股骨近端防旋髓内钉和解剖型锁定钢板治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效比较

胡文雄　蒋家正　韩宏德　张恒林　谢文凯

(儋州市第一人民医院骨科，海南　儋州　571700)



股骨近端防旋髓内钉和解剖型锁定钢板治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效比较

胡文雄蒋家正韩宏德张恒林谢文凯

(儋州市第一人民医院骨科，海南儋州571700)

〔摘要〕目的探讨股骨近端防旋髓内钉(PFNA)和解剖型锁定钢板(ALP)治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法选择2013年1月至2015年1月该院收治的不稳定型股骨粗隆间骨折患者80例，依据随机数字表法分为PFNA组(40例)和ALP组(40例)。观察不同组别手术时间、术口长度、术中出血量、骨折愈合时间和术后负重站立时间，并采用Harris评分法评估其髋关节功能恢复情况。结果PFNA组术口长度、手术时间、术中出血量、负重站立时间和骨折愈合时间均显著低于ALP组(均P<0.05)。随访9个月时，PFNA组患者优良率为95%，高于ALP组(90%)(χ2=0.721，P>0.05)。PFNA组并发症发生率为2.50%，显著低于ALP组(20.00%)(χ2=6.135，P<0.05)。结论PFNA和ALP治疗不稳定型股骨粗隆间骨折均取得较好的临床疗效，但PFNA方案创伤更小、固定更好、并发症少、患者术后恢复更快，值得临床推广。

〔关键词〕不稳定型股骨粗隆间骨折；股骨近端防旋髓内钉；解剖型锁定钢板

第一作者：胡文雄(1982-)，男，主治医师，主要从事创伤骨科、关节、骨病方面的研究。

约90%的股骨粗隆间骨折发生于老年人群，70岁以上人群发病率急剧增加〔1〕。因股骨粗隆间的解剖结构和力学特征，股骨粗隆间骨折以不稳定型较常见，存在手法复位困难、复位不稳定、畸形愈合等特征〔2〕。目前，不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗方案较多，其中早期手术治疗内固定已成为股骨粗隆间骨折治疗的基本原则〔3〕，其中髓内固定方案与髓外固定治疗是其主要治疗方案。髓内固定治疗的主要代表是股骨近端防旋髓内钉系统(PFNA)，髓外固定治疗主要代表是股骨近端解剖型锁定钢板(ALP)〔4〕。本研究拟探讨PFNA和ALP治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效。

1资料与方法

1.1对象选择2013年1月至2015年1月本院收治的不稳定型股骨粗隆间骨折患者80例，所有入选患者均行髋部X光检查，确诊为不稳定型股骨粗隆间骨折，排除合并其他部位骨折患者；排除合并关节炎、凝血功能障碍、严重心、肝、肾功能疾病等具有手术禁忌证患者。依据随机数字表法分为PFNA组(40例)和ALP组(40例)。两组患者在性别(PFNA组男14例，女26例；ALP组男17例，女23例)、年龄〔PFNA组(69.7±6.31)岁，ALP组(70.35±5.28)岁〕、受伤原因〔PFNA组跌伤31例、车祸6例、坠落伤3例，ALP组分别为29、5、6例〕和Tronzo-Evans分型等〔PFNA组Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型33例；ALP组分别为3，7，30例〕无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法术前积极治疗患者并发症，排除有手术禁忌证患者，评估手术风险。

1.2.1PFNA组手术方案全身麻醉，平卧位，在C臂X光机透视下复位骨折。在大粗隆处切口，在大粗隆最高点外翻6°钻开骨皮质，置入定位导针，沿导针扩髓，将主针打入髓腔，拔除导针。在C臂X光机透视下调整瞄准系统，使髓内钉和股骨颈纵轴平行，股骨颈纵轴中下1/3处为近端定位孔的位置。通过近端定位孔将导针置入股骨颈，确认位置合适后，钻开股骨近端外侧皮质，打入近端锁钉，锁定螺旋刀片。于远端定位孔打入远端锁钉，置引流管接负压引流瓶，缝合，加压包扎。

1.2.2ALP组手术方案全身麻醉，仰卧位，垫高患髋。在大腿近端外侧切口，暴露股骨大粗隆和骨折部位，行骨折复位，并用拉力螺钉固定。用解剖钢板和克氏针固定股骨干外侧和股骨大粗隆。确定颈干角和前倾角，采用克氏针钻入。以3枚松质骨螺钉钻入股骨头颈内，取出克氏针，用皮质骨螺钉固定骨折远端。置引流管接负压引流瓶，缝合术口，加压包扎。

术后24~48 h拔除引流管。适当给予止痛药物和抗菌药物以缓解疼痛、预防感染；给予抗生素3~5 d，预防静脉血栓。根据患者骨折类型、骨质疏松情况等决定下地负重时间，拍片复查，骨折愈合后完全行走。

1.3观察指标主要包括手术相关指标和术后恢复情况。手术相关指标包括术中出血量、手术时间、术口长度、骨折愈合时间和术后负重站立时间；并对患者进行9个月的随访，采用Harris评分法〔5〕评估其髋关节功能恢复情况。

患者术后负重站立的评价标准：无明显痛感，复查X线显示骨折对位良好。骨折愈合判定标准：局部压痛、纵向叩击痛消失；关节被动活动无痛感；X线显示骨折线模糊，有连续骨痂、骨小梁通过。依据Harris评分，将治疗疗效分为优(Harris评分≥90分，髋关节屈曲正常，无跛行)、良(80分≤Harris评分<90分，髋关节屈曲略受限，无痛感)、可(70分≤Harris评分<80分，轻度跛行，少许疼痛)、差(Harris评分<70分，跛行，疼痛明显)。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2结果

2.1两组患者手术相关指标比较PFNA组手术时间、术口长度、术中出血量、负重站立时间和骨折愈合时间均显著低于ALP组(均P<0.05)。见表1。

表1　两组患者手术相关指标比较

2.2两组患者疗效比较随访9个月时，PFNA组患者优良率为95%(优27例，良11例，可2例，差0例)，高于ALP组(90%；优24例，良12例，可4例，差0例)(χ2=0.721；P=0.396)。

2.3两组患者术后并发症比较患者术后并发症主要包括髋内翻、下肢深静脉血栓、肺部感染和内固定松动。PFNA组仅发生1例下肢深静脉血栓，总发生率为2.50%，显著低于ALP组20.00%，髋内翻3例，下肢深静脉血栓2例，肺部感染1例，内固定松动2例(χ2=6.135；P=0.013)。

3讨论

上世纪60年代之前，粗隆间骨折主要采取保守治疗，但易发生肢体外旋、髋内翻等并发症，严重者甚至短缩畸形、肌肉萎缩和骨质疏松等并发症〔6〕。相关研究表明〔7〕，保守治疗患者病死率高达34.6%。目前，对可耐受手术的患者主要采取手术治疗，重复骨的稳定支撑功能、减少患者卧床时间、减少并发症。老年人群骨折疏松、骨强度下降，常导致内固定不稳定，手术效果难以让人满意〔8〕。选择合理的手术治疗方案对患者预后具有重要临床意义。

ALP允许钢板和骨皮质较少接触，较大限度的保护血运；术中不用塑性，可减少手术时间；通过螺钉与钢板的锁定，具有较好的支撑和防止旋转功能〔9〕。但ALP为髓外固定装置，对骨质疏松患者以及不稳定型股骨粗隆骨折患者固定强度有限，内侧股骨距失去支撑，加大了螺钉与钢板锁定部位受力，降低支撑和防治旋转功能，容易导致股骨头塌陷、髋内翻、螺钉断裂等并发症，以致内固定失败〔10〕。PFNA是在PFN基础上开发的新型髓内固定系统，符合生物负重力线，可负担大部分股骨近端、内侧的负荷，同时具有生物力学的特征，包括：①使用单枚螺旋刀片代替近端拉力螺钉，螺旋刀片打入时对松质骨起压缩作用，骨量得到保留，增强固定效果，尤其适用于不稳定骨折患者和骨质疏松患者，具有较强的抗内翻畸形能力和抗旋转稳定性，具有较强的内固定稳定性；②PFNA主钉为空心、长尖端、凹槽和6°外偏角设计，刀片打入难度降低，减少断钉及钉尾处再骨折发生风险，能够缩短手术时间、减少术中出血量〔11〕。

本研究结果显示，PFNA和ALP均可作为不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗方案,但PFNA组患者术口长度、手术时间、术中出血量、负重站立时间和骨折愈合时间均显著低于ALP组，与相关研究结果一致〔12〕。PFNA手术避免了骨膜和软组织的剥离，尽可能地减小手术创伤；置钉伤口小，有利于缩短术口长度、减少出血量。患者术后并发症主要包括髋内翻、下肢深静脉血栓、肺部感染和内固定松动，PFNA组并发症发生率显著低于ALP组发生率，与相关研究结果一致〔13〕。一方面，PFNA方案使用单枚螺旋刀片，刀片打入时对松质骨起压缩作用，骨量得到保留，增强固定效果，具有较强的抗内翻畸形能力和抗旋转稳定性和内固定稳定性；另一方面，PFNA治疗患者负重站立时间和骨折愈合时间均较ALP方案短，术后患者能早期下床负重活动，有效减少压力性溃疡、坠积性肺炎和下肢深静脉血栓等并发症的发生。

4参考文献

1Ma KL,Wang X,Luan FJ,etal.Proximal femoral nails antirotation,Gamma nails,and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur:A meta-analysis〔J〕.Orthop Traumatol Surg Res,2014；100(8):859-66.

2Huang H,Xin J,Ma B.Analysis of complications of intertrochanteric fracture treated with Gamma 3 intramedullary nail〔J〕.Int J Clin Exp Med,2014；7(10):3687-93.

3焦翔,关鹏飞,苏立新,等.PFNA治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折疗效分析〔J〕.组织工程与重建外科杂志,2013；9(1):40-1.

4蒋泰媛,刘伟军,龙正友,等.动力髋螺钉内固定术与LCP内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效〔J〕.中国老年学杂志,2014；34(20):5737-9.

5Harris WH.Traumaric arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracturess treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation〔J〕.J Bone Joint Surg Am,1969；51(4):737-55.

6杜向东,李涛,任飞,等.髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的临床效果观察〔J〕.现代生物医学进展,2014；14(6):1135-8.

7苏宝霞,王志强,谢鹏,等.应用PFNA治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折45例分析〔J〕.武警后勤学院学报(医学版),2013;22(6):527-8.

8Guo Q,Shen Y,Zong Z,etal.Percutaneous compression plate versus proximal femoral nail anti-rotation in treating elderly patients with intertrochanteric fractures:a prospective randomized study〔J〕.J Orthop Sci,2013;18(6):977-86.

9芮云峰,于文源.PFNA与Gamma-Ⅲ钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的对比研究〔J〕.中国现代医生,2012；50(13):30-2.

10王铁军,张彪,王波,等.股骨近端防旋髓内钉与人工股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效比较〔J〕.中国基层医药,2014；21(17):2583-4.

11卢建新.应用PFNA微创治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折〔J〕.中外健康文摘,2012；9(22):57-9.

12张伟.PFNA与股骨近端解剖型锁定钢板治疗不稳定股骨粗隆间骨折疗效的比较〔D〕.大连：大连医科大学硕士论文,2012.

13赵谦,王春萍,黄善柳,等.股骨近端防旋转髓内钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的研究〔J〕.河北医学,2015；21(3):395-8.

〔2015-04-17修回〕

(编辑袁左鸣)

基金项目：儋州市科学技术局资助项目(儋科〔2012〕9号)

〔中图分类号〕R68

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)04-0903-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.064