C臂锥形束CT在肝转移瘤介入治疗中评价肿瘤栓塞效果的应用价值

李　博，赵　瑜，谷铁树，王　宁，艾　宁

(河北医科大学第四医院放射科，河北 石家庄 050011)



·论著·

C臂锥形束CT在肝转移瘤介入治疗中评价肿瘤栓塞效果的应用价值

李博，赵瑜，谷铁树，王宁，艾宁

(河北医科大学第四医院放射科，河北 石家庄 050011)

目的探讨C臂锥形束CT在肝转移瘤介入治疗中对肿瘤栓塞效果的评价作用。方法选取肝转移瘤行肝动脉灌注化疗栓塞患者97例，全部应用锥形束CT扫描，其中观察病灶17例，观察栓塞效果80例。对17例常规数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)时显示病灶不明显或者发现额外病灶(螺旋CT未发现的病灶)的患者，行C臂锥形束CT增强扫描，比较DSA与C臂锥形束CT发现病灶的数量。对80例乏血供患者栓塞后，行C臂锥形束CT平扫，并将扫描结果与DSA造影图像进行对比。结果观察病灶17例患者中，术中常规DSA检查共发现病灶25个，术中C臂锥形束CT共发现病灶43个，两者差异有统计学意义(P<0.01)。观察栓塞效果的80例患者中，普通DSA造影显示与C臂锥形束CT 显示栓塞效果不同的为21例。结论在肝转移瘤灌注化疗栓塞中,C臂锥形束CT是一个重要的辅助工具。在不增加对比剂用量的条件下,使用C臂锥形束CT检查能获得软组织类CT 图像信息，提高微小肝肿瘤病灶及异常病变的检出率。另外，其在栓塞术后即刻就能对栓塞效果作出评价,便于判断预后。

肝肿瘤；栓塞，治疗性；血管造影术，数字减影

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.027

近年来随着科技的进步以及经济的发展，癌症患者的生存期大大延长。在原发性肿瘤的治疗过程中，人体内各部位的转移随之发生。肝脏作为人体的重要器官也是转移瘤的好发部位。肝转移瘤的介入治疗作为一种微创手术，是目前肝转移瘤综合治疗的重要方法之一，它在抑制肿瘤生长、提高患者生存率等方面取得显著成效[1-5]。C臂锥形束CT是目前高档平板数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)机附加的一种类似CT扫描的技术，可以进行三维成像。C臂锥形束CT技术在多个层面提供软组织高低对比度图像，对传统单一的平板DSA和透视显像所生成的图像构成实质性改进，能够显示常规DSA不能显示的肿瘤影像，栓塞术后肿瘤栓塞程度的显示更加明确。C臂锥形束CT可以在介入术中对病变及周围组织的密度变化进行实时监控，使微小病灶显影更佳，有利于术者对患者治疗方案进行调整，从而达到最佳治疗效果。本研究探讨C臂锥形束CT技术在肝转移瘤诊断治疗中的应用价值，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年1—12月在我院行肝转移瘤介入手术治疗的患者97例。男性54例，女性43例，年龄46～71岁，平均(58±4)岁。包括胃癌肝转移5例，直肠癌肝转移35例，乳腺癌肝转移12例，结肠癌肝转移20例，肺癌肝转移25例。所有患者术前均行肝脏常规螺旋CT扫描。C臂锥形束CT作为DSA一项辅助功能应用于患者的介入治疗过程中。

1.2方法设备和药品：5 F穿刺套装、5 F肝管、Progreat微导管、西门子Artis Zee Ceiling平板数字减影机、高压注射器；优维显370、进口碘化油。常规DSA均采用改良Seldinger技术经股动脉穿刺，将5 F肝管置于腹腔干动脉，腹腔干动脉造影使用对比剂总量为20～25 mL，流速为4～5 mL/s，曝光延迟1.1 s，图像采集帧数为3 fp/s。然后将导管进一步置于肝固有动脉或肝左动脉、肝右动脉分支进一步造影。肝固有动脉造影使用对比剂总量为8～12 mL，流速为2～3 mL/s，曝光延迟1.1 s，图像采集帧数为3 fp/s。肝左或肝右动脉分支使用对比剂总量为6～8 mL，流速为1.5～2.0 mL/s，曝光延迟1.1 s，图像采集帧数为3 fp/s。术前由主任医师告知患者及家属术中可能出现的危险及并发症，均由患者本人或授权委托的亲属签署手术知情协议书。

由主任医师决定是否对患者行C臂锥形束CT检查。告知患者C臂锥形束CT检查全过程，并对患者进行呼吸训练，嘱咐患者身体尽量保持不动并屏气。观察病灶时行C臂锥形束CT扫描：采用DynaCT 8SDR模式进行增强扫描，当导管头位于腹腔干动脉时，使用对比剂总量40～50 mL，流速为4 mL/s，高压注射器给予压力为300 PSI，曝光延迟为5～8 s；当导管头位于肝固有动脉时，使用对比剂总量20～30 mL，流速为1.5～2.5 mL/s，高压注射器给予压力为200 PSI，曝光延迟为3～5 s；当使用Progreat微导管进行肝右动脉、肝左动脉分支超选择插管时，使用对比剂总量10～20 mL，流速为1～2 mL/s，高压注射器给予压力为700 PSI，曝光延迟为1～3 s。观察栓塞效果时行C臂锥形束CT扫描：采用DynaCT 8SDR模式进行，不使用对比剂，仅进行平扫。

1.3统计学方法应用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

观察病灶17例患者中术前螺旋CT扫描发现病灶44个，术中DSA发现病灶25个(56.8%)，术中行C臂锥形束CT扫描发现病灶43个(97.7%)，C臂锥形束CT扫描病灶发现率高于DSA,差异有统计学意义(χ2=20.965,P=0.000)，见表1。

观察病变栓塞效果的80例患者中发现普通DSA显示与C臂锥形束CT显示结果不同的21例，术中继续寻找额外供血动脉或增加栓塞剂剂量进一步栓塞。重建后的所有病例的图像均有不同程度伪影，图像质量稍差于普通螺旋CT。但图像质量均可达到介入治疗时所需病变组织影像信息的要求，并满足评估术后疗效和并发症的要求。

表1　常规DSA与C臂锥形束CT发现肿瘤病灶数比较　(病灶数)

3　讨　　论

近年来DSA与CT的结合、DSA与MRI的结合纷纷出现，在临床工作中得到了广泛应用，给术者带来了新的治疗思路和方法。C臂锥形束CT是一种全新的影像检查技术。C臂锥形束CT技术用一次旋转采集的信息，通过图像后处理软件可以获得类似CT的软组织图像和3D重建的多角度容积图像，整个过程中不需要移动患者，节省了患者的手术时间和术中搬运的问题，显著提高了图像的空间分辨率和对比度[6]。C臂锥形束CT的应用使得介入手术流程得到极大的优化，缩短了手术时间，同时可以获得肝脏肿瘤的血管及软组织CT图像，可使术者迅速准确地对肝转移瘤进行诊断和治疗。C臂锥形束CT 技术是将DSA旋转扫描技术与计算机重建技术相集合的产物，其在射线利用率及重建图像的空间分辨率上有着极大的优越性。C臂锥形束CT除了可以获得横断面、冠状面、矢状面的多平面重建图像外，还能进行容积重建、彩色容积重建、最大投影密度等图像后处理操作。为术者在整个介入治疗过程中提供了丰富的影像信息。

近年来我国癌症发病率呈上升态势，肿瘤治疗方法也越来越多，患者的长期生存率显著提高，但随着原发肿瘤的进展，肿瘤转移发生率越来越高[7]。肝转移瘤发生率较高，由于不能进行手术切除，且常规放化疗效果欠佳，肝动脉灌注化疗栓塞越来越多地被患者和临床医师认可，是目前肝转移瘤的首选治疗方法[8]。肝转移瘤经肝动脉灌注化疗栓塞治疗后并不能一次将所有癌细胞完全杀灭，需经过多次治疗才可达到最佳的治疗效果[9]。对肝转移瘤远期疗效的影响因素包括残存肿瘤组织的再生情况和肿瘤新生小病灶的形成。肝动脉灌注化疗栓塞术中全面了解肝转移瘤的情况(数目、大小、位置等)，术后及时观察肿瘤的栓塞效果并评估肿瘤残存病灶的再生情况对术后治疗效果的评价和后续治疗方案的制定有很大的帮助。功能性影像学检查可对肝动脉灌注化疗栓塞术后病灶的情况进行安全且无创的评价，给后续治疗方案的制定提供了十分重要的参考信息[10]。临床上常用的检查方法包括B超、CT灌注成像、MRI等，但上述检查方法均需要在介入手术后进行，无法在术中及时对手术效果和预后进行评价，而常规DSA造影是二维图像，对于术中评估有着先天的不足，可能延误患者的治疗。C臂锥形束CT在常规的二维图像基础上提供了三维的图像，使得术者对术中情况有了更直观的了解，其在肝动脉灌注化疗栓塞术中观察并评估手术效果及预后的时效性优势得到了体现。

在常规的DSA图像中，由于二维图像前后重叠部分微小病灶被其他病灶或肝动脉灌注化疗栓塞术后肝内沉积的碘油所遮挡，造成漏诊延误治疗。在介入术中使用C臂锥形束CT增强扫描，通过图像重建可获得最小5 mm层厚的CT图像，可发现一些常规DSA不能发现的微小病灶[11]。C臂锥形束CT图像可以更准确地显示肝脏亚段动脉分支结构，同时肿瘤轮廓影像立体感更强，且可以进行随意角度的选择。可以快捷、方便地观察肿瘤供血动脉与周围组织的关系。因此，C臂锥形束CT极大地提高了微小病灶的检出率。本研究共发现额外微小病灶17例，术中常规DSA共发现病灶25个，C臂锥形束CT扫描发现病灶43个，C臂锥形束CT扫描病灶发现率高于DSA。对这些新发现的病灶，术中均超选择性插管进行栓塞。C臂锥形束CT对于微小病变的发现，有助于术者在手术中对患者进行及时、准确的治疗。

碘化油在肿瘤内部的沉积情况是评价肝脏肿瘤栓塞效果的重要依据。在已知的研究中通过病理学与影像学对比发现，碘化油的沉积与患者体内肿瘤细胞的灭杀和肿瘤的复发有着巨大的联系[12]。过去通常采用在肝动脉灌注化疗栓塞术后1个月左右行常规CT扫描观察肿瘤的灭杀及碘油沉积情况，但有时很难准确判断。而C臂锥形束CT可以及时地观察肿瘤栓塞情况。以往在肝转移瘤的介入栓塞治疗术中，通常采用X线透视或普通照相观察术中碘油沉积情况并判断是否需要进一步栓塞，但由于其提供的是二维图像，不能立体观察肿瘤的栓塞情况，在很大程度上造成漏诊。C臂锥形束CT图像在经图像后处理软件处理后，可提供多角度、三维立体的肿瘤栓塞图像，使得术者可以准确、直观地了解肿瘤内部及周围正常组织间的碘化油沉积情况，并能够为肝动脉化疗栓塞提供准确、客观的预后评价[13-15]。在介入治疗术中或术后行C臂锥形束CT扫描，对碘油沉积不完全患者，可根据其病情及身体耐受情况决定是否继续行碘化油栓塞，直至栓塞完全。本研究共发现21例DSA栓塞后图像与实际栓塞情况不符。对这21例患者均在行C臂锥形束CT后，对栓塞不完全的病灶继续栓塞并达到最佳治疗效果。笔者考虑术中DSA图像与实际栓塞情况不符的主要原因是DSA图像前后重叠，造成栓塞完全的假象。

总之，C臂锥形束CT在肝转移瘤介入治疗中可以减少手术时间、提高手术效率，同时可以让术者更直观地发现隐匿病灶，提高治疗准确率；在术后栓塞效果的评价上与常规DSA相比优势明显。因此，C臂锥形束CT在肝转移瘤介入治疗中具有重要的临床应用价值。

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(本文编辑：赵丽洁)

2016-03-03；

2016-04-11

河北省医学科学研究重点课题(20160629)

李博(1980-)，男，河北石家庄人，河北医科大学第四医院主管技师，医学硕士,从事医学影像与介入治疗研究。

R735.7

B

1007-3205(2016)06-0716-03