多导心电监测在冠心病介入治疗中的评估价值

战吟戈(综述)，刘 刚(审校)

(河北医科大学第一医院心内1科，河北 石家庄 050031)



·综 述·

多导心电监测在冠心病介入治疗中的评估价值

战吟戈(综述)，刘 刚*(审校)

(河北医科大学第一医院心内1科，河北 石家庄 050031)

冠心病；介入治疗；心电描记术；预后

随着社会发展以及生活方式的改变，冠心病的发病率呈现逐年升高的趋势。同时冠状动脉介入治疗数量也呈井喷式上升，2005年以来我国每年手术数量均保持着10%以上的增长率[1]。由此介入治疗中的心肌缺血性损伤、多支病变的罪犯血管的判断、慢性闭塞病变开通是否获益等诸多问题也同样越来越受到重视。而对于心内科介入医师来说，如何尽早地作出正确的判断是一个严峻的挑战。体表心电监测相比于血清心肌标志物检测、血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)、血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)、心肌核素显像等检查手段来说，更加的简便易行且经济实用。现将目前临床上常用术中多导联心电监测的心电生理指标以及其临床意义和基本机制综述如下。

1 冠状动脉介入术中实时监测心肌缺血的心电生理指标

1.1 校正QT间期(correct QT,QTc)及校正的QT间期离散度(correct QT dispersion,QTcd)改变 长期对缺血性心脏病动物模型的研究揭示了心肌缺血性损伤的顺序性心电生理改变。心肌在缺血损伤过程中首先表现为心肌复极时间的延长，并且这种复极延长在心脏三层心肌细胞层中具有明显不同步。反映于体表心电监护中则主要表现为QTc间期、QTcd间期的明显延长。Kenigsberg等[2]曾回顾性分析74例成功行冠状动脉球囊扩张术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)的患者，其利用冠状动脉球囊扩张阻断冠状动脉血流来模拟人体心肌缺血过程，从而分析缺血前后人体各项心电生理指标的变化，研究结果发现在心肌急性缺血过程中相比于T波形态改变、ST段改变等指标，QTc间期延长的发生时间最早平均为22 s，且敏感度最佳为100%。同时期还有研究证实心肌缺血损伤患者若存在典型临床症状或并发尖端扭转性室性心动过速等心律失常，其QTc间期延长较无室性心律失常的心肌缺血患者更为明显[3]。由于QTc及QTcd间期的计算记录方法极为简便，可在多导联心电监测同一心动周期内完成，这使得介入术中应用QTc及QTcd间期的改变来判断心肌是否发生急性缺血损伤既可靠而又简便。

1.2 冠状动脉内单极心电图ST段形态监测 冠状动脉内单极心电图(intra coronary electrocardiotgam，Ic-ECG)的记录是通过将心电图机某一导联通道与冠状动脉介入导引钢丝尾端链接，通过导丝裸露头端记录心外膜心电信号的改变。相比于体表标准导联心电图而言，Ic-ECG大大缩短了电极与心外膜的距离，从而显著地提高Ic-ECG记录的准确性以及特异度。Uetani等[4]曾分析339例行冠状动脉支架植入术患者，于支架植入前后分别记录Ic-ECG，术后18 h检查患者血清心肌标志物水平，其中65例患者于术中发生Ic-ECG ST段明显抬高，相较于其他患者术后心肌标志物明显升高，证实Ic-ECG对于介入干预后造成的心肌缺血性损伤是一种高敏感度的监测手段。王学忠等[5]对于Ic-ECG预测心肌损伤也得到了类似的结论，同时对是否可应用Ic-ECG预测患者远期预后进行了研究，结果显示198例患者中78例发生ST段升高，其远期发生再次胸痛及入院率相较于无ST段升高组明显增加。Ic-ECG作为一个简便易行且具有高敏感度的监测手段已日益被介入医师注意，介入术中Ic-ECG的应用不仅可检测术中心肌缺血性损伤的发生，还可以为改善患者远期预后提供帮助。

1.3 ST段改变及微伏级T波电交替 1978年曾在动物心肌梗死模型中阐述了心肌缺血超急性期ST段改变及其发生机制[6]。在急性心肌缺血性损伤过程中，由于正常心肌与损伤心肌之间具有电位差，从而形成收缩期、舒张期损伤电流反映于体表心电图相应导联发生ST段改变。Shali等[7]通过起搏器主动电极旋入过程所造成的心肌损伤，记录下了损伤电流的存在及其表现形态。心肌损伤电流反映于体表标准心电图表现为ST段抬高。所以术中应用无补偿功能体表心电图记录患者ST段改变成为一项预测患者急性心肌缺血损伤的有效手段。而T波微伏级电交替(microvolt T-wave altemans，MTWA)则是指经过特殊信号处理后可得到体表标准心电图细微的T波形态、振幅或极性的逐搏交替性变化[8]。MTWA反映心肌细胞复极的空间离散度、心肌细胞动作电位的变化及离子通道改变。陈家亮等[9]分析68例成功行冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者，成功治疗后监测患者24 h心电图，结果发现相比较于36例并发非持续性室性心动过速患者而言，未发生心律失常的患者MTWA发生率明显降低。所以，可认为ST段改变以及MTWA均是可用于术中实时监测患者急性心肌缺血损伤以及心律失常发生的良好指标。

1.4 T波峰-T波尾(T peak-Tendinterval,Tp-Te)间期 Tp-Te间期是指T波顶点至T波终末的时间间期。其T波顶峰代表着心外膜心肌细胞复极而T波终末则代表着心肌心内膜下M细胞的复极完成，故Tp-Te期间代表着心室肌透壁复极开始到结束的时间间期[10]。Kors 等[11]认为Tp-Te间期是可以反映整个心脏的复极离散度的心电生理指标，其远优于代表心肌区域性离散度的QTd等指标，并且可以很好地满足对于心脏全部心肌离散度的分析。李国草等[12]研究发现Tp-Te间期可直接反映冠心病缺血情况，研究共收集了50例冠状动脉造影结果证实为冠心病患者行运动平板试验，同时入组40例冠状动脉造影阴性者作为对照组，分析2组患者运动平板试验前后Tp-Te间期的变化，结果发现冠心病组Tp-Te间期值较阴性对照组明显升高。故Tp-Te间期可应用于临床介入术中实时监测反映患者急性心肌缺血性损伤的发生。

2 冠状动脉介入术中评估远期预后的心电生理指标

2.1 缺血性J波 缺血性J波在体表心电图表现为J点从基线抬高≥0.1 mV且时限≥20 ms，存在于2个或2个以上导联。缺血性J波是一种严重心肌缺血所伴发的超急性心电图改变[13]。冠心病患者出现J波或J波增大标志着心肌严重缺血所导致的心室复极异常，表明心肌电活动极不稳定，多与恶性室性心律失常相关。Kim等[14]收集296例急性心肌梗死患者，其中22例并发室性心动过速，其余患者为阴性对照组，分析2组患者体表多导联心电图缺血性J波发生率，结果显示室性心动过速组缺血性J波发生率较对照组明显增高；同时综合患者其余风险因素如血流动力学、血管开通时间等，经过多因素统计分析得出缺血性J波可作为急性心肌梗死患者预测恶性心律失常发生的独立心电生理预测指标。

2.2 碎裂QRS波(fragmented QRS complex,fQRS) fQRS心电图特征性表现为三相波或多相波，可伴有或不伴有Q波，fQRS时限多<120 ms，也可表现为时限较短的正向波群或S波顿挫或切迹等碎裂波，其在同一患者同次心电图不同导联或不同次心电图的同一导联可表现各异[15]。Hayashi等[16]收集98例植入心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrilla，ICD)的结构性心脏病患者，按其是否存在fQRS分为2组，对比2组心脏事件及全因病死率，发现fQRS组心脏事件及全因病死率较对照组明显增高。另有研究收集300例急性心肌梗死患者，根据统计分析得出fQRS组患者恶性心律失常、左心室心功能受损以及病死率分别是13.6%、29.2%及23.7%，这些数据明显高于阴性对照组，所以fQRS是预测心肌缺血性损伤患者发生恶性心律失常、左心室心功能受损以及死亡的灵敏指标[17]。fQRS是目前临床介入术中常用来预测心肌缺血损失患者术后远期预后的良好指标。

2.3 心率变异性(heart rate variability，HRV)的改变 心肌缺血性损伤多伴有自主神经功能失衡即HRV发生改变。其包括反映交感神经功能的窦性心律RR间期标准差(standard deviation of normal RR intervals,SDNN)、反映迷走神经功能的相邻RR间期差值的标准差(SD of delta NN)、相邻RR间期差值>50 ms个数占总数百分比(NN50)等参数。研究表明对于急性心肌梗死患者HRV各项指标中除心率减慢外，其余各项指标均显著升高[18]。Janowska-Kulińska等[19]共收集96例成功行PTCA的冠心病患者，分别于术前及术后24 h记录患者HRV，结果发现右冠状动脉及回旋支扩张后HRV可发生明显改变，证明HRV改变与心肌缺血损伤具有一定程度的相关性。同时期还有研究入组193例急性冠状动脉综合征患者，行24 h动态心电图计算其各项HRV参数，随访1年后共发生82例再入院以及17例死亡，发生心脏事件组患者HRV各项参数较无心脏事件组明显升高，所以急性心肌损伤患者HRV参数的改变与患者远期预后同样密切相关[20]。故HRV不仅可于术中判断冠心病患者缺血状态改善情况，同样可应用于术后判断患者远期预后，但是由于HRV参数是需要特定软件按时间段进行计算，其繁琐的计算过程限制了HRV这项心电生理参数的临床应用。

2.4 V1导联P波终末向量(P wave terminal forc 1，PtfV1) 正常心电图V1导联P波呈正负双向，其代表双侧心房的去极化，其临床意义主要在于反映左心房的压力负荷。急性心肌缺血损伤造成心室舒张期左心房做功增加，从而导致左心房压力增大，使得PtfV1发生异常变化。梁丽珍等[21]曾收集92例成功行PTCA的冠心病患者，分析其术前、术后心电图PtfV1的变化，发现成功行PTCA可以明显降低PtfV1值。PtfV1负值增大代表着持续存在的心肌缺血损伤，从而导致心肌收缩功能受损以及节段性瘢痕形成，各节段压力负荷不均匀导致心肌发生不均衡性肥厚，心腔僵硬度增加、顺应性降低，从而心室舒张功能受损，最终失代偿后造成心力衰竭等心脏事件的发生。PtfV1的测量简单易行并且急性期内发生的阳性率较高，可以特异性地预测患者术后的远期预后。

心脏心肌缺血损伤电生理改变的基本机制随着基础研究的深入而得到了揭示，各种心电参数的机制及意义也越来越明确。除了上述心电预测指标外，近年来一些复合指标也越来越多地被提出并应用于临床，如Tp-Te/QT间期、Tp-Te/RR等指标。这些指标所表现出来的高敏感度吸引着越来越多的临床医生，但由于测量困难或特异度较差同样受到了一定的限制。目前随着对于心肌缺血损伤过程的研究，我们了解到急性期心肌缺血性损伤会造成心肌发生复极异常，而此时患者去极功能尚未受到明显影响。结合电生理基础机制分析得出对于监测参数的选择更应该关注于反映心肌复极化变化的心电生理指标，如QTc、QTcd、Tp-Te以及某些同样意义的复合指标。这些心电生理指标的变化直接反映了心肌缺血损伤急性期心肌各层之间的复极化过程以及功能的改变，从而可以于术中更早地对于心肌缺血损伤作出准确的判断。

目前临床上多依赖于IVUS、FFR、激光相干断层显像(optical tomography,OCT)、心肌磁共振等昂贵的检查仪器于术中判断罪犯血管以及术后判断患者是否发生介入相关性心肌损伤。但是这些设备不仅价格昂贵而且仪器操作过程复杂、学习周期漫长，严重地限制了这些技术方法在临床的广泛应用。然而，介入术中实时监护患者多导联心电图或Ic-ECG则简便易行而且极为经济，其所提供的各种心电生理参数对于实时判断心肌缺血损伤极为灵敏特异。对于临床介入医师来说，深刻的理解这些参数所反映的心肌电生理状态及其代表的临床意义，不但可以于术中实时监测患者是否发生心肌缺血损伤，同时还可以将患者术中心电生理状态与术后远期预后紧密的联系起来，从而确保患者术中安全以及术后接受相应的有效干预以改善患者长期预后。

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2014-12-25；

2015-01-16

河北省科学技术研究与发展计划(12276102D，13277720D)；河北省医学科学研究重点课题(20130576，zd2013081)

战吟戈(1989-)，男，黑龙江齐齐哈尔人，河北医科大学第一医院医学硕士研究生，从事心内科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:Cardiol2004@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.032

R541.4

A

1007-3205(2016)04-0481-04

许卓文)