52例脑性瘫痪患儿进食功能康复护理

姜明霞，孔祥颖，陈 雨，许洪伟

（佳木斯大学康复医学院 脑瘫康复二科，黑龙江 佳木斯 154003）

※康复护理

52例脑性瘫痪患儿进食功能康复护理

姜明霞，孔祥颖，陈 雨，许洪伟

（佳木斯大学康复医学院 脑瘫康复二科，黑龙江 佳木斯 154003）

总结52例脑性瘫痪（下称脑瘫）患儿进食功能的康复护理。主要包括进食体位的康复护理、促进进食功能的康复护理、摄食模式的指导，独立进食康复护理措施，游戏护理，家庭健康教育等措施。通过将康复护理引入患儿的日常生活中并注重改善其进食功能，本组52例患儿日常生活能力评分均有一定程度提高，进餐时间缩短，口腔的敏感性降低，患儿食欲增强，并引起家长对儿童喂养的足够重视，改变不良的喂养行为。

脑性瘫痪； 进食功能； 康复护理

脑性瘫痪（下称脑瘫）是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍，活动受限症候群，这种症状均是由于发育中的胎儿或婴儿脑部非进行性损伤所致[1]。26%～100%脑瘫患儿由于早期大脑损伤颜面部肌肉的肌张力异常，不协调，一些原始反射持续存在，使口咽运动的神经支配以及进食技能的学习受到影响而合并口咽运动功能障碍，并因此造成进食困难、言语构音障碍，影响儿童的营养、体格发育以及语言发展[2-6]。进食困难严重影响患儿的营养摄取，同时给患儿的生活自理和自尊心的树立带来严重影响，也给家庭造成沉重负担。因此进食护理又给康复护理工作提出新的课题和挑战。笔者对52例脑瘫患儿在常规护理的基础上进行改善进食功能的护理，同时辅以个案化、程序化的康复护理手段，全面提高患儿的进食功能，取得明显成效，现将52例脑瘫患儿进食功能康复护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月—2014年10月，选取我科室收治的脑瘫患儿52例（均签属知情同意书），其中男28例，女24例，年龄3～6岁，平均4.5岁，均有中枢性运动障碍持续存在、运动和姿势发育异常、反射发育异常、肌张力及肌力异常等临床表现。均符合西医脑性瘫痪的诊断[1]。排除有心肺疾患、皮肤破损、急性炎症及感染性皮肤病患儿，不能坚持治疗或接受其他治疗（手术或肉毒杆菌治疗）患儿。

1.2 治疗转归 52例伴有进食障碍的脑瘫患儿干预前与干预后6个月相比患儿在日常生活活动能力、进食时间、治疗效果方面有显著改善：日常生活活动能力评分由（29.04±6.57）分上升至（41.81±9.86）分，进食时间由（40.69±6.99）min缩短至（31.51±8.69）min，差异均有统计学意义（t=7.772、5.936，P均＜0.001）；其中显效34例，有效17例，无效1例。

2 康复护理

2.1 进食体位的康复护理 日常生活中，根据患儿自身的特点，选择一个最适合患儿的进食体位。坐位是能充分发挥摄食功能的体位，对适合坐位进食的12例不随意运动型患儿，采取坐于后面带靠背、前面附有桌板的椅子上就餐；根据患儿身高、坐高及腰腹部的体态制作个体化椅子。在这种坐位下进食，可以保持头部居中，抵制后仰，左右对称，颈部坚直，屈髋、屈膝90°双足全足着地。小桌板放于胸前，两上肢前伸正好放于其上，即使不进食也可坐于其中玩游戏。对8例病情较重的四肢瘫患儿，不能取坐位而需由他人抱着喂饭，采取侧身坐于护理者两下肢之间，身体侧方向着护理者，护理者用一侧下肢固定患儿的两下肢，使用一侧上肢固定并抬起患儿的头部，使之呈前屈姿势，修正其头颈的过度伸展姿势。对13例痉挛型双瘫的3岁患儿采取将三角垫或同类柔软物放于大腿形成的斜坡上，让患儿仰卧其上，使患儿头部和髋关节充分屈曲，保持全身的对称体位。在这样的体位上护理者可以解放双手，喂食更为轻松，缺点是对患儿的固定作用要差些。对7例共济失调型患儿及12例坐位平衡能力较差的混合型患儿采取面对面的进食方法，选择一墙角或床与家具呈直角的地方，垫上被褥或用被褥叠成一个直角，让患儿靠在上面，这样可以依靠墙角或家具的反作用力来维持患儿的平衡。以上4种进食体位在应用时患儿无呛咳出现，全身肌张力稳定，不必要的不自主运动或异常姿势未出现，身体两侧对称，一切动作从身体正中线开始，进食过程顺利。

2.2 促进进食功能的康复护理

2.2.1 促进手—口—眼协调 （1）患儿双手交叉作双物触摸口部的动作，此方法适用于各类型患儿。（2）患儿手抓食物，或将一些食物（香蕉、蜂蜜、饼干等）涂在手指上，做手到口的动作。（3）让患儿手握一端带有磁铁的柱状物，支吸放在桌面上的金属物，动作过程中让患儿肘关节伸直。以上动作若患儿无法完成，可由护理者用较小的力量协助完成，但不可被动固定，本组患儿每天1次，每次完成10组动作练习。

2.2.2 提高咀嚼能力 12例不随意运动患儿中有10例伴有咀嚼困难，采取将饼干或核桃等一小块硬性食物包裹在纱布中放于患儿一侧上下牙齿之间，护理者用手指对颌施以柔和的向上推力，保持手部不离开，用这个方法帮助患儿口部的闭合。为了激发撕咬动作的出现，采取细长的厚片食物，患儿撕咬时用力往外拉，或在牙齿上磨动食物。每次干预时间不宜过长，保证患儿充足的休息和睡眠，不要因消耗过多能量而影响喂养和体质量的增长[7]。每天2次,每次5 min。

2.3 摄食模式的指导 以吸吮模式为主的7例患儿练习应用吸管吸吮瓶中或杯中的乳液或水、果汁，因患儿必须低下头才能喝到，所以这种姿势对脑瘫患儿非常有利。护理者指导患儿口内含一根吸管（封闭另一端）作吸吮动作，或在水杯中放一根吸管，让患儿含着吸管做吸水的动作。每天2次，每次完成10组动作练习。值得注意的是在选择饮用液体的时候，要考虑其味道与温度。甜味液体会强化吸吮模式，液体的味道也会影响唾液的分泌量。如苹果汁、柠檬汁、橘子汁、巧克力等可使唾液分泌量增加，所以对重症患儿不能给予这类食物。食物的温度要适宜，过冷过热都会导致口腔周围的过度紧张，影响摄食动作。

2.4 独立进食康复护理 对具备独立进食能力的22例患儿（不随意运动型2例，痉挛型双瘫13例，共济失调型7例），护理时首先选择合适的体位，保持躯干和颈部左右对称，让上肢充分发挥作用。独立进食时如出现非对称姿势，护理者将一只手控制患儿的肩部，另一只手扶持患儿握勺的手，护理者将自己的拇指放于患儿握勺的手拇指的根部，其余4指放于患儿手背上，轻轻地协助患儿做旋后的动作，使勺顺利送到口中。前臂的旋后运动和腕关节的桡侧背屈运动不充分，则不能从器皿中舀食物和运送食物到口，且容易在途中洒落。必要时可对汤匙进行改造，方法一：将匙把弯曲，使食物较易运送到口中；方法二：将匙把加粗，再加一个固定带，将汤匙套在患儿手上，让其正确地握拿汤匙，将食物送入口中。此项练习需缓慢完成，由护理者将动作分解，让患儿模仿。应用语言指令指导患儿控制速度、改变方向、控制运动范围，每天练习2次，每次完成10组动作练习。12例不随意运动型患儿进食较为困难，采取固定一只手的方法来抑制不随意运动。在桌子上竖根木棒或固定的横木棒，一只手握住，用另一只手进食；在患儿喝水时采用双耳的杯子，两手握住，双肘支撑在桌面上，低头喝杯中水。每天练习2次，每次完成10组喝水动作练习。

2.5 游戏护理 游戏是小儿的天性，它在小儿的生长发育中起着相当重要的作用。在护理有进食障碍的脑瘫患儿时，我们将游戏溶入到康复护理中，如拍手游戏、捏橡皮泥、捏皮球、堆积木、串珠子或投掷沙包、模拟进食等游戏，让脑瘫患儿在游戏中锻炼其上肢的精细运动，为进食做准备。以下列举3种常用游戏。

2.5.1 拍手游戏 小手小手拍、拍、拍，请把小手举起来 （先拍手，然后双上肢举起。双肩关节屈曲180°，肘关节、腕关节伸直，手张开）。小手小手拍、拍、拍，请把小手藏起来（先拍手，然后双手放到背后。双肩关节后伸，双手尽量在躯干后触到一起）。小手小手拍、拍、拍，请把小手抱起来，再拍拍肩（先拍手，然后双上肢交叉抱起，然后以手拍肩。肩关节内收、肘关节屈曲，手张开，出现屈、伸动作）。小手小手拍、拍、拍，请把小手伸起来，再手心、手背（先拍手，然后手心向上伸出，再手背向上。肩关节屈曲90°，肘关节伸直，前臂旋前、旋后）。小手小手拍、拍、拍，请把小手握起来，再谢谢，真棒（先拍手，然后十指交叉屈曲，腕关节屈伸，拇指外展）。通过双上肢及手的运动，达到肩关节、肘关节、腕关节、掌指关节的关节活动训练，可提高协调运动能力及灵活性，改善各关节的功能动作训练。每天练习1次，每次完成10组动作练习。

2.5.2 橡皮泥游戏 让患儿两手握同一木棒，类似擀面一样支压橡皮泥或黏土，护理者给予适当协助，保持患儿姿势对称，防止患侧肩胛带的后退。此游戏可促进患侧的分离运动，通过反复的类似运动，可防止肌紧张的增强，同时用健侧手带动患侧手的运动。每天练习2次，每次5 min。

2.5.3 钓鱼游戏 将钓鱼玩具进行改造，在钓鱼杆的两侧安放把手，钓鱼杆长度可以伸缩，这样在游戏时能够根据患儿的功能来设定难度，钓鱼线的尽头处安一小块磁铁，所谓的“鱼”就是嵌有金属物品的小玩具，各种各样，吸引患儿的注意力。在游戏过程中要充分发挥患儿的主观能动性，这样可以提高患儿眼、手协调的能力及两手共同运动等。每天练习2次，每次5 min。

2.6 家庭健康教育 家庭作为患儿重要支持力，对患儿的心理及身体康复起到至关重要的作用[8]，家长的参与是长期延续护理的关键，其作用比单纯的药物及功能训练效果要好[9]。所以在对摄食障碍进行护理的同时对家长进行培训及指导，使之充分认识改善患儿的摄食障碍的必要性及方法，防止异常摄食模式的恶化。

2.6.1 家庭支持计划 每月1次的家长培训，以理论讲解为主，如向家长讲解脑瘫患儿伴有进食障碍的病因、临床症状和预后等；更要使家长了解患儿进食过程中的相关问题及应采取的相应对策，必须把康复治疗及护理融入到日常生活中去，坚持治疗。向家长解释各种类型的脑瘫患儿都存在不同程度的个体差异，所以要根据患儿实际情况制定不同的计划及措施；指导患儿健康饮食；养成良好的卫生习惯。

2.6.2 合理布置家庭作业 每次康复护理结束，为家长布置当天的“家庭作业”，使患儿在家长的陪伴下能继续巩固当日所学，第2天检查完成情况，督促家长参与配合。如促进进食功能的康复护理，护理者为患儿练习后，与家长及时沟通，并在家庭作业本上标明：双手交叉作双手触摸口部的动作10次；将蜂蜜涂在手指上，做手到口的动作15次；将核桃包裹在纱布中放于患儿一侧上下牙齿之间作咀嚼的动作20次；细长的厚片食物，患儿撕咬时用力往外拉3～5 min。以上4条要求家长根据患儿的配合情况做出标记，第2天将作业本交给护理者，护理者根据家庭作业完成的情况再进行针对性的练习。这种模式一方面使家长从被动接受转为主动参与，看到患儿不断的进步，逐渐配合自己，大大增强家长康复治疗的信心，另一方面也为护理者做了一个康复护理效果实施的跟踪，使护理更有目的性及针对性，大大提高康复护理的效率。

[1]李晓捷,唐久来,马丙祥,等.脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型[J].中华实用儿科临床杂志,2014,29（19）：1520-1520.DOI∶10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2014.19.024.

[2]Reilly S,Skuse D,Poblete X.Prevalence of Feeding Problems and Oral Motor Dysfunction in Children with Cerebral Palsy∶A Community Survey[J].Pediatr,1996,129（6）∶877-882.

[3]Vik T,Skrove M S,Dollner H,et al.Feeding Problems and Growth Disorders among Children with Cerebral Palsy in South and North Trondelag[J].Tidsskr Nor Laegeforen,2001, 121（13）∶1570-1574.

[4]Gangil A,Patwari A K,Aneja S,et al.Feeding Problems in Children with Cerebral Palsy[J].Indian Pediatr,2001,3（4）∶209-213.

[5]Motion S,Northstone K,Emond A,et al.Early Feeding Problems in Children with Cerebral Palsy∶Weight and Neurodevelopment Outcomes[J].Dev Med Child Neurol,2002,44（1）∶40-43.

[6]史 韦,陈冬冬.粗大运动功能测试量表在脑性瘫痪中的应用研究进展[J].中华儿科杂志,2006,44（7）：550-552.

[7]李琳琳,张胜男,孙 静.早产儿口腔运动干预方法研究进展[J].护理学报,2014,21(6)∶38-41.

[8]张颖博.和谐护患关系建设与护理人员自身素质的关系[J].亚太传统医药,2010,6（4）：188-189.

[9]陈秀杰.小儿脑性瘫痪的神经发育学治疗法[M].郑州：河南科学技术出版社,2012：383-384.

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.11.061

2015-11-21

黑龙江省卫生厅科研课题（2013-212）

姜明霞（1978-），女，黑龙江佳木斯人，本科学历，讲师，主管护师，护士长。

许洪伟（1967-），女，黑龙江佳木斯人，硕士，主任护师，副院长。

吴艳妮]