先天性泪囊突出治疗临床分析

韩立坡,王凤仙,张 瑜,陈会宁,庞微微,史艳英

(河北省保定市儿童医院眼科,河北 保定 071051)



·临床研究·

先天性泪囊突出治疗临床分析

韩立坡,王凤仙,张 瑜,陈会宁,庞微微,史艳英

(河北省保定市儿童医院眼科,河北 保定 071051)

泪囊突出；泪道探通；泪道冲洗

先天性泪囊突出是一种罕见的眼、鼻相关性疾病，此病源发于先天性泪道系统阻塞，但所占比例很低。先天性泪道阻塞常见的阻塞部位为鼻泪管远端的Hasner瓣膜，胚胎发育后期直至胎儿出生后Hasner瓣膜未能发育开放，先天性泪囊突出的发病基础即为鼻泪管远端阻塞同时，伴有泪总管(上下泪小管汇合处)开口处的功能性或机械性阻塞，当鼻泪管两端双向阻塞时，由于胚胎期羊水等物质蓄积于鼻泪管内无法经泪道系统排出，使泪囊区内压力不断增加，因胎儿或新生儿泪囊区皮肤较稚嫩，导致泪囊区扩张，表现为新生儿内眦部青紫色肿物，扩张严重时可延续至鼻腔内形成囊性肿物。部分病例可并发炎性感染，如泪囊炎或蜂窝织炎等；部分病例因鼻腔内囊性肿物阻塞鼻道引起呼吸困难、哺乳困难或窒息，甚至影响患儿生命。先天性泪囊突出症状较轻患儿随年龄增长症状逐渐消失。但大部分患儿因并发感染、呼吸窘迫等严重并发症，需手术干预治疗。本研究回顾性分析26例(30眼)先天性泪囊突出患儿的临床资料，评价其治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年9月—2014年9月就诊于我院的先天性泪囊突出病例26例(30眼)，男性14例(17眼)，女性12例(13眼)，年龄1～20 d，中位年龄12.8 d。其中生后1～7 d发病14眼(46.7%)，>7～14 d发病11眼(36.7%)，>14 d发病5眼(16.6%)。

1.2 临床特征 患儿出生时或生后早期即出现泪囊区青紫色，有弹性的囊性肿物，大部分患儿伴流泪及结膜囊内分泌物(图1)。眼眶CT表现为单侧或双侧不同程度的鼻泪管扩张，以及与之相延续的内眦部囊肿和鼻腔内囊肿(图2)，呈哑铃状；鼻内镜检查，部分患儿可见凸向下鼻道内的囊性肿物(图3)，合并感染时可见内眦区和眶周软组织肿胀、模糊、密度增高。泪道造影示：病变境界清晰，壁薄，内部呈均匀水样密度，造影剂积存。

1.3 治疗 非手术治疗：抗生素眼水(妥布霉素滴眼液)局部点眼、泪囊区按摩、泪道冲洗。手术治疗：泪道探通术、泪道探通联合鼻内镜泪道造孔术、泪道插管术。就诊患儿中，均首先试行非手术治疗，无效者、症状渐加重者或伴发较严重感染者，行泪道探通术(6号探针)治疗；单纯泪道探通术无效者，行泪道探通联合鼻内镜泪道造孔术治疗；再次复发病例，行泪道插管术治疗。

图1 内眦部肿物 图2 眼眶CT示鼻腔内肿物 图3 鼻内镜下鼻道内囊性肿物

2 结 果

26例(30眼)均先采用抗生素眼水(妥布霉素滴眼液)局部点眼、泪囊区按摩、泪道冲洗等非手术治疗，治愈9例(12眼)(40.0%)，其中7眼未并发明显感染病例；其余17例(18眼)非手术治疗无效，进行手术干预，其中行泪道探通术治愈11眼，行泪道探通联合鼻内镜泪道造孔术治愈6眼，行泪道插管术治愈1眼。

泪道探通术干预治疗平均年龄20.6 d；泪道探通联合鼻内镜泪道造孔术治疗平均年龄30.4 d；泪道插管术治疗再次复发的1例患儿年龄为3个月。

3 讨 论

鼻泪管属眼附属器官，由外胚层管腔化而来，位于面中部的上颌突和外侧的鼻额突之间，孕3个月时开始形成，至孕6个月时向头端和尾端延伸形成管状结构，大多数患儿胚胎发育8个月时鼻泪管自然开放，部分孕后期胎儿鼻泪管末端的Hasner瓣膜持续闭锁，生后啼哭、呼吸运动和泪液可帮助Hasner瓣膜发生自发破裂。而当Hasner瓣膜持续未发生破裂时，可引起鼻泪管、泪囊内分泌物聚集，压力升高，此时如果泪总管与泪囊交界处的Rosenmuller瓣膜也产生了结构或功能性闭锁，羊水及某些感染性物质难以从鼻泪管引流，就造成了泪囊区甚至鼻泪管扩张，形成先天性泪囊突出。表现为与扩张鼻泪管两端相连的内眦部囊肿和鼻腔内囊肿，呈哑铃状。典型的先天性泪囊突出表现为生后或生后不久即可出现的内眦部青紫色肿物，触诊时有弹性、囊性感。眼眶CT、泪道造影对先天性泪囊突出的诊断有重要价值[1]，典型病例眼眶CT检查可见单侧或双侧不同程度的鼻泪管扩张，以及与之相延续的内眦部囊肿和鼻腔内囊肿；泪道造影可见造影剂存留。部分病例临床表现类似表皮样囊肿[2]，易被忽视或误诊。国内外曾有相关报道，先天性泪囊突出可能为胚胎发育中既已发生，孕后期超声检查时发现部分胎儿内眦部有肿物影，对此病的进一步认识，尚可避免因误诊胎儿畸形而过早中止妊娠，故应引起高度重视[3-5]。

先天性泪囊突出部分患儿非手术治疗可自愈[6]，部分患儿行泪道冲洗时，冲洗针进入泪小管与泪总管交界处可有突破感，随之有大量混浊液体自泪点溢出，内眦部青紫色肿物消失，但因鼻泪管末端仍处于闭锁状态，冲洗时冲洗液仍全部反流，患儿在数日后内眦部肿物再次出现，因此，先天性泪囊突出患儿需将鼻泪管两端阻塞同时消除，方能达到治愈效果。本研究26例(30眼)先天性泪囊突出患儿中，12眼通过非手术治疗痊愈。先天性泪囊突出患儿年龄小，且大多数已并发感染，为避免出现更为严重并发症，故非手术治疗无效患儿应行泪道探通术治疗[7-9]。探通成功后，可见大量水样混浊液体从鼻腔流出，患眼内眦部青紫色肿物立刻消失，为避免患儿哭闹呛咳，探通完毕立刻将患儿侧身轻叩后背，患眼局部点用抗生素眼水。对单纯探通后复发的患儿，经检查发现，下鼻道内囊性肿物再次形成(此类患儿在术前经鼻内镜检查时，下鼻道内囊性肿物较为明显)，对此类患儿应行泪道探通联合鼻内镜泪道造孔术治疗，即在泪道探通同时，经鼻内镜将下鼻道内囊性肿物进行黏膜环切造孔，治愈率明显提高。本研究先天性泪囊突出患儿中，仍有1例经泪道探通联合鼻内镜泪道造孔术治疗后复发，此患儿最终采取泪道插管术治疗后痊愈。需特别注意，在行泪道探通时，务必动作轻柔，沿泪道走形顺势进针，因患儿年龄小，组织结构稚嫩，容易造成泪小点撕裂或形成假道，影响术后效果。

总之，对于先天性泪囊突出患儿，无严重并发症的可暂行非手术治疗，如果症状逐渐好转，则自愈可能性大；对存在轻度感染的，非手术治疗症状减轻不明显，并且鼻内镜检查下鼻道内囊性肿物不显著，建议尽早行泪道探通术治疗，并应用抗生素眼水局部抗感染治疗；对鼻腔内囊性肿物较大的，可行泪道探通联合鼻内镜泪道造孔术治疗；对感染较重或伴有全身感染症状的，应先行抗感染治疗，待炎症减轻或消退后未能自愈的，行泪道探通治术或联合鼻内镜泪道造孔术，一方面可以减少复发，另一方面可以避免因泪道探通诱发炎症扩散。需强调在行泪道探通治疗时，一定要做好手术记录，倘若发现泪道探通过程中为连续突破，或有握持感、砂样感，则可能说明患儿泪道阻塞较为复杂，为避免此病反复发作，以及多次手术操作给患儿带来不必要的创伤和痛苦，建议此类患儿3个月龄后行泪道插管术，泪道插管术治疗复杂性泪道阻塞效果理想，国内已有大量临床研究证实[10-11]。如果此类复发病例鼻内镜下仍可见较大囊性肿物，在泪道插管同时，可对下鼻道泪道开口部位的黏膜进行环形切除，以提高术后效果。需警惕，先天性泪囊突出为泪囊区的青紫色囊肿，容易与新生儿急性泪囊炎混淆，眼眶CT检查有助于鉴别，新生儿急性泪囊炎不宜在急性期行泪道探通术，易导致治疗失败，并且易导致感染扩散，甚至引起眶蜂窝织炎，严重者危及患儿生命，故需谨慎鉴别与处理。对囊性肿物内液体进行细菌培养，革兰球菌检出率较高，国内亦有相似报道[12]。本研究先天性泪囊突出患儿尚未发现骨性泪道阻塞或狭窄病例，由于先天性泪囊突出发病率低，病例数少，故对此病仍有待进一步认识和关注。

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2015-04-15；

2015-05-21

韩立坡(1980-),男,河北石家庄人,河北省保定市儿童医院主治医师,医学硕士,从事儿童眼病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.028

R777.23

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1007-3205(2016)04-0470-03

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