胆囊后三角入路在腹腔镜胆囊切除术中的应用

王付龙，侯爱军，刘岩青，肖志刚

(1.中国人民解放军第285医院普外科，河北 邯郸 056001；2.河北省邯郸市中心医院心内科，河北 邯郸 056002)



胆囊后三角入路在腹腔镜胆囊切除术中的应用

王付龙1，侯爱军2，刘岩青1，肖志刚1

(1.中国人民解放军第285医院普外科，河北 邯郸 056001；2.河北省邯郸市中心医院心内科，河北 邯郸 056002)

[摘要]目的探讨胆囊后三角入路在腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)中的应用。方法回顾性分析152例经胆囊后三角入路解剖胆囊管实施LC患者的临床资料。结果152例中顺利完成LC 138例，中转开腹手术14例，术后出现并发症4例，无胆管损伤。结论应用胆囊后三角入路有助于术中解剖和辨别肝外胆管的结构和变异，能有效预防胆管损伤及减少出血，是一种较安全、易掌握的LC方法。

[关键词]胆囊后三角；Calot三角；腹腔镜胆囊切除术

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.026

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，目前已成为治疗胆囊良性疾病的最佳选择术式。但LC胆管损伤的发生率仍高于开腹胆囊切除术，达0.2%～0.6%[1]。研究表明，经胆囊后三角入路解剖胆囊管，可有效避免胆管损伤[2]。本研究应用胆囊后三角入路完成LC 138例，无1例胆道损伤，疗效满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2011—2014年中国人民解放军第285医院收治的经彩色多普勒超声、CT或磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)明确诊断拟行LC的患者152例，男性68例，女性84例，年龄16～74岁，平均(52.6±4.8)岁。其中慢性胆囊炎伴胆囊结石78例，急性胆囊炎伴胆囊结石53例，坏疽性胆囊炎11例，胆囊息肉样病变10例。有胆绞痛病史101例，合并急性胰腺炎9例，萎缩性胆囊炎6例，合并十二指肠乳头结石嵌顿4例。既往有上腹部手术史8例，有下腹部手术史21例。152例中合并高血压病62例，糖尿病31例，冠心病27例，急诊LC手术54例。排除标准：白细胞计数>15.0×109/L；B超显示胆囊壁厚>6 mm；无囊腔、瓷化胆囊；CT提示肝内外胆管扩张>12 mm，肝内外胆管结石。全组病理均为胆囊良性病变。

1.2手术方法所有患者术前不留置胃管、尿管，实施气管插管全身麻醉，取头高足低左倾30 °，脐孔上缘或下缘切口10 mm作为Trocar第1孔，直接穿刺或开放法建立CO2气腹，压力12～14 mmHg。常规应用3孔或4孔法置入操作器械，先大视野探查整个腹腔，后探查胆囊局部粘连水肿情况，辨认肝十二指肠韧带走向、第一肝门位置、Rouviere沟平面、胆总管窗，估计手术难易度。确认胆囊壶腹部并将其向左上方牵拉翻转，暴露胆囊后三角区，从胆囊底体交界部的后缘向胆囊壶腹部及胆囊管方向，直至胆总管上段约0.5 cm，应用电凝钩切开浆膜，钝性解剖胆囊后三角内疏松组织，显露壶腹部和胆囊管的大部分轮廓，分离过程中需关注并处理胆囊后支动脉及变异的右肝管等特殊情况。将壶腹部再向右下方牵拉翻转显露Calot三角，自壶腹部横形切开并分离Calot三角内浆膜层，穿通前后三角，充分显露并确定胆囊管、肝总管和胆总管三者的关系，离断胆囊管，敞开胆囊三角，再稍加分离即可辨清胆囊血管，予以夹闭处理，顺行切除胆囊。常规放置腹腔引流管，24～48 h后去除。

2　结　　果

术中探查见胆囊和大网膜、胃十二指肠、结肠等粘连53例，胆囊三角区重度粘连结构关系紊乱31例，胆囊三角前后区解剖清晰110例。本组152例中，经后三角入路完成LC 138例，手术时间50～90 min，平均(42.6±4.2) min，出血量10～150 mL，平均(36.3±5.7) mL。中转开腹14例，原因为胆囊后三角重度粘连导致解剖不清9例，胆囊动脉出血3例，胆囊粘连无法暴露解剖2例。术后出现并发症4例：胆瘘1例(系胆囊床迷走胆管瘘)，经非手术治疗痊愈；腹腔出血3例，其中胆囊动脉分支结扎不牢固1例，分离粘连之后创面小血管出血1例，剑突下Trocar切口腹壁上动脉出血至腹腔1例，均再次手术。无肝外胆道损伤，均治愈出院。随访11～18个月，无胆管狭窄及胆系感染症候患者。

3　讨　　论

LC以微创、快速康复等优势成为目前胆囊疾患外科治疗的首选方法，其中辨别及分离胆囊管、肝总管及胆总管是LC的关键。由于LC操作具有非直接接触、空间立体感欠佳等特点，故对于胆囊Calot三角区解剖结构不清的病例，经Calot三角入路解离操作较易出现胆管或血管损伤等严重并发症[3]。然而经胆囊后三角入路实施LC，可使解剖相对清楚、简化手术进程，有效降低胆瘘、胆管损伤、出血等医源性事件的发生率[4]。

胆囊后三角是腔镜下相对于胆囊Calot三角而言的独特解剖概念，是尖端朝前的三角形间隙，其右前界为胆囊壶腹部后壁，左前界为胆囊管及胆总管上段(胆总管的起始处至十二指肠上缘)，后界为肝右叶脏面[5]。胆囊后三角的顶部即三角形的尖，是胆囊壶腹与胆囊管的交界处，与Calot三角相通，底部被一层胆囊浆膜覆盖，三角间隙充填有疏松结缔组织，偶有胆囊动脉后支分布。胆囊后三角在LC中具有重要的解剖应用价值。LC比开腹胆囊手术能清晰显示胆囊后三角，可充分显露胆囊壶腹、胆囊管及胆总管上段的毗邻关系，而经胆囊后三角较传统的经Calot三角入路解剖胆囊，可以避开Calot三角内胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管等相关结构，由易到难，由简到繁，清楚显露三角内结构，能显著减少胆管损伤及出血等并发症，为临床提供较佳的手术入路。

经胆囊后三角入路可充分暴露“三管一壶腹”的解剖位置。因视角关系，胆囊后三角在开腹实施胆囊切除时不易展示；在腹腔镜视野下，由于从脐部进入的镜面与肝脏脏面近乎垂直，前方受胆囊管及胆囊壶腹部的遮挡，且胆囊三角区出现充血水肿、粘连、变形、挛缩等改变时，常常导致Calot三角视野及显露面变小，故经Calot三角入路手术不易确认“三管一壶腹”的解剖位置，增加胆管、血管的损伤风险。而腹腔镜能够提供清晰、较宽泛的胆囊后三角的视角及视野，解剖后三角可明确显示壶腹和胆囊管的结构，精准辨认“三管一壶腹”的毗邻关系，有效避免LC肝外胆道损伤等并发症[6-7]。本研究31例Calot三角致密粘连患者应用后三角入路手术，22例(70.9%)患者顺利完成LC。

胆囊后三角内重要结构少、解剖空域较大，易于分离操作。胆囊后三角间隙较Calot三角明显宽大，尤其是三角底部，且紧贴胆囊浆膜，很少出现胆囊动脉。牵拉壶腹及用电钩向下推拉胆囊浆膜后多可完全敞开后三角，其内结缔组织疏松，且胆囊炎症对胆囊后三角结构改变轻，变形少，解剖位置相对固定[8]，而且单次牵拉翻转胆囊壶腹即可完成胆囊后三角及Calot三角的解剖，减少牵拉壶腹的次数，节省手术时间[9]。故经胆囊后三角入路视野清晰、容易解剖、远离肝外胆管、减少出血。本研究无1例胆管损伤，出血量10～150 mL。

胆囊壶腹Hartmann袋膨大部是经胆囊后三角入路的起始点和特征标志区。胆囊壶腹膨大部多突向外下，解剖标志清楚、恒定。在胆囊炎症明显、粘连较重或三角内脂肪堆积情况下，以胆囊壶腹膨大部作为解剖起点，打开后三角，贯通前后三角，可充分暴露胆囊“颈管”的结构，易于辨别及处理胆囊后三角区偶现的胆囊后支动脉及变异的右肝管，减少经Calot三角入路无确切标志、解剖困难或Rouviere沟平面以下分离等所致胆管损伤的严重后果，增加复杂患者LC的成功机会[10]。

应用胆囊后三角入路行LC时，还须关注和掌握以下事项及技巧。①胆囊三角区重度粘连解剖紊乱者，实施以胆囊后三角入路为主、前三角为辅的后前三角联合解剖、贯通分离的策略。②分离以冷分离为主，电凝钩或和超声刀结合热分离为辅；胆囊三角区解剖关系不清者以冷分离为主，若应用电凝钩，动作幅度要小，多用“勾”的手法，少用“电灼”，防止电热烧伤胆管导致术后迟发性胆漏或胆管狭窄；胆囊床则以热分离为主。③正常胆囊管长度一般>10 mm，>5～10 mm称为短胆囊管，≤5 mm称超短胆囊管。对超短胆囊管不应过度牵拉胆囊，以防止胆总管成角而遭致损伤，此时以丝线代替钛夹结扎胆囊管为宜；对于超长胆囊管应排除胆总管及低位汇合的右肝管，方可钛夹离断。④一般在解剖离断胆囊管后再分离胆囊血管，以便充分显示胆囊三角，使血管更易解剖显露。胆囊血管无须骨骼化分离，以防止夹闭的钛夹脱落。若胆囊血管与胆囊管毗邻紧密，可将二者一并离断而不用强行分离。⑤紧贴胆囊壶腹和胆囊管分离，宁伤胆囊勿伤胆总管和肝总管，避免向十二指肠韧带侧过多解剖，不必显露肝门或解剖肝总管来协助分辨胆囊管，否则易导致出血增多或损伤从内侧穿行的副肝管、迷走胆管和较低的右肝管。⑥在胆囊三角上方区域分离出血者，应用电凝钩尖端适度压迫出血处近端，直视下电凝，通常可以止血；在胆囊三角危险区域出血者，迅即更换分离钳并以适宜力度夹住出血处组织数分钟，出血自止后吸尽积血暴露术野，再根据情况电凝或施夹。若无效或出血部位与重要组织结构密切，则应中转开腹手术[11]。⑦术中胆管造影及胆管镜检是诊断胆囊管解剖变异的最佳方法。疑有胆管损伤、胆总管占位及解剖关系不清者，应果断选择术中胆总管造影。⑧肿大的胆囊淋巴结可作为识别及解剖胆囊三角一个终点标志[12]。⑨若胆囊三角区严重粘连或胆壶腹部重度水肿、无法完全清晰分离胆囊三角、出现不能控制的出血或继续分离困难者，应实时中转开腹，防止致命性并发症。

总之，在LC中应用胆囊后三角入路的解剖方法，有益于确定胆囊管、胆总管、肝总管的结构和毗邻关系，区分胆管、胆囊动脉的变异，尤其适用于Calot三角粘连的患者，可明显减少LC胆管和血管的损伤。此外，该操作相对简单，手术安全性高，学习曲线较短，可降低中转开腹手术率，值得临床推广应用。

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(本文编辑：赵丽洁)

[收稿日期]2015-07-08；[修回日期]2015-07-21

[作者简介]王付龙(1969-)，男，河北泊头人，中国人民解放军第285医院副主任医师，医学硕士，从事普通外科疾病诊治研究。

[中图分类号]R657.4

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2016)05-0594-04