23例喉癌患者环状软骨上喉部分切除术后吞咽功能评估与康复训练

杨 华，张洪宇，高 茹，钟志明，曾芳芳

（1.南方医科大学南方医院 耳鼻咽喉头颈外科，广东 广州510515；2.建瓯市立医院 耳鼻咽喉科，福建 建瓯353100）

※五官科护理

23例喉癌患者环状软骨上喉部分切除术后吞咽功能评估与康复训练

杨 华1，张洪宇1，高 茹1，钟志明2，曾芳芳1

（1.南方医科大学南方医院 耳鼻咽喉头颈外科，广东 广州510515；2.建瓯市立医院 耳鼻咽喉科，福建 建瓯353100）

目的通过客观评估喉癌患者环状软骨上喉部分切除术后的吞咽功能，指导吞咽功能的康复训练，观察效果。方法对23例喉癌行环状软骨上喉部分切除患者，术后采用纤维内镜吞咽功能检查法评估，观察在不同体位下摄取3种性状的食物后，喉咽腔食物残留情况及食物误入气道情况。根据评估结果，指导患者采取适宜的体位进食，并进行吞咽康复训练，统计进食训练后，吞咽功能恢复正常时间及拔除胃管时间。结果以吞咽固体食物、半流食和流食均未进入气道，作为吞咽功能正常的评估标准，本组23例患者不同时间段吞咽功能恢复正常例数分布为：术后10～15 d为0例，术后16～30 d为8例，术后31～45 d为2例，术后46～90 d为6例，术后91～180 d为3例；本组患者拔除胃管率为100%，拔除胃管时间为（22.5±10.7）d。结论采用纤维内镜吞咽检查方法，客观评估喉癌患者环状软骨上喉部分切除术后的吞咽功能，了解其误吸情况，确定最适宜食物性状及进食体位，指导患者进行个体化吞咽功能训炼，可改善患者术后误吸情况，促进吞咽功能康复。

环状软骨上喉部分切除术； 误吸； 吞咽评估； 吞咽训练

环状软骨上喉部分切除术 （supracricoid partial laryngectomy，SCPL）是治疗喉癌的功能性外科手术方法，其5年生存率可达75%～95%[1]。该术式既能完整切除肿瘤，又较好地保留了喉的发音和呼吸功能，现广泛用于治疗需要行开放式手术的声门型及声门上型喉癌。由于SCPL术式使喉的解剖结构改变，破坏喉的保护生理功能，影响患者的吞咽功能，术后易出现误吸。文献报告SCPL术后误吸率可达32%～89%[2]，其中隐匿性误吸达26.7%[3]，吸入性肺炎发生率可达4.3%～23.0%[2]，严重时可危及生命。我科收治并行环状软骨上喉部分切除术患者23例，术后通过纤维内镜吞咽功能检查法 （fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）客观评估患者吞咽功能，进行个性化的吞咽康复训练，减少了误吸的发生，使患者顺利拔除胃管，促进患者的康复。现报道如下。

1 临床资料

2013年1月—2014年12月，南方医院耳鼻咽喉头颈外科收治并行环状软骨上喉部分切除术的喉癌患者23例，其中男21例,女2例，年龄44～71岁；病理诊断均为鳞状细胞癌。肿瘤分期（采用2002年国际抗癌联盟标准）：II期9例，III期8例，IVA期6例，其中声门型18例，声门上型5例。行环舌骨会厌吻合术17例，行环舌骨吻合术6例。

2 方法

根据本组患者手术切口恢复情况，于术后10～15 d，采用日本PENTAX EPM-3500型电子鼻咽喉镜及内镜影像图文显示系统，给予行纤维内镜吞咽功能检查，对其吞咽功能进行首次评估。根据检查结果，指导患者选择最佳进食食物性状、进食体位，进行吞咽功能训炼。并于术后第15—第30天、术后第31—第45天、术后第46—第90天、术后第91—第180天均再次行纤维内镜吞咽功能检查法，进行动态观察，评估患者吞咽功能恢复情况。

2.1 应用纤维内镜吞咽功能检查法进行吞咽功能评估 患者鼻腔表面麻醉后取平卧位，由医生将电子鼻咽喉镜经一侧鼻腔插至口咽部，配合护士嘱患者依次吞咽注入适量亚甲蓝的面包（1 cm×1 cm× 0.5 cm）（代替固体）、10 mL稀释亚甲蓝加入适量食用凝固粉将其调成糊状（代替半流食）、5 mL及10 mL稀释亚甲蓝（代替流食）等不同性状的食物，患者分别采取自主体位（端坐头直立位）和代偿体位（根据喉残余组织进行调整）进食，观察不同体位进食不同性状食物后，喉咽腔食物残留情况及食物误入气道情况，出现大量误吸时则停止检查。该检查方法将吞咽功能分为：（1）正常，即食物未进入气道；（2）喉渗入，即食物进入气道，接触到新声门，刺激咳嗽反射，可全部或部分咳出；（3）误吸，即食物越过声门，刺激咳嗽反射，可全部或部分咳出；（4）隐匿性误吸，即食物越过声门,声门下有滞留，却未有咳嗽反射[4]。

2.2 吞咽康复训练方案

2.2.1 进行吞咽康复相关动作训练 （1）空咽训练：根据患者术后恢复情况，于术后1周开始，责任护士指导患者进行空吞咽动作，3次/d，10 min/次[5]，有利于咽反射、喉内残余肌群、杓状软骨运动的恢复，为经口进食做好准备。（2）抬头训练：根据切口愈合情况于术后1周开始练习，患者取平卧位，将头上抬约30°，维持1 s后放下，反复做1 min，每天3次，有利于喉上抬恢复，食物容易进入食道。空咽动作及抬头动作的训练持续至患者可经口进食时。

2.2.2 根据吞咽功能评估结果选择吞咽方法 （1）用力吞咽法：舌体顶住硬腭后用力吞咽。此方法可增加口腔对食团的控制，增加舌根到咽后壁运动，延长会厌闭合时间，增加气道保护。（2）声门上吞咽法：患者先深吸气，然后屏气吞咽（带管者用手按气管套管口），吞咽结束后紧接着自主咳嗽，以排除滞留于咽部或进入喉腔、气管内的食团。（3）反复吞咽法：患者通过反复吞咽动作将滞留于下咽部的食团挤入食道。（4）交互吞咽法：固体与液体食物交错吞咽，即进食固体后，进少量液体（限于1～5 mL，可用汤匙喂食）,既有利于激发吞咽反射,又能去除咽部残留物[6]。上述方法由责任护士根据吞咽功能评估结果，指导患者进食时选择性运用或序贯依次运用，并通过反复练习，提高喉残余组织黏膜及肌肉功能的协调性，帮助患者尽快恢复正常吞咽功能。

2.2.3 根据术式选择进食体位 利用重力的作用，使食物主要集中在健侧咽腔或紧贴咽后壁，进入下咽、食道，减少食物在患侧的残留。对于保留双侧杓状软骨者，则取平卧位或低头收紧下颌位进食；对于保留单侧杓状软骨者，则采取向保留杓状软骨侧卧并收紧下颌位，或头偏向保留杓状软骨侧收紧下颌坐立位进食，同时配合声门上吞咽等吞咽方法。

2.2.4 确定摄食训练方案 根据术后首次纤维内镜吞咽功能检查法评估结果，确定经口进食时间、食物类型及进食体位。吞咽功能评估为正常、喉渗入或少量误吸者，可训练带胃管经口进食，将上述吞咽方法运用于每一次吞咽动作。

以摄入固体食物为例：患者取代偿体位，选择密度均一、有一定黏性且不易松散的食物，如香蕉、面包、馒头等，将其捏成直径约1 cm大小圆形团块，放入口中，不必咀嚼，患者深吸气后屏气，舌体顶住硬腭后用力吞咽，然后自主咳嗽，再次做屏气吞咽动作，重复2～3次，直至将食物完全咽入食道，再进食下一口食物。注意进食少量多次，吞咽动作缓慢，切不可操之过急，并且固体与液体食物不能混合，需分开摄入。通过训练，误吸量少且能咳出者可拔除胃管。吞咽功能评估误吸量较大及隐匿性误吸者仍以鼻饲饮食为主，辅以少量经口进食，并加强空咽、抬头及吞咽方法训练。

2.3 典型病例 本组1例行环舌骨会厌吻合术患者，术后10 d行电子纤维内镜吞咽检查时发现，在直立位进食固体、流食均存在误吸。根据该结果，结合其手术保留了右侧杓状软骨的实情，护士嘱患者采取低头、右侧卧位进食，在进食固体及流食均无明显误吸。本组3例患者，在术后半年时，经纤维内镜吞咽功能检查发现，进食流食仍有误吸，但进食固体、糊状食物则良好（无误吸）。根据此结果，护士指导患者采用食用凝固粉 （或食用淀粉按一定比例配制）将流食（如水、汤等）调成一定粘度后进食[7]，粘度以患者不呛咳或轻微呛咳为宜，较好地解决了其进流食的误吸问题。

3 结果

经术后随访观察180 d，以患者吞咽固体食物、半流食和流食均未进入气道，作为吞咽功能正常的评价标准，对23例患者进行效果评估，结果显示，术后各时间段吞咽功能恢复正常的例数分布为：第15—第30天吞咽功能正常者有8例，术后第31—第45天有2例，术后第46—第90天有6例，术后第91—第180天有3例，术后半年内吞咽功能未恢复正常有4例，其中3例患者吞咽流食时出现误吸（误吸量极少），吞咽固体、半流食正常；1例患者吞咽3种性状食物均发生喉渗入。所有患者均拔除胃管，拔除时间为10～42（22.5±10.7）d。

4 讨论

4.1 环状软骨上喉部分切除术对喉癌患者吞咽功能的影响 环状软骨上喉部分切除术作为保存喉功能手术方式，已广泛应用于临床，但喉癌患者行喉部分切除术后，破坏了喉体生理功能的完整性，使喉的括约保护作用部分或全部丧失，术后“新喉”吞咽反射机制及其代偿机制减弱，局部黏膜、肌肉功能协调障碍，可发生不同程度的误吸[8]。患者因长期不能经口进食，出现水和营养的摄取困难，导致生活质量下降。因此，对环状软骨上喉部分切除术后患者，尤其是误吸者，及时进行正确的吞咽康复训练，帮助其尽快恢复正常进食能力，非常有必要。

4.2 环状软骨上喉部分切除术后吞咽功能评估方法现状 目前，国内外文献报道，对环状软骨上喉部分切除术后吞咽评估方法各不相同，对误吸的发生多以临床评估为主，即采用误咽评定标准、Pearson量表、吞咽困难评分量表、安德森吞咽困难量表等，评估患者进食后的主观感受及呛咳症状，以判断是否存在误吸及误吸程度，但其结果易受患者文化程度、全身情况如咳嗽反射等因素影响。常用吞咽功能客观评估方法有：吞咽X线荧光透视检查（video fluoroscopic swallowing study,VFSS）、改良吞钡检查（modified barium swallow,MBS）等[4]，但操作较为复杂，存在一定的辐射及造影剂过敏风险，而且无法观察咽部唾液残留、咽喉反流情况及反映咽部感觉。

近年来，已有部分学者开始研究探讨吞咽X线荧光透视检查的替代方法，强笔等[9]认为，纤维内镜吞咽功能检查法一定程度上可以替代X线吞咽造影，来评估吞咽功能。Kelly等[10]研究发现，纤维内镜吞咽功能检查法比吞咽X线荧光透视检查更容易发现咽部食物残留情况。

4.3 纤维内镜吞咽功能检查法评估吞咽功能的优势 纤维内镜吞咽功能检查法是指在耳鼻咽喉科常用的纤维或电子鼻咽喉镜直视下，观察吞咽食物有无残留在咽喉、或误吸入气管的客观评估方法，该检查简便、安全，无辐射，且可床边进行。

本组23例患者在拟经口进食前，均采取纤维内镜吞咽功能检查法评估吞咽功能，护士选用亚甲蓝作为显影剂与食物混合，在电子鼻咽喉镜直视下，观察患者在不同体位、吞咽不同性状食物时有无食物残留咽喉或误吸入气管的现象，并根据评估结果，个体化地指导患者进行吞咽功能训练，取得了较好的康复效果，最终本组23例患者于术后半年内全部拔除胃管，拔除胃管时间为（22.5±10.7）d，比国内外学者报道的平均拔除胃管时间略为提前。例如：Cho等[11]报道114例行环状软骨上喉部分切除术患者平均拔除胃管时间为26.1 d，谢李等[12]报道38例采取不同术式环状软骨上喉次全切除患者术后平均拔除胃管时间为28.2 d。

综上所述，通过纤维内镜吞咽功能检查，护士可以准确、客观地评估环状软骨上喉部分切除患者术后吞咽功能恢复情况，以确定术后最佳进食时机、最佳食物性状及代偿体位，从而减轻患者误吸程度及进食恐惧感，让其更早、更安全地开始经口进食，促进吞咽功能的早日康复。

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R473.76

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.11.058

2015-12-14

杨 华（1971-），女，湖南安化人，本科学历，副主任护师。

陈伶俐]