踝足部软组织缺损患者腓肠肌穿支皮瓣修复术后悬吊抬高的做法与体会

吴 艳，吴明珑，吴 丽

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 骨科，湖北 武汉 430030）

※外科护理

踝足部软组织缺损患者腓肠肌穿支皮瓣修复术后悬吊抬高的做法与体会

吴 艳，吴明珑，吴 丽

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 骨科，湖北 武汉 430030）

目的总结悬吊抬高在186例踝足部软组织缺损患者腓肠肌穿支皮瓣修复术后的做法与体会。方法利用300 cm× 8 cm的外科医用绷带将患肢抬离床面约15～20 cm，绷带以患肢正常皮肤处为受压点。将1条72 cm×32 cm×0.3 cm，重150 g的软毛巾，长度对折两折，再将宽度对折。折叠好的软毛巾放于绷带和受压点的皮肤接触面之间，绷带上方系于床边输液架予以固定，调节输液架到受压点的距离为60～80 cm，使手术部位悬空，受压点和绷带之间保持垂直水平，悬吊抬高周期一般为3周。结果本组仅1例患者术后第7天发生皮瓣远端1/4坏死，比传统软枕抬高提高了4.7%。结论足部的悬吊抬高能有效提高踝足部软组织缺损患者腓肠肌穿支皮瓣修复术后的成活率。

踝足部； 软组织缺损； 腓肠肌穿支皮瓣修复术； 悬吊抬高

腓肠肌穿支皮瓣修复术具有切除方便、皮质良好和成活率高等优点，被临床上广泛运用于踝足部软组织及皮肤大面积缺损的患者，修复部位主要集中在小腿下段、足跟部、踝周等受压部位。患者术后常规安置于平卧位，患肢垫软枕，由于术区长期受压，影响手术部位的微循环，也不便于护士观察皮瓣情况。此外，患肢有大面积渗血和渗液时，如不及时更换床单会造成伤口感染，降低皮瓣成活率。有文献报道，术后软枕抬高的患者皮瓣存活率为94.8%[1]。因此，腓肠肌穿支皮瓣修复术后如何既保证静脉回流，又使皮瓣不长期受压，从而提高皮瓣的成活率是护理重点。自2012年1月开始，我们采用悬吊法抬高腓肠肌穿支皮瓣修复术后的患肢，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年1月—2015年12月我院收治的踝足部软组织缺损患者186例，年龄16～65岁，其中男性101例，女性85例。缺损性质：车祸伤132例，重物压伤25例，电锯伤13例，皮肤恶性肿瘤9例，足跟慢性溃疡7例。缺损部位：小腿下段36例，足跟部118例，跟腱部19例，中前足背13例。小腿下段缺损面积为（8 cm×14 cm）～（11 cm× 17 cm），皮瓣设计以外踝尖上1～3 cm腓动脉穿支处为旋转点，旋转后覆盖小腿下段缺损，皮瓣切取的面积为（9 cm×15 cm）～（12 cm×18 cm）。足跟部、跟腱部、中前足背缺损面积为（3 cm×5 cm）～（5 cm×7 cm），皮瓣设计将一块离体的腓肠肌穿支皮瓣（4 cm×6 cm）～（6 cm×8 cm），通过小血管吻合技术将皮瓣的血管与缺损部位的血管吻合，建立良好的血液供应[2]。

1.2 治疗方法与转归 所有患者均在全身麻醉下行腓肠肌穿支皮瓣修复踝足部软组织缺损术。本组186例患者术前检查抗凝功能正常，术后血压55～86/92～151 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,心率58～103次/min，术后给予抗炎、扩管、止痛、改善微循环等药物治疗，皮瓣供皮区人工皮覆盖，负压封闭引流（vacuum sealing drainage,VSD），负压维持-0.06～-0.02 MPa。术后每日监测凝血酶原时间，持续7 d，凝血酶原时间维持在12～14 s[3]。本组皮肤黏膜无出血倾向，无深静脉血栓的形成。183例患者术后皮瓣血供良好，皮瓣边缘组织无渗出液，2例术后第3天皮瓣边缘组织有渗出液,使用大量双氧水和生理盐水交替冲洗创面,每日2次静脉滴注普妥利康，1周后转归。1例患者术后第7天发生皮瓣远端1/4坏死，重新植皮，1周后转归。

2 护理措施

2.1 悬吊抬高法 术后抬高患肢10°～15°，是保证静脉回流，促进皮瓣成活的重要措施[4]。本组采用患肢悬吊抬高法，利用300 cm×8 cm的外科医用绷带将患肢抬离床面约15～20 cm，绷带以患肢正常皮肤处为受压点，避开供皮区和受皮区。将1条72 cm×32 cm× 0.3 cm，重150 g的软毛巾，长度对折两折，再将宽度对折。折叠好的软毛巾放于绷带和受压点的皮肤接触面之间，绷带上方系于床边输液架予以固定，调节输液架到受压点的距离为60～80 cm，使手术部位悬空，受压点和绷带之间保持垂直水平，防止皮瓣受压或牵拉，避免皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏死[5]。悬吊抬高周期一般为3周，即术后至皮瓣拆线当天。本组4例患者因个人体质和营养不均衡皮瓣生长较慢，延期拆线1周，悬吊抬高4周。

2.2 悬吊抬高期间护理观察

2.2.1 防止局部受压 悬吊抬高期间保护患肢与绷带和软毛巾接触面积处的皮肤，受压点避开供皮区和受皮区的位置，每隔2 h更换受压点，并观察受压点有无压红，预防压疮的发生。同时向患者解释悬吊抬高的重要性，使患者积极配合治疗，保持有效体位。此外，加强巡视和观察[6]。本组13例患者熟睡后，受压点滑移皮瓣处，值班护士及时纠正患者不正确姿势。

2.2.2 防止负压封闭引流脱管 悬吊抬高期间注意负压封闭引流的摆放位置，更换受压点时护理操作应得当，预防管道因外力或操作不当脱管。

2.2.3 皮瓣观察与护理 悬吊抬高期间，只需1名护士到患者床边观察皮瓣，勿需搬动患肢。传统软枕抬高时需要2名护士进行观察，1名护士配合将患肢抬离软枕裸露皮瓣处，另1名护士观察并记录，较多患者因患肢抬离软枕引起的疼痛拒绝配合。术后24 h内1次/30 min观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度、毛细血管反应，24～72 h内1次/2 h观察，72 h后直至皮瓣成活每班观察1次，记录数据于“手术护理记录单”[7]内。术后第7天1例患者发生皮瓣远端1/4坏死，表现为移植组织的皮肤温度比健侧低3～4℃，皮瓣颜色发绀，患肢肿胀明显，用手指按压皮肤时，毛细血管充盈缓慢[8]。及时予清创、引流，重新植皮。

2.3 并发症的观察与护理 （1）血循环障碍，是最严重并发症，若处理不当或不及时可导致皮瓣坏死。皮肤表面温度下降，颜色苍白时，即为动脉供血不足。需持续烤灯、补充血容量、结合抗凝治疗缓解动脉供血不足。术后2～3 d内发现皮瓣远端出现淤斑，或皮肤发绀或出现小水疱时，即为静脉回流障碍，需剪开边缘小静脉，流出积血，或者拆除部分缝线用生理盐水，肝素等溶液浸湿创缘。轻者3～5 d循环重新建立，皮瓣可能会成活。（2）皮下血肿，需拆除部分缝线，生理盐水冲洗清创，设法结扎活跃出血点，放置橡皮片或引流片。（3）皮瓣撕脱，在患者肢体猛力抽动、固定不妥时可发生。需立即清创、重新缝合，重新计算断蒂时间。（4）皮瓣感染。轻度感染多发生在皮瓣断蒂术后，由于污染较严重，早期清创时坏死组织残留液化感染，导致手术失败。如已发生感染，应及早拆开缝线，敞开引流，防止感染扩散，选用有效抗生素[9]。本组2例患者，术后第3天发生皮瓣轻度感染，及时拆线敞开引流，双氧水和生理盐水每日交替冲洗，应用抗菌药物1周后感染控制，缝合皮瓣。

3 护理体会

3.1 加强悬吊抬高期间的伤口管理 血管痉挛导致血管危象[10]的重要因素为疼痛和精神紧张，因此护士向患者宣教疼痛对皮瓣移植的危害以及悬吊抬高在术后的作用，消除患者的紧张心理。本组186例患者，其中117例因手术区时常疼痛而躁动不安，不能配合有效的悬吊抬高，按医嘱予特耐静脉注射2次/d，连续3 d，疼痛时随时给予止痛剂。患者在无痛中积极配合悬吊抬高，本组患者无血管危象发生。

3.2 预防悬吊抬高受压点的压疮 悬吊抬高的受压面积小压强大，容易发生压疮。因此，护士要加强巡视病房，更换受压点时注意局部受压情况，必要时缩短受压时间。本组3例瘦弱体质患者，更换受压点时发现压红，予赛肤润按摩10 min后压红消退。

3.3 悬吊抬高优点 悬吊抬高可减少护士工作量及频繁抬腿观察的次数，从而减轻患者的疼痛，使患者更加信任护士。悬吊抬高使受皮区和供皮区悬空，无接触机会渗血、渗液，便于更换被污染的一次性护理垫。悬吊抬高在避免局部皮肤长期受压的同时保证静脉回流，有效预防皮瓣感染及坏死。

3.4 悬吊抬高工具有待进一步开发 本组悬吊抬高工具是科室现有的材料，如输液架、医用绷带及软毛巾。暂时无更好的替代品和科研成品让患者更舒适，今后有待进一步研究予以完善。

[1]郭巧英,杨 琼,祝旭兰,等.58例穿支蒂螺旋桨皮瓣修复足踝部软组织缺损的护理[J].中华护理杂志,2013,48(7)∶585-586.DOI∶10.3761/j.issn.0254-1769.2013.07.002.

[2]Schöffl V,Küpper T.Feet Injuries in Rock Climbers[J]. World J Orthop,2013,4(4)∶218-228.DOI∶10.5312/wjo.v4.i4.218.

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[4]傅育红,徐 敏.足跟软组织缺损皮瓣移植患者术后护理[J].护理学报,2009,16(22)：45-46.DOI∶10.3969/j.issn.1008-9969.2009.22.019.

[5]刘 凤,黄干秀,夏 燕,等.腓动脉穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损患者的护理[J].护理学杂志,2012,27(6)∶22-23. DOI∶6.02210.3870/hlxzz.2012.0.

[6]刘翠兰,江琳艳,陈丽莉,等.舌癌前臂游离皮瓣修复术后并发症与皮瓣温度的关系及护理[J].护理学报,2009,16(7A)∶47-48.DOI∶10.3969/j.issn.1008-9969.2009.13.016.

[7]Muthuswamy Dhiwakar,GI Nambi.Extended Pectoralis Major Myocutaneous Flap in Head and Neck Reconstruction[J]. World Journal of Otorhinolaryngology,2013,3(3)∶108-113. DOI∶10.5319/wjo.v3.i3.108.

[8]候春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海∶科学技术出版社, 2006∶215-217.

[9]顾玉东.临床显微外科学[M].北京∶科学技术文献出版社, 2002∶32.

[10]田 霓,张 萍,陈红春,等.四肢软组织缺损的皮瓣修复术后护理体会[J].中国医药指南,2007,5(9)∶73-74.DOI：10. 3969/j.issn.1671-8194.2007.09.054.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.11.056

2015-12-07

吴 艳（1981-），女，湖北武汉人，本科学历，护师。

吴明珑（1974-），女，湖北武汉人，本科学历，副主任护师。

方玉桂 王 影]