腹腔镜手术与眼内压变化的研究现状与进展

左艳霞，秦寿泽*(综述)，肖红岩，张凤敏(审校)

(1.河北省石家庄市第三医院麻醉科，河北 石家庄 050011；2.河北省石家庄市第三医院科教科，河北 石家庄 050011)



·综述·

腹腔镜手术与眼内压变化的研究现状与进展

左艳霞1，秦寿泽1*(综述)，肖红岩2，张凤敏1(审校)

(1.河北省石家庄市第三医院麻醉科，河北 石家庄 050011；2.河北省石家庄市第三医院科教科，河北 石家庄 050011)

腹腔镜检查；眼内压；麻醉；综述文献doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.036

腹腔镜手术目前逐步替代开腹手术，广泛应用于临床。然而腹腔镜手术对患者围术期的呼吸、循环系统和眼压有一定的影响。现就腹腔镜手术的研究现状、二氧化碳(CO2)气腹病理生理、腹腔镜手术的并发症、对眼内压(intraocular pressure，IOP)的影响和防治策略进行阐述。

1　腹腔镜手术的现状

腹腔镜最初用于腹腔内疾病检查、取活体组织检查和局部止血，至1987年3月，法国的Phillipe Mouret开启了腹腔镜在外科应用——进行了腹腔镜胆囊切除术[1]。腹腔镜手术不但提高了手术的清晰度，扩展了手术部位的视野，促使手术顺利完成，而且腹腔镜术后恢复快、疼痛轻、安全有效、腹部美容效果好。随着科技的发展和医学的进步，近年来腹腔镜手术作为一种微创手术方式，得到了不断的普及与推广，尤其在外科领域发展非常迅速，已广泛用于临床[2]。为了腹腔镜手术操作方便，目前腹腔镜手术多采用向腹腔内注入CO2，以便扩大手术空间和暴露手术视野，即CO2气腹腹腔镜手术。然而，有研究发现CO2气腹建立后，导致腹内压(intra-abdominalpressure，IAP)升高，腹腔内脏器受到压迫，膈肌上移，肺功能受到影响，加之CO2的跨膜吸收、体位改变等，常导致呼吸、循环、IOP等发生相应的变化[3]。

2　CO2气腹病理生理

2.1CO2气腹对心功能的影响CO2气腹后， IAP 增加，体循环血管阻力(systemic circulation resistance，SVR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、右心房压(right atrial pressure，RAP)增加。有研究发现CO2气腹对循环功能的影响与IAP和CO2所致的高碳酸血症有关[4]。IAP增高，腹腔脏器和下腔静脉的血液从腹腔流出，流回心脏的血量增加；IAP增高，压迫腹主动脉，增加动脉压和外周阻力，心脏射血阻力加大，增加后负荷；IAP增高，迷走神经张力亢进，降低心脏的收缩力及传导速度；当心率慢、心排出量不足时，机体会通过调整神经、体液等兴奋交感神经，提高心脏的收缩力和心率[5]。CO2吸收、二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)对心功能的影响与手术时间长短和患者的心功能关系密切[6]。CO2气腹，手术时间>15 min后，IAP增大，CO2吸收增多，PaCO2升高，轻度碳酸血症时，对患者循环系统影响轻微；中、重度碳酸血症时，心率、中心静脉压(central venous pressure，CVP)、每搏排出量(stroke volume,SV)和MAP升高，外周血管阻力降低，心肌耗氧量增加，发生心肌缺血、心律失常的概率大大增加。

2.2CO2气腹对肺功能的影响气腹腹腔镜手术时向腹腔内持续注入CO2，形成人工气腹，IAP增加，膈肌上移，胸肺顺应性下降，潮气量和功能残气量减少；同时气腹将腹腔静脉的血挤压至胸腔静脉，肺循环血流量减少，导致通气/血流比例失调，生理无效腔增大，影响气体交换，甚至发生肺不张[7]。CO2气腹建立后，CO2和PaCO2逐渐升高，15～30 min达到峰值和平衡，形成高碳酸血症，研究发现PaCO2升高的幅度和IAP有关[8]。IAP<10 mmHg时，PaCO2升高主要与CO2吸收入血有关；IAP>10 mmHg时，PaCO2升高主要因为生理无效腔增大、气体交换受影响所致。

2.3CO2气腹对IOP的影响CO2气腹，可使IAP增高，PaCO2、CVP升高，循环阻力增大。研究发现眼部静脉系统全程无瓣膜，升高的IAP和 PaCO2均可导致眼静脉压升高，静脉扩张，房水回流受阻，引起IOP升高[9]。而CVP增高，影响颈静脉回流，导致脉络膜血管扩张，毛细血管压力增加，房水生成增多，IOP升高。腹腔镜手术可造成循环、呼吸和眼压等发生一系列的变化，导致机体产生很多并发症。

3　腹腔镜手术的并发症

3.1周围神经损伤腹腔镜手术时的截石位，可以造成表浅的腓总神经损伤；同时，外展的上肢角度>90 °时，容易造成臂丛神经损伤[10]。张哲等[11]发现马镫形腿架既可以使术野充分暴露，又可以防止腓总神经的损伤。

3.2肩部酸痛气腹时CO2的吸收，刺激双侧膈神经反射，引起肩部疼痛，且体位改变可以加重疼痛[12]。

3.3下肢形成静脉血栓CO2气腹和头低脚高位(Trendelenburg体位，简称T位)，阻止下肢静脉回流，血管压力增加，血管壁内皮受损，随着手术时间的延长，可以形成血栓[13]。

3.4气体栓塞气腹针刺入血管，CO2气体进入血管所致。在临床的发生率低，但后果很严重。罗中兵等[14]报道妇科腹腔镜手术麻醉期间CO2栓塞的发生率为0.148%。

3.5气肿气腹压力高、手术时间长、年龄大的患者易发生皮下气肿。一旦发现，停止手术，观察病情变化[15]。

3.6心律失常围术期发生率为5%～47%，可以表现为心率减慢或增快，严重时可发生心搏骤停或心室颤动[1]。

3.7高碳酸血症长时间过高的气腹压，过度的T位，CO2弥漫入血所致。术中IAP≤14 mmHg，床体斜度≤20 °可起到预防作用[16]。

3.8眼球结膜水肿和眼内压妇科腹腔镜等手术采用T位，在重力的影响下，头部静脉回流增加，增加了眼部血管的静脉压，且球结膜组织疏松，造成了眼部球结膜水肿[17]。而CO2气腹和T位可造成眼内静脉压和眼内压升高，使青光眼患者病情加重。

日前腹腔镜手术蓬勃开展，应该注意随之而来的一些并发症。在腹腔镜众多的并发症中，虽然眼部并发症的发生率不高，然而后果非常严重[18]。围术期如何控制IOP，避免IOP的升高是麻醉领域中值得关注的问题。

4　IOP的影响因素

IOP是眼球内部的压力，是晶状体、玻璃体、房水对眼球壁施加的均衡压力。正常IOP为10～21 mmHg。IOP受脉络膜血容量、CVP、房水循环和眼外肌张力影响，其中影响较大的是房水循环，房水生成和回流速率，造成房水排出减少或生成过多的原因都能引起IOP升高[19]。头低脚高位、用力、鼓气动作等情况都会引起房水流出阻力增加，升高IOP[19]。眼灌注压=MAP-IOP，当IOP升高时，压迫视网膜中央动脉，可降低眼灌注压，损害视网膜，严重时可能发生视力损害，造成视力下降，甚至视力丧失。

4.1围术期体位改变①仰卧位：国外研究发现所有人(正常人、高眼压症或青光眼患者)由坐位改为仰卧位时，IOP均升高，升高的幅度相当[20]。但在仰卧30 min后，正常人和低眼压性青光眼患者IOP没有继续升高[19]，而高眼压症患者的IOP却进一步升高。②侧卧位：一般定义低位置的眼为“主导眼”，另一眼为“非主导眼”。侧卧位时，所有人主导眼和非主导眼的IOP均升高，主导眼的IOP均高于非主导眼[21-23]，且主导眼的IOP较仰卧位时升高尤为明显，可以持续到手术结束时，这可能与侧卧位时主导眼受到压迫有关。大多数研究报道侧卧位时，青光眼患者较正常人的IOP升高更为明显，视野损害越重，IOP升高的幅度越大，所以青光眼病患慎用侧卧位，若必须采用侧卧位时，尽量缩短侧卧位时间，避免造成IOP长时间的持续升高，从而对视功能形成进一步的损害[24-25]。③俯卧位：研究发现俯卧位时IOP显著升高(最高可达54 mmHg)，而且T位角度越大，IOP升高越明显[26]。有研究发现脉络膜厚度和视神经直径在俯卧位时明显增加，原因可能是俯卧位时增加静脉回心血量，进而增加脉络膜血管床容积[27]。周路阳等[18]研究发现T位是IOP升高的危险因素，可能的原因是头低位时，CVP增高，而增高的CVP传导至眼静脉，使眼静脉压升高，进而导致房水回流障碍，升高IOP，且随着时间的延长，房水量增加，IOP持续上升。李晓芬等[28]研究发现妇科腹腔镜手术中，抬高手术床背板，增加了头面部静脉回流，降低了静脉压，增加了房水排出，降低了IOP，减少了头面部尤其是眼周围组织的水肿，可有效防止患者发生眼部并发症。俯卧位手术出现失明的报道较多，原因很多，主要有以下几个方面：①与工作的疏忽有关；②俯卧位时外部对眼睛的压力所致；③长时间俯卧位等特殊体位时，IOP长时间的持续升高，从而对视功能造成损害。

4.2CO2气腹的影响腹腔镜手术气腹压一般为12～14 mmHg，CO2气腹可导致IOP增加。CO2气腹可使腹压增高，增加腔静脉压力和静脉阻力，使CVP升高；腹压增高，随着时间的延长，导致CO2聚集，PaCO2升高，造成高碳酸血症；腹压增高，引起儿茶酚胺、肾素―血管紧张素和血管加压素的释放量增加，增加循环阻力。然而眼部静脉系统全程无瓣膜，胸内压升高和高碳酸血症均可导致眼静脉压升高，使静脉扩张，房水回流受阻，引起IOP升高。有研究发现，CVP增高影响颈静脉回流，扩张脉络膜血管，增加毛细血管压力，使房水生成增多，从而升高IOP，时间越长，房水生成越多，IOP越高[29]。Ece等[30]报道CO2气腹期间，随着气腹时间的延长，呼气末二氧化碳分压逐渐升高，IOP也逐渐上升，当术毕终止气腹时达到高峰。眼灌注压=MAP-IOP。当IOP升高压迫视网膜中央动脉，造成眼灌注压降低和视网膜缺血，严重时引起视网膜中央动脉阻塞，发生视力损害，造成视力下降，甚至丧失。由此可见，对于高眼压症的患者来说，选择合理的气腹压进行腹腔镜手术至关重要，手术期间密切监测双眼的IOP变化，尽量缩短CO2气腹时间，并采取必要措施控制IOP的升高[31]。

4.3麻醉的影响①操作：腹腔镜手术采用全身麻醉，进行喉镜暴露和气管插管操作时，血流动力学变化较大，IOP至少升高0.67～0.93 kPa(5～7 mmHg)[32]。喉罩是介于气管插管和面罩之间的气道工具，对气道损伤小，操作容易，成功率高(95%～99%)。赖江龙等[33]观察气管插管和喉罩对IOP的影响，发现在诱导及麻醉过程中，喉罩对血流动力学影响小，IOP波动小，麻醉苏醒快。在手术过程中，没有禁忌时，优先选择喉罩，减少血流动力学的变化，从而减少IOP的升高幅度。但麻醉时使用喉罩，术前应严格禁食时间，防止误吸的发生，饱胃的患者禁用喉罩。②通气：机械通气不仅影响氧分压、PaCO2及血pH，亦可致血压、CVP和IOP发生改变。杜雪芳等[34]发现呼气末正压通气(positive end expiratory pressure,PEEP)可以升高IOP，接近或>10 cmH2O PEEP时，IOP将高于正常值，所以原有高IOP或眼外伤的患者慎用接近或>10 cmH2O PEEP，可选用间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation,IPPV)。其机制可能为过高的PEEP显著增加胸内压及CVP，影响眼静脉回流，升高IOP。采用IPPV时，IOP升高在正常范围，可能与IPPV时，呼气期的气道压力降低，对静脉回流的影响较小有关。

4.4麻醉药物麻醉药物中所有吸入麻醉药和静脉麻醉药(氯胺酮除外)均降低IOP。从药理作用上，吸入麻醉药可以增加颅内压，影响视网膜中央静脉等眼静脉血回流，使IOP增高。张晓光等[35]研究了的七氟烷对鼠IOP的影响，发现七氟烷麻醉后的IOP与清醒状态下的IOP比较有明显下降。蒋明等[36]也发现吸入麻醉药可以降低IOP。其原因可能是吸入麻醉药可以使眼外肌肉显著松弛，使眼内灌注压降低，且此作用明显大于颅内压增高对眼静脉回流障碍给IOP造成的影响。静脉麻醉药有以下几种。(1)丙泊酚。丙泊酚主要通过改变全身血流动力学，引起眼内基础血流的变化，从而引起IOP的改变。邢娜等[37]提出应用丙泊酚，可使静脉压和眼内血液外流阻力降低，从而降低房水生成率，提高房水排除率，降低IOP；也可以产生负性肌力，松弛眼外肌，降低IOP。此外，丙泊酚还可使抗利尿激素的释放受到抑制，由于抗利尿激素可使IOP升高，所以丙泊酚可降低IOP，可能与其减少抗利尿激素的释放有关。(2)依托咪酯。依托咪酯对血流动力学影响轻微，主要通过对眼外肌或眼内血管平滑肌张力的影响，从而使IOP降低[38]。然而麻醉诱导时，依托咪酯可以导致部分患者出现肌阵挛，从而引起IOP 增高，对IOP 增高的患者不利。所以，IOP 增高的患者，慎用依托咪酯。(3)咪唑安定。Holve[39]发现咪唑安定对正常人的血流动力学影响轻微，但可以增加静脉容量，减少回心血量，降低血压和眼内血液外流阻力，使IOP下降。初期降低之后，血压相对稳定，血压的下降与血管阻力无关，与心排血量降低有关。咪唑安定的这些特点决定了其对眼压影响，即在初期降低IOP之后，可以保持稳定的IOP值。可见，咪唑安定对IOP的影响，是通过改变血流动力学而实现的。咪唑安定抑制了气管插管时的呛咳、躁动，使诱导过程中IOP产生一过性的下降。(4)镇痛药。①阿片类：术中应用瑞芬太尼可以降低IOP。但是阿片类药物对IOP没有直接作用，IOP的降低与MAP的变化有关，瑞芬太尼降低患者的MAP，减少睫状体房水分泌和睫状体内血容量，提高眼球顺应性，进而降低IOP[40]。然而芬太尼、舒芬太尼快速静脉注射时，可引起肌肉僵直，影响通气，导致CO2聚集，引起高碳酸血症，导致眼静脉压升高，使静脉扩张，房水回流受阻，引起IOP升高；高碳酸血症亦可以扩张脉络膜血管，增加毛细血管压力，使房水生成增多，从而升高IOP。所以，阿片类药物静脉注射时，一定要缓慢注射。②氯胺酮：氯胺酮是全麻药中唯一产生较强镇痛作用的药物，且能保留自主呼吸，广泛应用于各种小儿手术的麻醉。氯胺酮兴奋交感神经，兴奋心血管，使血压升高、心率加快，使眼外肌力增高，升高IOP和颅内压。李桢等[41]研究发现，氯胺酮复合丙泊酚麻醉后血压、心率变化较单纯用氯胺酮更平稳，且明显降低IOP、减少苏醒时间。诱导时与异氟烷相比较，异丙酚复合氯胺酮可显著降低IOP，且引起眼动脉搏动明显增强。所以，术前用药和联合用药，可缓解氯胺酮引起的IOP升高，用于一些小儿的眼科手术。(5)右美托咪定。右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动剂，对患者有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制自主神经反射的作用，且不抑制呼吸。朱小兵等[42]研究发现静脉输注0.4 μg/kg可使患者CVP和IOP降低。其原因可能为：右美托咪定可使交感神经兴奋性降低，迷走神经兴奋性相对增高，从而扩张静脉血管，降低CVP，减少睫状体房水分泌，降低IOP；收缩睫状体，使房水的生成减少；降低交感神经的兴奋性，有利于房水的排除；降低眼外肌张力，从而降低IOP。(6)肌肉松弛药。①去极化肌肉松驰药：琥珀胆碱是唯一超短时效的肌肉松弛药，但可明显升高IOP。原因可能与琥珀胆碱造成眼外肌的紧张和全身肌肉的紧张有关。杜雪芳等[34]报道硫喷妥钠或丙泊酚与琥珀胆碱全身麻醉诱导插管，丙泊酚可明显抑制琥珀胆碱引起的IOP增高。因此，眼科手术并非是琥珀胆碱应用的禁忌证，联合用药可缓解琥珀胆碱引起的IOP升高。②非去极化肌肉松弛药：杜雪芳等[34]研究发现，阿曲库铵和罗库溴铵都可使IOP降低，但应用罗库溴铵1 min 后就能维持好的肌肉松弛度，降低IOP的变化，目前是快速诱导插管的首选。

5　防治IOP增高的策略

随着腹腔镜技术的发展，手术指征的扩大，肥胖患者的增多，手术年龄的放宽，国内已逐渐开展了多项大型的、时间较长的、较复杂且患者年龄较大的腹腔镜手术，术中IOP增高，造成视力损害的危险情况增加。因此，对特殊体位的手术，特别是手术时间较长、术前有眼部疾患的高危患者，应高度重视。

对IOP过高者，尽量选择非气腹腹腔镜手术或开腹手术，若采用气腹腹腔镜手术，则需要选择合理的气腹压，手术期间密切监测双眼的IOP变化，尽量缩短CO2人工气腹和特殊体位的时间，并采取相应的措施，如临床上给予一些药物方面的干预，给予合理的呼吸机模式，围术期尽量维持血流动力学平稳，控制IOP的升高，从而预防术后灾难性眼部并发症的发生，最大程度地降低视力损害的风险。

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(本文编辑：许卓文)

2016-03-29；

2016-04-28

河北省医学科学研究重点课题(20150882)

左艳霞(1981-)，女，河北石家庄人，河北省石家庄市第三医院主治医师，医学硕士，从事临床麻醉学研究。

。E-mail:651878264@qq.com

R572

A

1007-3205(2016)06-0740-05