全腔镜下食管癌切除术的围手术期护理

2016-03-06穆东慧封立梅焦俊琴田子强温士旺

河北医科大学学报 2016年4期

关键词：瘘管空肠食管癌

张缜，穆东慧，封立梅，焦俊琴，田子强，温士旺

(河北医科大学第四医院胸五科，河北石家庄 050011)

·临床护理研究·

全腔镜下食管癌切除术的围手术期护理

张缜，穆东慧，封立梅，焦俊琴，田子强，温士旺

(河北医科大学第四医院胸五科，河北石家庄 050011)

食管肿瘤；食管切除术；护理

食管癌是我国常见的消化道肿瘤之一，目前治疗仍以根治性手术为主。近年来，随着腔镜技术的进步，微创食管癌切除术(minimally invasive esophagectomy，MIE)在食管癌手术治疗中得到极大关注，其中以全腔镜食管切除术(thoracoscopic/laparoscopic esophagectomy，TLE)为典型代表。相对传统开放手术(open esophagectomy，OE)而言，MIE可明显降低食管手术术后并发症，尤其是呼吸循环等功能性并发症[1]，围手术期病死率和心肺并发症发生率明显降低[2-3]。因此，其围手术期护理甚是重要，关系到患者能否顺利恢复，但TLE在围手术期的护理与OE迥异，是目前护理的空白区。如何安全平稳地度过围手术期，对护理工作提出了严峻的挑战。现将护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2011年4月—2015年4月我院收治的TLE患者186例,男性117例,女性69例;年龄37～78岁,平均(58.37±10.31)岁。其中食管上段癌51例,胸中段癌96例,胸下段癌39例。

1.2 手术方法采用双腔气管插管,静脉联合吸入麻醉。手术操作分别于右侧腋中线第6肋间做一长约1.5 cm切口为进镜口，分别于腋中线第4肋间、肩胛线第6肋间及第8肋间做一长约1.5 cm切口为操作口，给予CO2正压，电钩充分游离食管，向上至胸膜顶，下至食管裂口处，游离后充分清扫隆突下及食管旁淋巴结，胸腔操作完毕放置后纵隔及胸腔闭式引流管，翻身取平卧位，腹腔镜游离胃，制作管状胃，于颈部切口行食管胃端侧吻合，并腹腔镜下行空肠营养管置入术。

1.3 术前护理

1.3.1 心理护理 TLE是相对比较新的术式，患者及家属接受相对困难。心理护理对患者及其家属的理解与配合至关重要，对术后的配合与康复起着决定性作用。术前责任护师详细介绍手术过程及手术安全性,详细解释、列举与传统左开胸手术的不同之处和优势,以消除患者及家属对手术的担心，争取患者及家属最大程度的理解与配合。

1.3.2 呼吸道准备 TLE手术时间较OE较长,术中采用CO2正压通气、单纯左肺通气、对膈肌骚扰等，且患者年龄较大，许多患者有长期吸烟史、慢性支气管炎及慢性阻塞性肺气肿病史。因此,积极术前呼吸道准备、净化及合适的呼吸功能锻炼对安全耐受手术、防止呼吸系统并发症及呼吸功能恢复至关重要。选择以下方式：①术前禁烟1～2周；②化痰和扩张支气管药物氧气雾化吸入,4次/d,以稀释痰液,排除肺部的分泌物；③指导患者正确有效的咳痰方法，练习咳嗽；④术前1周行呼吸功能锻炼，立位练习胸式深吸气呼气,平卧位练习腹式呼吸，10～20 min/次,4～6次/d,尽可能增加潮气量,促进远端肺泡内气体的排出，嘱患者练习吹气球，10～20次/d；⑤有炎症反应的患者，术前2～3 d酌情给予预防性抗感染治疗，促进体内炎症消退，减少手术炎症；⑥术前规范刷牙，3次/d，减少口腔定植细菌，减少术中插管及术后的肺炎发生。

1.3.3 消化道准备术前2 d行消化道准备，给予易消化且高营养食物，根据需要给予灌肠，术前晚22:00后禁食、水。

1.4 术后护理

1.4.1 生命体征监护 TLE手术在全身麻醉下进行,术中单纯左侧肺通气,右侧肺持续灌流,肺内分流大量增加,且术后患者咳痰意识差，容易并发术后低氧血症。术后鼓励患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，面罩吸氧4～5 L/min,保证充分供氧。综合监测心电、呼吸、血压、血氧饱和度及中心静脉压，使其末梢血氧饱和度维持在90%以上，必要时监测患者动脉血气分析,及时发现和处理低氧血症症状。及时发现心律失常和其他问题，及时告知主管医师。

1.4.2 呼吸道护理本研究有24例患者出现重症肺炎，综合考虑原因。其一，TLE手术对喉返神经骚扰较大，术后患者容易出现误吸，致使肺部感染及间质性肺炎等。因此，术后常规采用半卧位，时刻保持床头与水平面呈30～45 °，同时每日按时行口腔护理，加强口腔卫生，减少误吸风险。其二，术后患者切口疼痛，呼吸抑制，咳嗽排痰无力，导致急性呼吸窘迫综合征，从而出现肺部严重感染。患者咳嗽、咳痰充分[4]是预防低氧血症的重要办法，积极协助患者将痰液排出才能有效预防术后肺部并发症。术后第1天，患者麻醉清醒后，协助患者咳痰,自下而上有规律叩击患者背部,并且嘱其深呼吸,在吸气终末屏气片刻，爆发性咳嗽将痰咳出。咳痰时,护士或者家属双手按住胸壁两侧,以缓冲胸壁振动,减轻切口疼痛。向患者及家属详细解释咳嗽、咳痰重要性，取得患者及家属理解与配合，积极主动咳嗽、咳痰。若患者咳嗽较弱,无法有效咳嗽，则可在患者吸气终末,协助用一手指用力按压环状软骨下缘和胸骨交界处,刺激其咳嗽反射，促进咳嗽[5];如患者仍无法有效咳嗽，可采用经鼻吸痰，吸出大气道痰液，刺激咽部，刺激咳嗽反射。必要时可采用气管镜吸痰,以促进痰液排除，减少气道阻力，避免肺不张和肺炎的发生。本研究15例患者咳嗽反应弱,经以上方法处理后能均能有效咳痰；24例重症肺炎患者转ICU行气管插管后呼吸机辅助呼吸治疗后痊愈。

1.4.3 颈部吻合口护理 TLE手术消化道重建吻合部位在颈部，文献报道食管癌术后颈部吻合口瘘发生率为10.0%～20.6%[6-7]。相对胸内吻合口瘘，其死亡风险大大降低，但对患者及家属带来负面的心理效应，不利于病情的恢复。因此，术后早发现、早护理及其重要。术后密切记录患者体温变化，同时勤观察切口敷料，若发现患者情绪烦躁，体温升高，且颈部切口红肿及压痛，按压有捻发感或吞咽、进食后有水及食物残渣自颈部切口溢出，则及时通知主管医师，高度怀疑吻合口瘘，需敞开切口，充分引流，定时换药保持切口清洁，同时加强营养支持治疗。在确诊吻合口瘘的第2天，嘱患者在自行按压颈部吻合口外部敷料的情况下，经口进流食，可促进恢复。还需告知患者及家属正确看待颈部吻合口瘘，消除负面情绪，积极配合治疗，以促进吻合口愈合。本研究10例吻合口瘘患者经治疗后，均痊愈。

1.4.4 引流管的观察与护理 TLE后常规放置胸腔闭式引流管和后纵隔引流管,每隔60 min挤压引流管,避免血凝块堵塞,促进肺复张。密切观察引流液的量、性质及颜色变化,如引流量超过100 mL/h,颜色鲜红,持续3 h以上,需警惕胸腔内出血。本研究患者术后4 d左右拔出后纵隔引流管，5～6 d拔除胸腔闭式引流管。

1.4.5 空肠造瘘管护理本研究62例TLE术中均行空肠造瘘术，留置空肠营养管(空肠针导管穿刺造口装置)，外径 2.9 mm，内径1.9 mm。早期肠内营养符合正常生理需要，能促进胃肠功能早期恢复，改善患者术后营养状况，减少术后并发症，提高治愈率[8]。在静脉营养支持的同时，所有患者均于手术后第1天开始由空肠造瘘管滴注等渗盐水100 mL，5%葡萄糖100 mL,速度控制在20 mL/h，若无腹胀、腹泻或腹痛等不适症状,第2天经营养管给予肠内营养剂，首选短肽型营养剂百普力(肠内营养混悬液)500 mL,并根据患者情况逐渐增加剂量,第3天可增至500～1 000 mL,直至患者生理需要量。待患者胃肠功能恢复后，可给予整蛋白型营养剂(海汇要素或瑞能等)。速度由输液泵控制，由慢到快,第1天的输注速度约为 20 mL/h,以后逐日增加 20 mL/h,最大速度为 150 mL/h[9]。输注前先用温开水20 mL冲洗造瘘管,通畅后滴入肠内营养,结束时再用温开水20 mL封管; 输注时采用恒温器加温,将肠内营养的温度控制在37 ℃左右;在实施肠内营养过程中,注意避免空肠造瘘管折曲、受压,保持造瘘管口周围皮肤的清洁,发现敷料渗湿,及时换药。若出现造瘘管周围皮肤感染、管腔堵塞或患者腹胀腹泻等情况，及时与主管医师沟通，作出适当处理。本研究患者均3 d左右排气，胃肠功能恢复较快。待患者饮食正常后，拔除空肠造瘘管，一般为术后1个月。

1.4.6 饮食护理食管术后一般3 d左右排便或者排气，术后6 d左右进食，提示肠道功能已经部分恢复，观察1～2 d后拔除胃管，经口进食流质饮食，向患者及家属详细讲解饮食的注意事项，一般情况下是术后6～11 d进食流质饮食，主要是水、蛋白粉、藕粉、鸡汤、鱼汤等，每次进食量不超过200 mL，进食间隔2 h左右，精确记下饮食时间、量及质，作为医师补液及营养支持的指导，饮食量大于2 500 mL/d且无其他并发症时可以考虑出院。

1.4.7 静脉血栓观察与护理 TLE手术时间及术后卧床时间较长，血液动力学改变，下肢血液滞留，易引起血栓的形成，一般发生在3 d左右，以下肢疼痛、肿胀为主要表现。本研究患者首先检查患者下肢有无静脉曲张，若有给予弹力袜固定下肢，降低下肢静脉血栓发生率。术后卧床期间，每日定期给予双下肢按摩，辅助器活动，同时在无活动性出血的情况下，术后24 h给予低分子肝素钠皮下注射，预防静脉血栓的形成。在患者下床活动后，告知其家属避免蹲便及大便用力，预防出现肺栓塞致使猝死。本研究无静脉血栓发生患者。

2 结果

186例患者均治愈出院。术中出血量50～200 mL,术后胸腔引流量100～350 mL。其中1例因腹腔内粘连较重中转开腹，30例并发颈部吻合口瘘，24例出现重症肺炎，6例术后心房颤动经对症处理后恢复窦性心律，余患者均痊愈并顺利出院。术后平均住院 10 d。

3 讨论

中国是食管癌的发病大国，食管癌的治疗已趋于成熟，以手术切除为主要手段。但随着社会的发展，目前我国常规左侧开胸食管切除术式已不能满足医患双方的需要，如何更好地治疗食管癌，延长患者生命，成为胸外界研究的热门课题。因此，MIE应运而生，其目的在于减少手术创伤，提高术后生活质量[10]，其中以TLE为主流术式。

TLE与OE相比较有很大的优势：①对胸壁损伤较小，不破坏胸廓结构，术后对呼吸功能影响较小，相对肺炎发生率较低，术后恢复更加顺利；②淋巴结清扫，参照2011版“食管癌规范化诊疗指南”，对胸腹腔淋巴结清扫总数不应少于8组12枚，TLE可轻易清扫二野甚至三野的淋巴结，尤其对上纵隔喉返神经旁淋巴结清扫彻底，大大提高该处可能转移患者的远期存活率；③对于高位食管癌，TLE术式操作方便，切除彻底，且创伤低，为其提高了可行路径；④手术采用右胸入路游离食管，且常规制作管状胃[11]代替食管，对右侧胸腔影响较小，术后患者呼吸功能恢复快，生活质量提高。综合分析本研究186例TLE患者，其术后总体并发症低，但仍有30例患者出现颈部吻合口瘘，考虑与开展该术式前期技术不成熟等因素有关系，24例重症肺炎患者基础肺功能差，且右侧喉返神经处淋巴结肿大转移，清扫过程中致神经损伤，引起误吸。但相信随着技术的成熟及护理的完善，此类并发症会逐渐降低。

目前，虽然TLE有诸多的争议性，但已成为食管治疗的趋势，它的发展需要手术团队和护理团队的紧密配合。通过对186例TLE患者围手术期的护理，总结了大量经验，包括空肠营养的护理、颈部吻合口的护理及如何更好地调节医患关系等方面，更发现了在这个新兴术式护理方面的不足。应清楚地认识到，TLE需要更仔细的观察，更充分的准备，更到位的医患沟通，严格把握其手术适应证，摆脱传统食管手术的桎酷，从一个新的角度去看待该术式，逐渐摸索新的护理理念与模式，以适应胸外微创的大趋势，从而使更多的食管癌患者获益。

[1] 方文涛,茅腾,谷志涛.微创食管癌根治术——优势与风险[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(7):392-393.

[2] Luketich JD，Alvelo-Rivera M,Buenaventura PO，et al. Minimally invasive esophagectomy：outcomes in 222 patients[J]. Ann Surg，2003，238(4)：486-494.

[3] Bailey SH,Bull DA,Harpole DH,et al. Outcomes after esophagectomy a ten-year prospective cohoa[J]. Ann Thorac Surg，2003,75(1):217-222.

[4] 刘辉,戴卫平,杨乃红,等.对重症脑卒中并发肺部感染患者定时刺激排痰[J].中华护理杂志,1997,32(9):515-516.

[5] 吴淑华,林惠兰.电视胸腔镜下食管癌切除术的围手术期护理[J].现代中西医结合杂志，2005,14(17):2331-2332.

[6] 王敬华，刘增坤，辛绍平.食管贲门癌切除吻合方式与吻合口并发症关系的研究[J].肿瘤防治杂志，2002，9(1):74-75.

[7] 贲晓松，陈刚，唐继鸣，等.食管-胃颈部侧侧机械吻合法在三切口食管癌切除术中的应用[J].中国癌症杂志，2010，20(2):130-133.

[8] 盛华英,周丽华.胃癌术后化疗患者行空肠造瘘营养的护理[J].护理与康复,2010,9(2):145-147.

[9] 刘霞,刘国红,李鹏胜. 空肠营养造瘘管在胃癌患者术后的应用及护理[J].现代护理,2007,13(8):716-717.

[10] 中国医师协会食管外科专家委员会，方文涛，张逊.微创食管癌切除术(minimally invasive esophagectomy，MIE)专家共识[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(7):385-387.

[11] 杨鹏，杨晓晶，李庆志，等.微创食管癌切除术的应用现状与进展[J].当代医学，2013,19(33)：9-10.

2015-08-07；