老年IgA肾病患者的临床病理特征及预后危险因素

林琪鸣　姚拥华

(厦门大学附属第一医院肾内科,福建　厦门　361003)



老年IgA肾病患者的临床病理特征及预后危险因素

林琪鸣姚拥华1

(厦门大学附属第一医院肾内科,福建厦门361003)

〔摘要〕目的探讨老年IgA肾病(IgAN)患者的临床病理特征及预后危险因素。方法选择2009年1月至2013年12月经本院肾脏科肾活检确诊为IgAN的老年患者93例作为观察组，并在同时期按照1∶4比例选择确诊为IgAN的成人非老年患者372例作为对照组，比较两组患者性别、年龄、肉眼血尿、基线血压、平均动脉压(MAP)、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)、血尿酸(UA)、总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)，估算的肾小球滤过率(eGFR)，分析两组患者肾活检病理检查结果及影响老年IgAN患者预后的危险因素。结果观察组患者肾脏病病程较对照组短(P<0.05)，高血压发生率和MAP水平均高于对照组(均P<0.05)；肾活检时，观察组患者蛋白尿水平及SCr、UA、TC、TG水平均明显高于对照组(均P<0.05)。观察组患者肾小球球性硬化比例、节段性肾小球硬化发生率、肾小管萎缩/间质纤维化(TAIF)发生率明显高于对照组(均P<0.05)。多因素COX回归模型显示，估算的eGFR、蛋白尿水平和TAIF是患者预后的独立危险因素。结论老年IgAN患者高血压发生率、蛋白尿水平和肾脏组织的慢性病变情况均高于非老年患者，肾活检时蛋白尿、eGFR水平和TAIF 是影响老年IgAN患者预后的危险因素。

〔关键词〕IgA肾病；临床病理；预后

1厦门大学附属第一医院儿科

第一作者：林琪鸣(1976-)，女，主治医师，主要从事肾小球疾病方面的研究。

IgA肾病(IgAN)是完全良性的偶然状态到急性进展性肾衰竭的高度可变的临床过程，许多患者发展成慢性、缓慢进展型肾损伤和终末期肾病〔1〕。研究表明〔2〕，IgAN是免疫复合物相关疾病，半乳糖缺失的免疫球蛋白A1为特异的自身抗体识别，导致肾小球系膜区免疫复合物形成，进而引起肾损伤。高血压、低蛋白血症、蛋白尿、肾功能损伤和病理分级是影响IgAN患者预后的重要因素〔3〕。目前对IgAN的研究主要集中在儿童和成年人群，随着我国人口老龄化进程加快和肾活检技术的广泛应用，老年人群IgAN的检出率逐渐增加，严重影响老年人群的生命健康。本研究拟探讨老年IgAN患者的临床病理特征及预后危险因素。

1资料与方法

1.1临床资料选择2009年1月至2013年12月经本院肾脏科肾活检确诊为IgAN的老年(年龄≥60岁)患者93例作为观察组，并在同时期按照1∶4比例选择经肾活检确诊为IgAN的成人(18≤年龄<60岁)患者372例作为对照组。入选标准：免疫荧光显示以免疫球蛋白(IgA)为主的肾小球系膜区免疫球蛋白沉积，伴或不伴有毛细血管袢沉积。排除过敏性紫癜、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、自身免疫性甲状腺疾病相关肾病、肝硬化等继发性IgAN。

1.2研究方法 抽取患者肘静脉血5 ml，3 000 r/min离心15 min，分离血清，-80℃保存，进行血清学检测。于穿刺前清晨采集患者中段尿，离心镜检，尿沉渣红细胞计数。病理肾活检取材肾小球数量>10个，肾活检标本进行高碘酸-希夫反应(PAS)染色。光镜下检查是否有球性硬化、节段硬化、系膜增生程度、小管间质损伤等。标本的病理评分依据IgAN牛津分类法。

1.3观察指标包括患者性别、年龄、肉眼血尿、基线血压、平均动脉压(MAP)；IgAN检验指标包括24 h尿蛋白定量、血清白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)、估算的肾小球滤过率(eGFR)、肾小管萎缩/间质纤维化(TAIF)；血尿酸(UA)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)。镜下血尿：尿沉渣细胞计数>107/L，不伴蛋白尿及明显肾功能减退。单纯蛋白尿：尿蛋白定量<3.5 g/24 h，或尿蛋白定量≥3.5 g/24 h，但不伴低蛋白血症及明显肾功能减退及血尿；肾衰竭：SCr>133 μmol/L。

1.4统计学方法采用进行SPSS16.0软件进行t检验、χ2检验和COX回归模型分析。

2结果

2.1两组患者一般临床资料和临床检验指标比较两组患者性别比例、肉眼血尿比例及Alb 水平均无统计学差异(均P>0.05)。观察组患者肾脏病病程较对照组短(t=12.742，P<0.05)，高血压发生率和MAP水平均高于对照组(χ2=23.225，P<0.05；t=6.442，P<0.05)。观察组患者蛋白尿水平及SCr、UA、TC、TG水平均明显高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1　两组患者一般临床资料和临床检验指标比较±s)

2.2两组患者肾活检病理检查比较观察组患者肾小球球性硬化比例、节段性肾小球硬化发生率、TAIF发生率明显高于对照组(P<0.05)，两组系膜增及毛细血管内增生差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2　两组患者肾活检病理检查比较±s)

2.3老年IgAN患者预后危险因素分析单因素COX回归分析结果显示，MAP、eGFR、蛋白尿水平、TAIF、肾小球硬化比例是影响患者预后的危险因素。将上述统计学显著的变量纳入多因素COX回归模型显示，eGFR、蛋白尿水平和TAIF是患者预后的独立危险因素。见表3。

表3　老年IgAN患者预后危险因素COX回归分析结果

3讨论

IgAN是我国最常见的原发性肾小球疾病，也是肾小球源性血尿和慢性肾功能不全的首要因素，其发病存在性别、年龄、种族差异，一般男性发病较女性多，青壮年多见，老年人群发病较低，亚洲人发病多于欧美人群〔4〕。IgAN是肾小球系膜区以IgA沉积为主的原发性肾小球疾病，常伴有IgA、免疫球蛋白M(IgM)、IgG、补体C3的多样性沉积，同时存在基质增生、系膜细胞增生、电子致密物沉积等〔5〕。IgAN病理表现各异，如轻微肾小球病变、弥漫性肾小球增殖硬化等。病理诊断须通过肾活检和免疫荧光检验，光镜下常见局灶节段增生性IgAN和弥漫性系膜增生，免疫荧光可见IgA为主的免疫复合物沉积〔6〕。临床表现多样，主要表现为反复发作的无症状血尿、蛋白尿和肉眼血尿，也可表现为肾病综合征或肾炎综合征〔7〕。大量临床研究表明〔8〕，高血压、血肌酐增高、肾功能不全、大量蛋白尿、病理分级是IgAN进展的危险因素。

本研究结果说明血压水平对老年IgAN患者的病情进展起到了重要因素，相关报道也揭示〔9〕：老年人群约2/3发生高血压且以收缩形多见，且合并恶性高血压IgAN患者是终末期肾病的危险因素，较好的血压控制能够减少其发生风险。老年IgAN患者蛋白尿水平、SCr、UA、TC、TG水平均高于非老年患者。国外研究也认为〔10〕，尿蛋白水平是早期肾功能不全进展预测的良好指标，尿蛋白水平和SCr也是终末期肾病的危险因素。肾脏病理损害上，老年IgAN患者肾小球球性硬化比例、节段性肾小球硬化发生率、TAIF发生率明显高于非老年患者，而系膜细胞增生等活动性病变的差异无显著性差异，提示老年IgAN患者肾脏慢性病变较非老年患者严重，而活动性病变无明显差别，体现了年龄对IgAN患者肾脏衰老的影响，在临床治疗时，应注意老年患者肾脏衰老的临床特征。这些临床病理特点不仅与IgAN的疾病病程有关，也与老年人群的生理特征有关：①随年龄增长，老年人肾脏发生形态和功能改变，如肾单位丧失、肾小管萎缩、肾小球硬化和间质纤维化等形态变化和肾有效血浆流量减少等功能改变〔11〕；②老年人常规体检比例较低，诊断延迟等有关，导致其病理改变和临床表现较非老年患者严重。本研究与相关研究结果报道一致〔12〕：TAIF是影响患者肾脏预后的独立危险因素，老年患者存在eGFR下降、大量蛋白尿等预后不良因素，严重影响患者预后。

4参考文献

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3蔡璐,白友为.IgA肾病患者高尿酸血症状况及其危险因素研究〔J〕.中国社区医师,2014;30(6):48.

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7张亚莉,冯婕,李燕,等.老年人原发性肾病综合征临床病理分析〔J〕.中华老年医学杂志,2013;32(8):843-6.

8Chen X,Liu H,Peng Y,etal.Expression and correlation analysis of IL-4,IFN-γ and FcαRI in tonsillar mononuclear cells in patients with IgA nephropathy〔J〕.Cell Immunol,2014;289(1-2):70-5.

9初梅,曹力,王京晶,等.儿童原发性IgA肾病免疫、病理特点及预后因素分析〔J〕.实用儿科临床杂志,2012;27(5):343-5,348.

10El Karoui K,Hill GS,Karras A,etal.A clinicopathologic study of thrombotic microangiopathy in IgA nephropathy〔J〕.J Am Soc Nephrol,2012;23(1):137-48.

11金波,梁少珊,陈浩,等.老年IgA肾病患者的临床病理特点和长期预后的相关危险因素分析〔J〕.肾脏病与透析肾移植杂志,2014;23(5):412-7.

12Kim HJ,Chung JH,Kang S,etal.Association of CTLA4,CD28 and ICOS gene polymorphisms with clinicopathologic characteristics of childhood IgA nephropathy in Korean population〔J〕.J Genet,2011;90(1):151-5.

〔2015-05-16修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

通讯作者：姚拥华(1974-)，女，主任医师，主要从事儿科方面的研究。

〔中图分类号〕R692

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)04-0947-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.085