布地奈德及沙丁胺醇解除气管痉挛、乌司他丁减少全身炎症反应，遏制多器官功能恶化；普通吸痰方法难以清除痰液的应用纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗术。④呼吸机辅助治疗：SIMV模式或辅助/控制通气(A/C)。⑤使用镇静剂和(或)肌肉松弛药：选择咪达唑仑(4 mg/h)或丙泊酚持续镇静，呼吸窘迫、四肢肌张力增高、躁动不安明显者予以加用维库溴铵(万可松2～4 mg/h)阻断呼吸，机械通气控制二氧化碳分压在35 mmHg左右。⑥整肠生及双岐杆菌保护肠道黏膜和免疫增强剂：静脉人血丙种球蛋白。⑦严格控制血糖：静脉泵胰岛素治疗维持血糖在5～8.3 mmol/L，强化胰岛素治疗。⑧营养支持治疗：早期肠内营养、肠外深静脉营养主要给予“卡文”(脂肪乳、氨基酸、葡萄糖合剂)。⑨加强NICU的规范化管理。

1.4疗效评价治疗效果分为治愈、缓解和死亡。肺部感染控制，顺利脱掉呼吸机并最终顺利拔除气管插管者为治愈；肺部感染控制，无发热，顺利脱掉呼吸机，但需长期留置气管插管者为缓解；最终由呼吸衰竭导致死亡者为死亡。

2　结　　果

经过综合治疗后，82例患者中治愈42 例，缓解28例，死亡12 例，病死率为14.6%。在治疗期间，并发大量胸腔积液者10例,均行胸腔积液穿刺置管引流术，其中治愈6例，缓解2例，死亡2例；并发多器官功能衰竭(concurrent multiple organ failure，MODS)者5例，均经积极控制原发感染并营养支持治疗，其中治愈1例，缓解1例，死亡3例；并发弥散性血管内凝血者 4例，均经输注血小板、新鲜冰冻血浆和肝素治疗等，其中治愈1例，死亡3例。

3　讨　　论

神经外科的危重患者一般都在NICU治疗，患者往往出现意识障碍，不能主动排痰，如果患者高龄、机体抵抗力低或有糖尿病等原因，再加上NICU的通风、消毒等保护隔离措施可能不到位，院内感染率更高，最高可达37.3%，主要以下呼吸道感染为主，其次是颅内感染[2-4]。杨帅枝[5]曾分析重度颅脑损伤合并严重肺部感染者的高危相关因素，主要包括年龄、合并基础疾病、格拉斯哥评分、呕吐误吸史、脑脊液漏病史、侵入性操作史、药物使用。颅脑危重患者已失去中枢神经功能的调节，内分泌调节发生紊乱，免疫功能明显减退等，甚至合并有休克及其他器官的损伤，造成救治难度大、救治时间长，这也增加了院内感染的因素。

严重肺部感染所致急性呼吸衰竭或ARDS，是一种常见危急重症。多发生在严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，是因为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损而引起的弥漫性肺间质及肺泡水肿，主要特征为进行性低氧血症和呼吸窘迫的临床综合征。X线片检查可呈现斑片状阴影；其病理生理特征主要为肺容积减少、肺顺应性降低和严重的通气/血流比例失调。神经外科重症患者重度肺部感染极易诱发ARDS，救治困难，病死率较高。

据统计，神经外科重症肺部感染病死率高达70%以上[6]。为了降低危重颅脑患者并发严重肺部感染的病死率，提高患者抢救的成功率，本研究将危重颅脑患者并发严重肺部感染的病死率降至14.6%，主要治疗措施如下。

3.1气管切开术或气管插管术气管切开或气管插管术对危重的、需呼吸机依赖的患者，能提供长期的气道通路，保持呼吸道通畅。优点：提高患者的舒适性，更有效地气道吸痰，降低气道的抵抗，保证足够的供氧，可以经鼻胃管进食等[7]。

3.2祛痰、解痉、减少全身炎症反应氨溴索(沐舒坦)祛痰、布地奈德及沙丁胺醇解除气管痉挛、乌司他丁减少全身炎症反应，遏制多器官功能恶化；对于肺部感染严重、呼吸道分泌物经普通吸痰方法难以清除的，选择应用纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗。具体方法是以纤维支气管镜潜入至肺段或亚段支气管的水平，再反复以无菌生理盐水灌洗，并可将氨溴索直接局部给药。陈国坚等[8]认为，应用纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗治疗严重肺部感染患者较传统治疗方法的临床效果更好，纤维支气管镜肺灌洗术可以快速清除呼吸道分泌物，改善通气功能同时又能降低气道阻力，解除支气管平滑肌痉挛。

3.3呼吸机的使用对严重肺部感染所致急性呼吸衰竭或ARDS，实施肺保护性机械通气策略。常常出现人-机不协调，需给予持续深度镇静及肌肉松弛剂的应用阻断呼吸，合理应用呼气未正压通气(positive end expiratory pressure,PEEP)模式(3～4 cmH2O)，有效控制呼吸，防止肺泡塌陷。通过血气分析，调整呼吸机参数，改善人-机不协调。

3.4选择敏感抗生素治疗神经外科院内获得性肺炎常见病原菌以革兰阴性菌为主，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌及肠杆菌科属等；而革兰阳性菌则以MRSA为主，且往往是混合感染及MDR或泛耐药菌感染[9]。神经外科的抗菌治疗：所有患者均应在抗菌药物治疗前采集下呼吸道分泌物送病原学检查，并且治疗过程中需反复多次进行痰培养及药敏试验。

3.4.1经验性治疗根据患者病情迅速恶化情况，必须考虑具有MDR病原菌感染的危险因素，要接受联合、全覆盖治疗，以保证有效控制感染，避免病情进展。临床上常选择耐药率极低的碳青霉烯素类抗生素。

3.4.2广谱碳青霉烯素类抗生素加用一种抗假单胞菌氨基糖苷类(阿米卡星、依替米星或妥布霉素)[10]；如怀疑MRSA可加用利奈唑胺或万古霉素、替考拉宁[11]；如怀疑嗜肺军团菌，联合方案中应该包括新大环内酯类如阿奇霉素。

3.4.3病原菌目标治疗若经验性治疗反应良好，或对初始抗菌药物敏感，培养结果没有发现MDR病原菌，治疗7～8 d后则应采用降阶梯治疗，即改为针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗。若初始治疗无反应，且痰培养发现MDR或泛耐药菌，则应及时调整抗感染治疗药物。MDR病原菌的药物选择：①铜绿假单胞菌建议应联合治疗方案，推荐使用具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟[12]、头孢他啶)、抗假单胞菌的碳青霉烯类联合抗假单胞菌活性的氨基糖苷类(阿米卡星、依替米星或妥布霉素)；②选择不动杆菌耐药率较低的药物，如含舒巴坦的抗菌药物(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、碳青霉烯类，如果前面2种均耐药，必须选择替加环素；③选择产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌：碳青霉烯类和酶抑制剂复合剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)；④MRSA感染应选用利奈唑胺或万古霉素、替考拉宁。泛耐药菌的药物选择:替加环素。以上用药必须遵循药效学及药代学的原则[13]。

3.5防止肠道菌群失调人体的肠道内正常寄生着大量的微生物，据统计约有800多种，包括细菌、真菌及病毒等，在肠道内为维持机体的正常能量代谢、食物的吸收和代谢、肠道微环境修复、免疫机制调控等功能，发挥着重要作用。神经外科颅脑危重患者合并肺部感染后，由于大量应用抗生素，增加了肠道菌群失调的可能性。因为抗生素在有效杀灭敏感致病菌的同时也消灭了部分正常肠道常驻菌，且机体潜在的耐药性将会使得病原菌迅速繁殖，从而引起肠道菌群失调。患者一旦出现肠道菌群失调，极易诱发产生严重腹泻，将会对患者预后造成严重的不良影响。因此，为预防患者出现肠道菌群失调，应在治疗中积极补充肠道益生菌，给予整肠生及双岐杆菌，保护肠道黏膜，同时尽量缩短抗生素的疗程。

3.6免疫增强剂重症肺炎的诱发因素包括T 细胞、B 细胞等参与的异常免疫反应，以及细胞因子和各种炎性介质介导的以小血管为主的全身炎症反应。研究发现丙种球蛋白静脉滴注对重症肺炎的治疗有一定帮助[14]。

3.7血糖的有效控制研究发现强化胰岛素治疗明显降低外科危重症患者脓毒血症、多器官功能障碍等并发症的发生，同时明显缩短抗生素及呼吸机的使用时间，明显降低患者病死率[15]。

3.8营养支持疗法通过优化肠内营养管理措施(如空肠营养、促进胃肠动力药等)以保证足够的热量和优质的蛋白。早期肠内营养能明显降低病死率和感染率，减少住院费用。只有肠内营养不可能实施时才考虑肠外深静脉营养。

3.9NICU的规范化管理医院是各种病原微生物较为集中的场所,许多与患者直接或间接接触的医疗设施和医疗器械由于受到消毒条件的限制,很容易被病原微生物污染。漂浮在空间中的细菌可通过气溶胶或空气微粒的形式被患者吸入后随气流沉降于下呼吸道的深部,引起肺部感染。因此，保持病房内清洁、通风,减少探视人数, 加强NICU的规范化管理有利减少外源性感染，降低肺部感染的患病率。具体管理措施包括：①合理规划设计，保证空气对流、通风透气及合适的温度；②有效的全覆盖的消毒及隔离[16]；③训练有素的专科医护队伍；④控制患者家属探视人数与次数。

总之，神经外科危重症患者并发严重肺部感染，致急性呼吸衰竭，病死率较高。我们的治疗经验是：①正确使用呼吸机，维持呼吸功能稳定，保证正常的脑供氧；②有效的抗生素治疗；③积极的支持疗法；④加强NICU消毒隔离等管理。这些措施是取得抢救成功的关键。

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(本文编辑：刘斯静)

[收稿日期]2016-01-05；[修回日期]2016-01-24

[作者简介]陈鸿尤(1971-)，男，海南三亚人，海南省三亚市人民医院副主任医师，医学学士，从事神经外科疾病诊治研究。

[中图分类号]R651

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)05-0537-04

The treatment strategies on ctitical neurosurgical patients complacatied with severe lung infection

CHEN Hong-you1， CAO Zuo-wei1， ZHAO Jia-hui2

(1.Department of Neurosurgery, Sanya People′s Hospital of Hannan Province, Sanya 572000, China;2.Clinical Class 3, Grade 2014, the Medical School of Hebei University, Baoding, 071000, China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the features and treatment strategies of ctitical neurosurgical patients that got severe pulmonary infection. MethodsA total of 82 cases of neurosurgical patients complicated with severe pulmonary infection patients treated in our department from 2010-2014 were selected. Sedation and muscle relaxation agents to cooperate with mechanical ventilation to control breathing, combined empirical antibiotic therapy and pathogenic bacteria target therapy, and active support therapy were used. ResultsThe mortality rate of 82 cases of critical neurosurgical patients with severe pulmonary infection was 14.6%(12/82) after treatment. ConclusionCritical neurosurgical patients with severe pulmonary infection could get effective control with active and effective comprehensive treatment.

[Key words]critical illness; neurosurgery; infection; treatment outcome