3D腹腔镜胰十二指肠切除术5例

韩晓凯，康建省

(河北医科大学第二医院胆道微创外科，河北 石家庄 050000)



·技术方法·

3D腹腔镜胰十二指肠切除术5例

韩晓凯，康建省*

(河北医科大学第二医院胆道微创外科，河北 石家庄 050000)

胰十二指肠切除术；腹腔镜；治疗结果doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.032

胰十二指肠切除术是普通外科中难度最高、术后并发症最高、病死率最高、最为复杂的手术之一[1-2]，其切除范围包括胰头、胆囊、胆总管、十二指肠、部分胃及空肠上端，对恶性肿瘤者要同时清扫相应区域的淋巴结，随后需行胰肠吻合、胆肠吻合、胃空肠吻合，在腹腔镜下操作就更为困难。1992年Gagner等[3]率先实施了1例保留幽门的腹腔镜胰十二指肠切除手术，这标志着腹腔镜腹部外科发展到了一个新的阶段。20世纪，世界迎来了3D技术的兴趣[4]，随着3D技术的蓬勃发展，该技术被逐渐应用到医学领域。3D腹腔镜胰十二指肠切除术正是在这种背景下应用而生，我院率先在国内开展了该手术，3D技术能够立体地展示关键部位的解剖结构，提高了手术的安全性。现将我院运用3D腹腔镜系统行胰十二指肠切除手术的方法及体会介绍如下。

1　临床资料

1.1患者资料

例1，女性，57岁。因间断上腹痛伴腹胀、黄染2周于2015年6月15日入院。实验室检查：肝脏转氨酶、胆红素升高(丙氨酸转氨酶279.6 U/L，天冬氨酸转氨酶265.2 U/L，总胆红素 278.1 μmol/L，直接胆红素 248.7 μmol/L)；肿瘤指标糖基类抗原19-9为204.70 kU/L。影像学检查包括腹部CT、腹部MRI强化：胆囊增大，肝内胆管及胆总管扩张，胆总管下端狭窄，胰腺周围占位性病变。术前诊断：胰腺癌可能性大。

例2，男性，72岁。因发热寒战伴巩膜黄染1周于2015年8月10日入院。入院后查腹部B超显示肝内胆管扩张6～8 mm，胆囊约112 mm×30 mm,囊内见一堆米粒大小的强回声，胆总管内径20 mm，主胰管直径2～3 mm。腹部CT示:肝内外胆管扩张,下段胆总管见高密度影,考虑为占位病变可能,十二指肠乳头肿大,表面呈结节增生,插管造影显示胆总管直径20 mm,下端可见密度不均影。术前实验室检查：总胆红素、直接胆红素正常。术前诊断：胆总管下端占位性病变。

例3，女性，50 岁。因间断上腹痛伴发热6 d于2015年10月9日入院。入院查体：皮肤巩膜轻度黄染，腹软，上腹压痛，无反跳痛。实验室检查：肝酶、胆红素升高。CT报告及内镜逆行胰胆管造影术示：十二指肠乳头占位性病变。术前诊断：十二指肠乳头占位性病变。

例4，男性，65岁。因上腹胀2个月于2015年11月25日入院。患者入院前2个月前无明显诱因出现上腹胀，进餐后加重，体质量减轻3～5 kg。肿瘤指标：血癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原19-9均正常。腹部增强CT示：十二指肠壁增厚并明显强化，肠腔狭窄。遂行内镜逆行胰胆管造影术，观察到十二指肠降段呈有隆起性病变，黏膜充血，内镜下取活组织4块。病理回报：十二指肠降段慢性炎症，部分细胞重度异型。术前考虑十二指肠腺癌。

例5，男性，46 岁。因间断上腹痛4 d于2015年12月23日入院。入院查体：皮肤巩膜轻度黄染，腹软，上腹压痛，无反跳痛。实验室检查：胆红素升高。内镜逆行胰胆管造影术示：十二指肠乳头占位性病变。取活组织病理检查报告：腺癌。术前诊断：十二指肠乳头腺癌。

1.2手术方法患者取“大”字形平卧位，全身麻醉消毒，取脐下缘作1 cm弧形小切口，以气腹针刺入建立气腹，置10 mm戳卡，作为3D腹腔镜入口。直视下分别于左右腋前线肋缘下、左右锁骨中线平脐上约1 cm处戳孔置入4个戳卡(其中左、右锁骨中线平脐1 cm处为12 mm戳卡，作为手术2个主操作孔，其余为5 mm戳卡)。采用3D腹腔镜显示系统，术者及助手佩戴专用眼镜。术中探查肝、胃、结肠、大网膜及腹膜未见明显转移结节。胆囊较大与周围组织无粘连，暴露胆囊三角。使用超声刀分离胃结肠韧带，充分游离暴露胰头及十二指肠，寻找胃网膜右静脉，并用Hemo-lock双重夹毕离断。分离肝胃韧带，沿胃网膜右动脉找到肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉，其中肝总动脉旁可见肿大淋巴结，约1.2 cm×1.0 cm，遂以超声刀清除淋巴结及结缔组织，用Hemo-lock双重夹毕胃十二指肠动脉并离断。沿十二指肠外侧打开侧腹膜，显露胰头及下腔静脉，见肿物未侵犯下腔静脉。后依次切除胆囊，横断肝总管，使用直线切割闭合器分别于胃体中部横断胃体、距屈氏韧带约10 cm处横断空肠。于肠系膜上静脉左侧离断胰头，以Ligsure进一步分离胰头钩突部，完整移除胆囊、胆总管、胰头、部分胃、十二指肠及部分空肠，于腹正中另作6 cm切口取出标本(图1)。自横结肠系膜无血管区切开，将远端空肠断端提至横结肠上方，距空肠断端2 cm处作2 cm切口，行胰腺空肠端侧吻合术(图2)。距胰肠吻合口5 cm处的空肠作1.2 cm小切口，与肝总管行肝总管空肠端侧吻合术(图3)。于胃体后壁做1 cm的切口，距胆肠吻合口约40 cm处作约1 cm的切口，以直线切割闭合器行胃空肠侧侧吻合术(图4)。置胃管及空肠营养管。冲洗腹腔，检查无渗血，于胆肠吻合口下方及胰肠吻合口下方各放置1条引流管。缝合切口，术毕。

1.3结果手术均顺利完成，5例手术耗时平均为365 min，术中出血平均250 mL，手术过程均未输血，胰腺、十二指肠、胆囊三角等关键部位暴露充分，均采用3D腹腔镜系统，较传统方式视觉上层次感明显增强，操作更加精准、安全。

术后5例患者一般为第2～3天排气，第4～5 天拔出胃管，第6天左右拔除胆肠吻合口引流管，检查胰肠吻合口引流管引流液淀粉酶不高，无胰漏，遂于第7天左右拔出胰肠吻合口引流管，术后第10天左右出院。

图1 标本取出图2 胰肠吻合图3 胆肠吻合图4 胃肠吻合

病理回报：例1，胰腺中分化导管腺癌，神经侵犯，其余组织未见癌肿累及，各组淋巴结未见侵及；例2，胆管癌，周围淋巴、神经未累及；例3，十二指肠乳头腺癌，周围淋巴、神经未累及；例4，十二指肠腺癌，周围淋巴、神经未累及；例5，壶腹部腺癌(中分化)，癌组织侵犯管壁全层，神经受累。

5例患者随访至今无任何并发症发生。

2　讨　　论

腹腔镜手术不仅可以完成传统手术的所有操作(如切割、止血、缝合等)，而且对患者的损伤大大降低，甚至成为治疗某些良性疾病的金标准[5]。腹腔镜胰十二指肠切除术被视为腹部外科的一次重大革命。在国外此类手术报道较早，1994—1997年Gagner 等[6]先后对15例患者进行了该类手术，手术时间373～600 min，住院时间22～60 d，取得了较为满意的效果。而国内此类手术开展较晚，直到2005年才有相关报道[7]。经过20余年的发展，腹腔镜胰十二指肠切除术的安全性已得到证实[8-9]。另外，随着腹腔镜手术量的逐日增多、操作器械的不断更新，腹腔镜胰十二指肠切除术在技术上更加成熟，手术时间和术后患者住院时间逐渐缩短，并发症也在降低。新近出现的外科手术机器人(简称“达芬奇”)虽然使腹腔镜胰十二指肠切除术操作难度大大降低，但价格昂贵，技术复杂，触觉反馈体系缺失，使术者无法判断组织的质地、弹性等性质，诸多因素使其无法大面积推广。3D腹腔镜是近年来发展起来的一类新型医疗设备，已逐步应用到各类外科手术中，它通过改善视觉环境，让术者感知到立体、形象而富有层次的图像，使手术操作更加精细、便利，大大降低了手术的难度[10]。

2015年3月，我院率先在国内引进3D手术操作系统，相继开展了3D辅助下的腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜脾切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术等多个术式，在手术过程中术者能深刻体会到3D腹腔镜较普通2D腹腔镜层次感更加明显、解剖更加清晰。如手术过程中胰肠吻合及胆肠吻合，3D的高清立体显像，不仅显著减少了对胰腺、胆道等重要器官的损伤，而且使缝合操作更加精细，出血、胆漏、胰漏的风险也大大降低，进一步证实了3D技术在胰十二指肠切除手术方面的优越性。

总之，3D新技术的应用必将成为未来微创外科的趋势。

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[3]Gagner M,Begin E,Hurteau R,et al. Robotic interactive laparoscopic cholecystectomy[J]. Lancet,1994,343(8897):596-607.

[4]赵大川,黄宗海,邹兆伟.3D腹腔镜系统的临床应用进展[J].南方医科大学学报,2014,34(4):594-596.

[5]陆国强,许吟枫.复杂胆囊腹腔镜手术治疗179例[J].河北医科大学学报,2012,33(1)：75-76.

[6]Gagner M,Pomp A. Laparoscopic pancreatic resection:is it worthwhile?[J]. J Gastroint Srug,1997,1(1):20-26.

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[10]程远,蒋泽生,王康华,等.3D腹腔镜单孔胆囊切除手术：附2例报告[J].南方医科大学学报,2013，33(12):1858-1860.

(本文编辑：刘斯静)

2016-02-19；

2016-02-29

韩晓凯(1990-)，男，山西昔阳人，河北医科大学第二医院医学硕士研究生，从事胆道微创外科疾病诊治研究。

。E-mail:kangjiansheng86@163.com

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1007-3205(2016)06-0728-03