注意义务在门诊防跌倒管理中的应用

陆胜美，史婷奇

（南京大学医学院附属鼓楼医院 北院门诊，江苏 南京 210008）

注意义务在门诊防跌倒管理中的应用

陆胜美，史婷奇

（南京大学医学院附属鼓楼医院 北院门诊，江苏 南京 210008）

将注意义务引入门诊防跌倒管理，说明人的主观注意在防跌倒事件中发挥的重要作用。本文以4例跌倒的原因分析为切入点，阐述在安全防范意识、安全措施落实、护理人员合理注意义务、防跌倒监管几个环节中注意义务的应用。应用后护理人员对跌倒事件关注度上升41%，患者跌倒发生率由2012年3月—2013年3月的0.78／10 000降至2013年4月—2014年4月的0.36／10 000。实践表明，注意义务在门诊防跌倒管理中的应用降低了跌倒发生率，提高了跌倒安全管理成效。

跌倒； 门诊； 注意义务； 法律

跌倒安全问题已引起国际国内护理界的高度重视[1]。护理人员的注意义务是护理服务过程中的一种法定义务[2]，是指法律法令及社会日常生活所要求的为一定行为或者不为一定行为时应当慎重留心,以避免危害社会结果的责任[3]。注意义务的遵守要求每位护士秉持对患者的谨慎和小心以免患者受到不应有的损害。目前，我国预防患者跌倒的报道侧重于方法应用的较多（指南、行业标准、流程、评估工具等），而就法律层面个体应当履行的义务，个体的主观注意能发挥多大作用，少有报道。我科自2013年3月尝试将“注意义务”引入门诊防跌倒管理，通过多种方式和途径，将法律层面护理人员应履行的注意义务渗透到防跌倒措施落实的各个环节，提高了护理人员对跌倒事件的关注度，门诊跌倒事件的发生率明显下降。现报道如下。

1 一般资料

1.1 基本情况 我院北院门诊设有内科、外科、康复科、生殖中心、体检中心及辅助检查室等部门，门诊导医台护理人员6名,年龄36～53（42.50±8.50）岁;职称主管护师2名，护师4名；2012—2013年门诊总量508 931例次，发生跌倒4例，分别是窗口排队时体力不支倒地1例，地面湿滑跌倒1例，老年患者自驾电动轮椅摔倒1例，防滑垫高于地面绊倒1例。采用国外跌倒学术委员会标准，将跌倒损伤严重程度分为5级[4]均为2级轻伤。

1.2 跌倒原因分析

1.2.1 疏于观察 第1例跌倒原因分析，主要与窗口高峰期，排队较长，环境嘈杂，空气流通差，患者产生焦躁情绪加上长时间站立，导致体力不支晕倒在地，患者在倒地前已有不适表现，没有被及时发现。

1.2.2 安全措施执行不到位 第2例跌倒发生在厕所门口，洗手池附近，由于地面湿滑，未及时拖干，未竖小心跌倒警示牌，事后询问清洁工人没有备用干拖把。

1.2.3 预防跌倒技能欠缺 第3例跌倒，由于老人就诊无家属陪伴，自行开电动轮椅来院，属于跌倒高危人群但未得到及时评估，对辅助工具使用知识欠缺，导致在突发电力不足时没有采取正确的自我保护措施而跌倒。

1.2.4 安全防范意识薄弱 环境设施存在的安全隐患，未受到关注。第4例患者因防滑垫高于地面致绊倒。

1.2.5 监管不到位 4例跌倒具体原因各不相同，但提示预防跌倒的管理体系不完善，某些环节存在管理真空，人员、环境、行为、制度方面需要有规范化的要求和相应培训，并得到有效监管。

2 注意义务在门诊防跌倒管理中的应用

2.1 概念及内容界定 注意义务是一种法律义务，分为一般注意义务和特殊注意义务。前者是指最基本的职业道德素质和业务素质要求，后者是指具体的医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求[5]。从内容上注意义务包含结果预见和结果避免义务，医学上的危险,当医务人员处于可知悉状态时，则负有预见义务；结果避免义务的履行要求医务人员对其行为产生的危险方式和危险程度作出充分的认识和估计，并为避免该危险的发生采取适当的措施。避免结果的发生有2种方式：一是舍弃危险行为；二是提高注意并采取安全措施。《医疗事故处理条例》第五条从以下几个方面对注意义务进行了规定：（1）必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章；（2）必须严格遵守诊疗护理规范、常规；（3）恪守医疗服务职业道德；（4）遵守约定俗成的通行做法[6-7]。

2008—2011年卫计委发布的“老年人跌倒干预技术指南”[8]以及夏庆华等[9]的观点认为跌倒是可以预防和控制的。基于对以往跌倒事件发生的原因分析,结合注意义务的法理要求,制定并实施以下方案。

2.2 注意义务在提高护士安全防范意识方面的落实

2.2.1 课程培训 通过咨询法律专业人士获取注意义务相关培训课件，分3次对护士进行集中培训，内容包括：（1）注意义务的概念、产生依据、法律范畴、司法认定。（2）一般注意义务和特殊注意义务、结果预见和结果避免义务。（3）讲解《护士条例》、《新编临床护理指南》、《医疗事故处理条例》中涵盖的注意义务。

2.2.2 案例分析 在熟悉了注意义务基本理论的基础上，组织案例讨论2次。首次讨论包括医疗护理共计10个案例，鼓励护士提出案例中哪些环节涉及到注意义务、注意义务如何履行，与实际工作的关联性做深入讨论。在此基础上第2轮讨论结合 《护士条例》、《新编临床护理指南》、《医疗事故处理条例》的职业要求，探讨门诊防跌倒管理中需要履行哪些注意义务，包括对于专业能力范围内可预见到的潜在危险作出必要提醒告知、保证环境设施的使用安全、认真履行行业规范、必要技能的掌握等方面。通过培训，护士对在何种情况下需要履行注意义务，注意义务与患者安全保障的关系有了清晰的认知，为确保在知法、懂法的前提下更好地履行自己的职责，奠定了法律理论基础，强化了安全防范的主动意识。

2.3 注意义务在安全措施落实方面的应用 在患者发生跌倒之前做好预防措施，对于预防患者跌倒有重要作用。由于许多因素与跌倒的发生有关，预防应该从多方面考虑。以结果预见和结果避免义务为依据，我科在评估、宣教、用药提醒、告知方面做了改进：（1）以往护士仅凭个人经验判断哪些人群容易跌倒，缺乏客观标准，为了提高对门诊跌倒高危人群的识别，我们统一学习应用Morse跌倒评估量表对候诊患者进行评估判断，根据不同风险程度采取不同护理措施，可操作性强，护士执行依从度高；（2）增加预防跌倒健康宣教，在宣传架上放置预防跌倒须知，与高危患者家属进行面对面健康教育，让患者及家属了解跌倒的后果、危险因素以及预防措施，在日常活动中避免跌倒、减少跌倒对身体的损伤。（3）为防止患者因药物作用诱发跌倒，我科制作了药物因素与患者跌倒的关联强度表[8]，发到各相关诊室，提醒医生开此类药品时给患者做好安全宣教，降低跌倒风险。针对服用镇静安眠类、血管活性药物、降糖药物、利尿剂、激素类和抗过敏类药物等重点防护对象，给予安全用药指导[10]；（4）制作“小心跌倒”“待维修勿用”“小心台阶”提醒牌，需要时放醒目位置起到告知作用。

2.4 护理人员合理注意义务的落实 护理人员应当履行合理的注意义务，即按照医疗卫生管理法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的规定，以及依据医护人员的职业道德和对患者的高度责任心，在医护活动中尽到协助医疗、护理等职责，保护患者利益。针对窗口高峰期、患者体质虚弱、突发病情变化导致跌倒的问题，我科采取以下措施：（1）增加护士巡诊频率，由原来的不定时改为1次/30 min，定岗不定人，弹性调整，以保持较高的工作效率；（2）以头脑风暴形式采集意见，讨论制定巡诊护士观察内容，达成共识统一实施。包括患者病情变化早期表现、环境安全（地面、光线、台阶、扶手、障碍物）、设施完好状态、候诊秩序，及时作出判断处理；（3）对重点时段如节假日、就诊高峰期，重点人群如门诊老年患者履行必要的注意义务，包括及时处理矛盾苗头，维持良好秩序、对年龄≥65岁伴步态不稳、行动不便、无人陪伴的老年患者保持更高关注度，主动提供帮助，协助缴费、拿药、优先就诊。

2.5 注意义务在防跌倒监管中的落实 准确评估发生跌倒的高危风险，采取切实可行预防措施，杜绝跌倒发生是护理管理的一项重要任务[11]。为此我科将门诊防跌倒管理纳入年度工作目标，从以下方面落实：（1）科室每月护理质量讨论会设立“跌倒专题”，分析总结防跌倒措施落实中的问题，提出建议和改进意见；（2）针对开电动轮椅来就诊的老年男性患者，因上坡电力不足，轮椅后翻，老人无法控制而摔倒的这起案例，组织科室护理人员学习了轮椅使用操作规程和“坐轮椅时安全跌倒的训练[12]”。说明预防性辅助助行器械（如拐杖、束带等）如果使用不当，反而会增加跌倒的机会。对于使用器械助行者，要注意考察助行器械的使用情况，使其起到防护的作用，而不是适得其反[13]。事后给老人及家属做了讲解和示范，并要求家人陪同就诊。老人学会了操作方法和自我保护技能，同时缓解了害怕再次跌倒的心理顾虑，避免再次伤害；（3）制定完善“门诊患者防跌倒制度”和“跌倒后应急处理流程”；建立雨雪天气地面处置预案，做到人人知晓，组织书面考核人人过关；（4）将专业防跌倒技能课程纳入每月业务学习计划，包括：评估工具的使用（Morse跌倒评估量表）、辅助行走器的使用、老年人跌倒干预技术指南、卫生行业标准-“患者活动场所和坐卧措施安全要求”，藉此提高护士注意能力，更好地履行患者安全保护职责。（5）督促做好环境安全保障工作，更换高出地面的防滑垫，清洁工每半小时巡视清理卫生间、楼梯口、饮水机周围地面1次，保持易积水和人流量大区域的地面干燥。协调后勤卫生主管每小时循环检查并做记录，发现问题及时与责任人沟通；（6）Ireland等[14]认为，环境与跌倒的发生密切相关。为了避免环境中物品、设施、装置的不当摆放或失修造成患者意外跌倒，我们将各类设施、区域责任到人，每周检查1次，登记存在的问题并签字，护士长定期抽查并在每月质控跌倒专题会上反馈，提出整改意见，记入门诊管理质量本，作为当月重点监管问题，反复检查，直至改进；（7）护士长与挂号、药房、辅助检查科室、安保负责人保持每日沟通，收集安全隐患信息，提前干预。（8）制定电脑突发故障应急预案及启动预案的时间窗，强调导诊护士与窗口工作人员的配合，安保人员及时介入，避免混乱中引起意外跌倒。

2.6 效果评价 于注意义务应用前、后由护士长负责以不记名方式组织护士本人如实填写Likert 5量表。该量表将护士对跌倒管理的关注度分为5个级别,即非常关注、关注、一般、不关注、非常不关注，并对应“5、4、3、2、1”的分值，得分越高表示关注度越高。比较注意义务应用前后门诊跌倒事件发生率。

3 实施效果

护理组共计5名护士参与Likert 5量表填写，发放5份，收回5份。结果显示，注意义务应用前护士对跌倒关注度总分为（3+3+3+4+4）=17分，应用后总分为（5+5+5+5+4）=24分，上升41%；门诊总量由（2012年3月—2013年3月）508 931例次上升至（2013年4月—2014年4月）的558 127例次，但门诊患者跌倒事件由4例降至2例，跌倒发生率由0.78／10 000下降至0.36／10 000。

4 讨论

4.1 注意义务的应用降低了门诊患者跌倒事件发生率 将注意义务理念引入防跌倒管理过程后，门诊患者跌倒发生率由实施前的0.78／10 000下降至实施后的 0.36／10 000，护士对跌倒关注度上升41%，表明在门诊防跌倒措施执行过程中人的主观注意发挥了重要作用。注意义务强调医务人员在医疗护理过程中应当履行的法定义务，如结果预见和结果避免义务，使得患者跌倒预防有了法律层面的支持和说明，护理人员在思想认识方面更易认同。

4.2 注意义务的应用提高了防跌倒管理成效 将注意义务强调的结果预见和结果避免义务结合到防跌倒管理各环节，实现了从法律概念到实际行为的转变。有研究表明,护士对跌倒预防的观念和认知直接影响各项预防措施的落实程度[15]。在护理人员系统学习了注意义务内涵，对防跌倒方面的法定义务有了清晰认识后，转变了从前跌倒防不胜防、被动执行措施的态度，而主观态度的转变促使其注意程度提高，工作中能够保持长久注意力和高度的谨慎小心，预测潜在风险，提前采取避免危害发生的措施，主观能动性的调动使得防跌倒的效果最大化，患者在院安全得到保障。管理者在履行防跌倒管理职责过程中，由于保持了高度注意力，做到预先控制，持续改进，多方面协调，建立了有效的跌倒安全管理体系。当然，在护理工作者保持对跌倒预防高度关注的同时，也应认识到系统化的跌倒安全管理更需要医院多部门、多学科的共同努力和参与，这也是今后亟待完善的方向。

[致谢]衷心感谢江苏警官学院许秀华副教授在法律资料和课程设置方面提供的咨询和热忱帮助。

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2016-03-09

陆胜美（1971-），女，江苏南京人，回族，本科学历，主管护师，护士长。

R471；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.11.021

江 霞]