原发性甲状旁腺功能亢进症21例临床分析

冀 宏，齐进春， 薛文勇，王东彬，李清怀*

(1.河北医科大学第二医院甲状腺外科，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第二医院泌尿外科, 河北 石家庄 050000)



·论 著·

原发性甲状旁腺功能亢进症21例临床分析

冀 宏1，齐进春2， 薛文勇2，王东彬2，李清怀1*

(1.河北医科大学第二医院甲状腺外科，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第二医院泌尿外科, 河北 石家庄 050000)

目的探讨原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism，PHPT) 的临床表现、诊断方法、早期监测措施及误诊原因，提高对甲状旁腺疾病的认识。方法收集21 例PHPT患者的临床资料，并对其临床特征进行分析。结果21例PHPT患者病理回报均为甲状旁腺腺瘤，临床表现包括骨痛、骨质疏松、病理性骨折、泌尿系结石等。术前19例(90.1%)患者全段甲状旁腺激素水平升高，18例(85.7%)患者血钙升高，13例(61.9%)患者血磷降低，11例(52.4%)患者血碱性磷酸酶升高。应用颈部彩色超声的病灶检出率为81.0%(17/21)，颈部CT病灶检出率为53.3%(8/15)，甲状旁腺核素显影病灶检出率为100.0%(21/21)。颈部超声联合血钙检查病灶检出率可达95.2%(20/21)。所有病例均行患侧甲状旁腺切除术，术后21例均出现口周、四肢麻木，出现四肢抽搐5例(23.9%)。结论临床医生应提高对甲状旁腺疾病的认识，采用颈部彩色超声联合血钙检查有助于疾病的筛查，手术是治疗该疾病的唯一手段，术前准确的定位有利于缩小术中探查范围，减少周围组织损伤。

甲状旁腺功能亢进症;甲状旁腺肿瘤;诊断;治疗

原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism，PHPT)是一种甲状旁腺激素分泌过多引起的靶器官钙磷代谢紊乱，从而导致全身代谢紊乱性疾病，其中甲状旁腺腺瘤约占PHPT的85%[1]。据文献报道PHPT的发病率为每年8.3～21.6/10万[2-3]。其临床表现复杂多样，主要表现为泌尿系结石、广泛的骨损害、病理性骨折、消化道溃疡或精神异常，但在我国仍属于少见疾病,对其认识不足，加之对血钙重视情况不够，误诊率较高[4]。本研究回顾性分析经手术病理证实的21例甲状旁腺腺瘤患者的临床资料，总结其病例特点及临床特征，并进行随访观察，以期探寻经济可靠的诊断方法，旨在为PHPT早期诊断及治疗提供可靠的临床依据，降低误诊率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年5月—2015年8月河北医科大学第二医院经临床诊断并经手术及病理检查证实的PHPT患者21例，男性7例，女性14例，男女比例1∶2，发病年龄39～70岁，中位年龄51.7岁，病程6个月～8年，平均病程16.7个月。均符合2000年《协和内分泌代谢学》诊断标准[5]，临床资料完整，均经明确诊断后行甲状旁腺外科手术，术后病理诊断确认，并进行术后随访，所有患者均被告知病情并签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法 回顾性分析21例PHPT患者的首诊原因，临床表现，术前和术后1 d全段血清甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、血钙、血磷、血碱性磷酸酶等实验室指标，定位影像学检查(包括颈部彩色超声、颈部CT及甲状旁腺核素显影)，治疗方法，术后病理，并发症的处理及预后。

1.3 随访 术后以门诊复查、电话等方式进行随访，随访截至日期为2015年11月30日。具备门诊随诊条件的患者，建议其术后半年内每间隔1个月到门诊复查，并了解症状改善情况；不具备门诊随诊条件者，以电话方式随访患者的术后恢复情况及实验室指标。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 首诊原因与临床表现 21例PHPT患者首诊于骨科12例，均有不同程度的骨痛、骨质疏松，发生病理性骨折4例，身高变矮2例；首诊于泌尿外科7例，均有不同程度的腰痛、尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，表现为肉眼血尿6例，出现肾衰竭2例，其中1例同时具有骨科病变及泌尿系结石症状。2例患者无症状，为常规健康体检时发现血钙升高，进一步行颈部彩色超声检查发现可疑甲状旁腺腺瘤而确诊。

2.2 实验室检查

2.2.1 iPTH 21例患者术前iPTH水平21.3～2 600 ng/L，平均(662.06±216.58) ng/L，正常参考范围为7.00～53.00 ng/L，术前iPTH水平高于53.00 ng/L 19例(90.1%)。手术后1 d的iPTH水平0.54～252.3 ng/L，平均(32.2±16.16) ng/L，较术前显著降低，差异有统计学意义(t=13.290，P=0.000)。

2.2.2 血钙 术前血钙水平2.25～5.12 mmol/L(正常参考范围2.25～2.75 mmol/L)，以正常参考值上限为参考，21例患者中血钙高于2.75 mmol/L 18例(85.7%)。

2.2.3 血磷 术前血磷水平0.39～1.67 mmol/L(正常参考范围0.96～1.62 mmol/L)，以正常参考值下限为参照，21例患者中血磷低于0.96 mmol/L 13例(61.9%)。

2.2.4 血碱性磷酸酶 术前血碱性磷酸酶水平83～2 464 U/L(正常参考范围35～100 U/L)，以正常参考值上限为参照，21例患者中血碱性磷酸酶高于100 U/L 11例(52.4%)。

2.3 影像学定位检查

2.3.1 颈部超声检查 21例均进行颈部超声检查，超声诊断甲状旁腺瘤17例，病灶检出率为81.0%(17/21)。

2.3.2 颈部CT检查 15例患者进行颈部CT检查，诊断甲状旁腺腺瘤8例，病灶检出率为53.3%(8/15)。

2.3.3 甲状旁腺核素显影检查 21例患者均采用甲状旁腺核素显影检查，21例患者均提示甲状旁腺腺瘤，病灶检出率为100.0%(21/21)。

2.3.4 颈部超声联合血钙检查 21例患者中检测出血钙升高或超声检查发现甲状旁腺腺瘤的患者20例，病灶检出率为95.24%(20/21)。

2.4 治疗 21例患者均进行手术治疗，术中常规探查颈部两侧甲状腺后背侧，19例患者为单发甲状旁腺腺瘤，2例同侧探查到2枚结节。其中位于甲状腺腺叶上极9枚结节，位于下极14枚结节；左侧10枚结节，右侧13枚结节。术中20例行单纯甲状旁腺腺瘤切除术，1例因与同侧腺叶关系紧密而切除同侧甲状腺腺叶。

2.5 术后病理 术中全部切除标本常规送快速冰冻切片，病理回报均考虑甲状旁腺腺瘤，后经石蜡病理证实。

2.6 术后并发症的处理 21例患者均于术后1～2 d出现不同程度的口周麻木，其中5例患者出现较严重的手足抽搐。21例患者术后均给予静脉持续泵入10%葡萄糖酸钙注射液治疗。21例患者中无1例出现声音嘶哑及音调变低的情况。2例患者因肾衰竭于术后第2天拔除颈部引流管后转血液净化中心进行血液透析治疗。

2.7 术后随访 21例患者术后均获随访，随访时间为3个月～2年，平均11个月。2例患者骨痛症状在术后1～3个月内逐步缓解或消失，4例病理性骨折患者术后3～6个月内骨折愈合；7例泌尿系结石患者术后无结石复发；21例患者术后均出现不同程度的低钙血症的表现，8例患者在应用静脉钙剂5～7 d后症状逐步缓解，13例患者于术后3个月内持续静脉应用钙剂治疗后上述症状逐步得到缓解，后又改用口服钙剂治3个月,其中10例患者于术后6个月低钙血症得到纠正，剩余3例患者于术后1年仍未纠正，长期口服钙剂和维生素D治疗；2例患者因术前已出现不可逆的肾损害而需长期透析治疗。

3 讨 论

PHPT是一种能够导致全身多器官内分泌代谢紊乱的疾病。在中国发病率低，临床表现又复杂多样，多数以多个器官的症状就诊，因而常被误诊误治[6]，有文献报道其误诊率达56.8%[4],严重影响患者生活质量及预后。该疾病以女性多见，国内医疗机构所做的流行病学调查报道(男女比为1∶1.79～2.09)[7-10]，本研究21例患者男性7例，女性14例，男女比例为1∶2，与国内报道相似。12例患者以骨痛、骨质疏松或病理性骨折为首发症状；7例以泌尿系统疾病就诊，其中2例出现肾衰竭需长期透析治疗，误诊原因与付玥月等[11]报道一致。确诊后发现PHPT对有些患者造成的影响已无法逆转[12]，因此早期诊断尤其重要，相关专业的医生应提高和重视对该病的认识。目前，我国对PHPT的诊断主要依靠患者的临床症状，但该病起病隐匿，早期可无任何症状或临床表现缺乏特异性，因此迫切需要寻找简单经济的早期诊断方法。iPTH是诊断PHPT的特异性指标之一，灵敏度也较高，但不适宜在一些中小型医院开展，而甲状腺彩色超声虽然能够对甲状旁腺有较准确的定位，但也受到超声医生检查水平和其解剖位置的局限，容易与甲状腺结节混淆，因此检查的灵敏度不高。甲状旁腺核素显影诊断PHPT具有非常高的灵敏度[13]，但静脉应用同位素对身体有一定程度的损害，仅在部分大中型医院有此检查设备，故不能作为该疾病的筛查方式。本研究21例患者中，血钙检查高于正常参考值上限18例(85.7%)，而超声检查定位成功17例，病灶检出率为81.0%，两者联合应用，可使诊断敏感度提高至95.2%(20/21)，这与国内吴全等[10]的研究报道相似。在欧美国家，在血钙普查时发现高钙血症,进而发现PHPT,故其发病率提高4～5倍,成年人发病率为1%,55岁人群可达2%,血钙筛查使国外病例以无症状高钙血症就诊为主,诊断率明显提高。根据作者目前总结的经验，血钙联合颈部超声检查经济无创，适宜在各级别医院广泛开展，因此可认为是目前最简易可行的筛查PHPT的方式。

对于PHPT的治疗，手术切除是治疗该疾病公认且唯一有效的方法[14]，不仅可以预防泌尿系结石复发,还可以纠正骨质疏松及其他有关的并发症。而术前尽可能地明确病灶位置，有利于术中有目的地、快速地、准确地定位，这样既节省手术时间，又避免了漫无目的的探查，可减少组织创伤。另外，术中快速的冰冻病理检查及术后的iPTH水平监测也非常必要。本研究将术中切除的可疑结节常规送快速病理检查，均回报甲状旁腺腺瘤，而术后iPTH水平监测也较术前下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)，因此可以认为术中快速病理检查联合术后iPTH检测能够对判断病灶是否完整切除及手术治疗的有效性意义重大。本研究中患者全部为甲状旁腺腺瘤，仅1例因与甲状腺关系密切行同侧腺叶切除术，针对甲状旁腺腺瘤患者的手术方式，作者主张以单纯切除甲状旁腺腺瘤为主，尽量避免切除甲状

腺组织，以减少术后低钙血症及甲状腺功能减退的风险及不必要的不良反应，若术前彩色超声提示甲状旁腺癌可能，术中快速病理也提示为恶性肿瘤，则建议切除同侧甲状腺组织。

甲状旁腺腺瘤切除术后1～3 d，患者出现口周、四肢麻木及抽搐症状较为常见，其原因可认为与以下因素造成的低钙血症有关[14]。主要原因包括：残存的甲状旁腺组织长期受到亢进组织的功能抑制，在短时间内难以完全恢复，iPTH的分泌和释放入血不足，血钙调节能力骤降，脱钙骨骨骼在自身修复过程中，对钙的需求增加，吸收血中大量的游离钙。这种应激状态下的低钙抽搐可通过静脉大量补钙来缓解[13]。本研究患者的远期预后尚可，仅2例患者因术前已出现不可逆的肾损害而需长期透析治疗，12例患者的骨痛症状在术后1～3个月逐步缓解或消失，4例病理性骨折患者术后3～6个月骨折愈合，7例泌尿系结石患者术后无结石复发，13例患者于术后6个月低钙血症得到纠正；3例患者于术后1年仍未得纠正，长期口服钙剂和维生素D治疗。有研究表明iPTH水平受很多因素影响：骨骼修复再钙化进程；血钙和维生素D3的代谢状况，尤其是骨代谢微环境重新建立动态平衡的过程比较缓慢，加之血钙水平对iPTH存在负反馈调节作用，所以术后iPTH和血钙水平难以在短时间内达到平衡状态[15]。因此，即便术后iPTH在较长时间内仍高于正常水平，也不能认为病灶术后复发，术后iPTH水平较术前降低明显，而且无持续性升高表现，则可能是由于甲状旁腺功能逐渐恢复，从而表现骨量增加及骨微结构改善使病损骨质修复。本研究由于受到随访因素限制，只得到了术后短期的iPTH结果，故在今后的研究中需进一步扩大样本数量并获得长期随访结果加以完善。

综上所述，PHPT的临床症状复杂多样，无特异性表现，误诊率较高，临床医生应加强对该疾病的认识，可将颈部彩色超声检查联合血钙检查作为筛查该疾病的主要手段，以便尽早发现、尽早治疗，改善患者预后；而术前准确定位可缩短手术时间，减少并发症的发生。

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Clinical analysis with 21 cases of primary hyperparathyroidism

JI Hong1, QI Jin-chun2, XUE Wen-yong2, WANG Dong-bin2, LI Qing-huai1*

(1.Department of Thyroid Surgery, the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000， China；2.Department of Urology, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000， China)

Objective To investigate clinical manifestations, diagnosis method and early detection measures and misdiagnosis reasons of primary hyperparathyroidism(PHPT) and to raise awareness of parathyroid disease. Methods The clinical data of 21 cases of patients with PHPT were collected and their clinical features were analyzed. Results A total of 21 PHPT patients were pathologically diagnosed with parathyroid adenoma. Their clinical manifestations included bone pain, osteoporosis, pathologic fractures, urinary calculi and so on. Before surgery, elevated intact parathyroid hormone levels were found in 19 cases(90.1%), elevated blood calcium were found in 18 cases(85.7%), reduced blood phosphorus was found in 13 cases(61.9%) and elevated blood alkaline phosphatase were found in 11 cases(52.4%). The lesion detection rate was 81.0%(17/21) by neck color Doppler ultrasound. The lesion detection rate was 53.3%(8/15) by neck CT. The lesion detection rate was 100.0%(21/21) by parathyroid radionuclide imaging and 95.2%(20/21) by neck ultrasound combined with blood calcium examination. All patients underwent parathyroid resection in affected side. All the 21 cases appeared perioral and limb numbness postoperatively and 5 cases(23.9%) appeared limb convulsion. Conclusion Clinicians should raise awareness of parathyroid diseases. The use of neck color ultrasound combined with blood calcium examination helps the screening of the disease. Surgery is the only means of treating the disease, and accurate positioning preoperatively is conducive to narrow surgery probe range and to minimize damage to surrounding tissues.

hyperparathyroidism; parathyroid neoplasms; diagnosis； therapy

2016-01-25；

2016-02-17

冀宏(1981-),女,河北枣强人，河北医科大学第二医院主治医师，医学硕士，从事甲状腺、乳腺外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:aining1@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.005

R582.1

A

1007-3205(2016)04-0389-04

赵丽洁)