心脏原发性血管肉瘤3例临床病理观察

段婷　赵曼丽　陈镇　彭芳

【摘要】目的：探讨心脏原发性血管肉瘤的臨床病理学特征及鉴别诊断，提高对该肿瘤的认识。方法：回顾性分析3例发生在心脏的血管肉瘤的临床资料、病理形态学、免疫组化结果进行观察，并复习相关文献。结果：2例患者为男性，1例患者为女性，年龄33～51岁；均发生在右心房，1例发生肺转移。临床表现无特异性，表现为胸闷、心慌、气促和呼吸困难。镜下瘤组织主要由梭形、卵圆形细胞构成，呈团块、条索状、乳头状结构排列或围成不规则、互相吻合的血管腔，出血及坏死多见。免疫组化显示肿瘤细胞：CD31（+），CD34（+），FⅧ（+）。结论：心脏原发性血管肉瘤非常罕见，由于其临床表现无特异性，早期诊断困难，确诊主要依赖于病理组织学及免疫组化检查。

【关键词】心脏肿瘤；血管肉瘤；肺转移；临床病理

中国分类号：R732 文献标识码：B

血管肉瘤起源于血管内皮细胞，好发于皮肤，以头颈部多见，其次为软组织、 乳腺、 肝、 脾及骨，但原发于心脏者非常罕见。该肿瘤恶性程度高，无特异性症状，诊断困难，易出现局部及远处转移，预后差，提高对其认识非常重要。本文回顾性分析我院和浙江大学第一附属医院的3例心脏原发性血管肉瘤的临床资料，结合文献探讨该瘤的临床病理特征。

1 资料与方法

1.1 临床资料：

例1 男性，33岁，1个月前劳累后出现胸闷气促，呼吸困难。1周前患者因感冒上述情况加重，伴有双下肢水肿，夜间不能平卧，咳嗽咳痰，查体：血压110/87mmHg，心率90次/分，律齐，心前区无隆起，未扪及震颤。超声心动图示：右心房内见约7.20cmx6.10cm的低回声团块，疑似有蒂，宽约1.67cm，连于房间隔卵圆窝处。心包腔内可探及少-中量液性暗区，收缩期左室后壁后方最宽约1.05cm，右室前壁前方最宽约0.70cm。超声诊断示：右心房粘液瘤考虑，心包积液（少-中量）。胸部增强CT示右心房占位（见图1）。手术所见：中等量心包积液，右房饱满，房顶可及肿瘤外侵，无心包累及，肿块蒂部宽，位于房顶，质硬，直径7cm，包膜完整，右房壁水肿增厚。予以完整切除肿瘤及瘤蒂部心房组织。病理诊断示血管肉瘤，术后第10天出院，术后5个月于外院死亡，原因不详。

例2 女性，51岁。无明显诱因下出现中上腹痛3天，为持续性隐痛，无它处反射痛，伴恶心呕吐，呕吐3次，呕吐物为胃内容物。无头晕头痛，无胸闷气促，无呕血黑便，无腹胀腹泻，无肛门停止排气排便，无双下肢水肿等不适。查体：血压115/59mmHg，颈静脉无怒张，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。超声心动图示：右心房内紧贴右心房外侧壁见约9.20cmx7.50cmx5.40cm中等回声团块，边界清。心包腔内见游离暗区，舒张期左心室后壁之后为11.80mm。超声诊断示：右心房实质占位，心包少量积液。心脏MR影像示： 心脏外形稍增大，右心房内见一不规则团块状异常信号灶，大小约9.10cmx4.30cmx4.50cm，病变与右心房右侧壁及前壁紧贴，分界不清，其心腔游离缘欠光整。MR诊断：右心房内占位，与心房右侧壁及前壁关系密切，肿瘤性病变考虑，心包少量积液。心包穿刺抽出80ml血性液体，心包液体常规提示有核细胞数1×10E9/L，中性粒细胞46%，淋巴细胞数54%。手术所见：肿块位于右心房，占据大部分右心房游离壁，向腔内生长，伴有肿块内出血，心脏肌间血肿，侵犯右心室壁、侵破心外膜，心包腔内血性积液。术中切除大部分肿块，清除血肿，并自体心包重建右心房壁。病理诊断示血管肉瘤，术后第12天出院，术后3个月于家中死亡，原因不详。

例3 男性，49岁。无明显诱因下反复干咳1月余，呈刺激性干咳，无痰，无胸闷气促，无发热胸痛。既往有肺结核病史，治疗后未复发。查体：颈静脉无怒张，无声嘶，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音。心脏听诊未及病理性杂音。超声心动图示：右心房内见3.40cmx2.50cm低回声团，边界尚清，基底较宽。心包腔内见游离暗区，舒张期右心室前壁之前0.70cm，暗区内透声好。超声诊断：右心房内占位，左心室舒张功能减退，三尖瓣轻度返流，心包少量积液。胸部X片：两肺纹理清晰，两肺内可见多发大小不等结节、团块灶，边缘尚清，内部密度均匀。测其中较大一枚约2cmx1cm。病灶主要分布于两中下肺野，中外带多。胸部X片诊断：两肺多发团块影，转移首先考虑。行肺结节活检穿刺，病理诊断示血管肉瘤，患者本人及家属商量后，回当地医院化疗。

1.2方法：标本经4%甲醛固定，常规石蜡包埋切片，行HE染色。显微镜下观察肿瘤组织结构及细胞学特点。免疫组化选用抗体CD34、CD31，FⅧ，CK，TTF-1，desmin，vimentin，EMA，TTF-1（抗体均为迈新公司产品），采用Elivision二步法，DAB显色，苏木素复染，显微镜观察。诊断依据WHO（2015）心脏肿瘤诊断标准。

2 结果

2.1 肉眼观：例1，灰红肿物一个，大小：7.20cm x6.10cmx4cm，有完整包膜，带蒂，切面灰红灰黄相间，内部有出血坏死灶。例2：灰红肿物一个，大小：9.10cmx4.30cmx4.50cm，无明显包膜，切面灰红实性，质软，见坏死灶。例3：送检肺部活检穿刺组织两条，大小均为：1cmx0.20cmx0.20cm，灰红灰白，质软。

2.2 镜检：例1和例2，瘤细胞呈多形性，由结构良好的血管腔和乳头状结构组成，血管腔大小和形态不规则，吻合呈窦隙状。内衬细胞具有多形性和异型性，在裂隙状血管腔内可衬覆呈乳头状结构，部分细胞呈条索状排列，管腔不明显，核分裂像常见。肿瘤组织内可见广泛的出血坏死。例3： 送检小片肺组织，肿瘤细胞呈梭形或肥胖的短梭，排列成片状或紧密的束状，细胞异型较明显，核较大，核染色质深。细胞间胶原纤维很少。

2.3 免疫组化：病例1，免疫组化染色结果：CD31（+），CD34（+），FⅧ（+），Calponin（-），MyoD1（-），Des（-），CK（-）。病例2：免疫组化染色结果：CD31（+），CD34（+），FⅧ（+），Vimentin（+），Des（-），EMA（-），CK（-）。例3：CD34（+），CD31（+），FⅧ（+），CK（-），TTF-1（-），EMA（-），S-100（-），Des（-），VM（-）。（见图2～6）

病理诊断均为血管肉瘤。3例中例1、例2均于6个月内死亡，例3失访。

3 讨论

3.1临床特征：心脏原发性肿瘤非常罕见，尸检结果提示发病率为0.0017%～0.033%[1]，其中75%是良性[2]，以黏液瘤为主，25%是恶性，肉瘤较多见[3]。原发性血管肉瘤是起源于血管内皮细胞或向血管内皮细胞方向分化的间叶细胞的恶性肿瘤，心脏的原发性血管肉瘤占所有心脏肉瘤的40%[4，5]。该肿瘤最常发生于右房近房室沟处（80%），位于心外膜者不仅可以广泛侵及心包腔，而且可向心室肌壁以及心腔内生长，少数可发生于右心室、左心房、左心室以及心包[3，6]。本文3例患者，血管肉瘤均发生于右心房。患者年龄范围较广（36个月至80岁），高峰段为40～49岁，男女比例相当[7]。

心脏血管肉瘤早期缺乏特异症状。本文3例患者首次就诊时症状有呼吸困难、上腹部隐痛、刺激性干咳等，均无特异。大约66%～89%的患者在初次诊断时，就已发生转移，最多见的转移部位如肺、纵膈淋巴结和脊柱等，本文例3患者首次就诊时已出现两肺多发转移。肿瘤的大小、位置、局部侵犯和远处转移情况等决定了患者的临床表现，最常见的症状为胸痛（46%），早期最多见的症状为胸痛和呼吸困难，随着血管肉瘤的生长、侵犯心包，中晚期常出现右心功能衰竭和心包填塞，有时合并全身症状如胸闷、气促、发热、咳嗽、咯血、心悸、贫血、乏力、晕厥等[8]。当肿瘤侵及窦房结、房室传导系统和心肌时，还可引发各种类型的心律失常[9]。本文例1患者病程初期表现为呼吸困难，可能与原发肿瘤或心包积液影响血流动力学有关；例3患者出现刺激性干咳，可能与弥漫性肺转移有关。

超声心动图检查是目前诊断心脏肿瘤最常用的方法，经食管超声可更为精确地描述心脏肿瘤的解剖形态学特征如大小，位置等，但不能准确显示心肌浸润与外侵范围。CT及磁共振成像扫描可以精确地显示血管肉瘤大小，浸润心肌，侵犯范围及纵隔淋巴结等情况，可为手术提供帮助 [10]。本文3例心脏彩超均提示右心房占位性病变，但只能做初步诊断，确诊仍然依赖术后的病理学及免疫组化检查。

3.2 诊断与鉴别诊断：超过2/3的心脏血管肉瘤为高至中等分化，光镜检查可见瘤组织由梭形细胞组成呈条索状排列，分化好的部位可见由多层圆形或椭圆形内皮细胞被覆并相互吻合的血腔。这种相互吻合的血管腔及灶状的梭形细胞团块，加上内皮细胞的多形性和间变，是诊断该肿瘤的可靠依据。约1/3为低分化血管肉瘤，肿瘤细胞主要为间变的梭形细胞，常呈片团状、巢状、弥漫性排列，血管腔不明显或仅呈裂隙状。免疫组化对血管肉瘤的诊断很重要，血管内皮细胞抗原包括CD31、CD34、Ⅷ因子相关抗原（FⅧ一RAg）是常用指标，CD31是较理想的标记物。本文3例患者肿瘤组织免疫组化共同的特点是CD31（+），CD34（+），FⅧ（+），Vimentin（+），符合血管肉瘤的免疫组化特点。血管肉瘤的发生部位及临床表现与黏液瘤相似，临床易误诊，镜下见肿瘤细胞呈梭形且异型明显、核分裂较多即可排除黏液瘤。梭形细胞为主的血管肉瘤还需与纤维肉瘤、梭形细胞肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等鉴别。心脏血管肉瘤还应与间皮瘤、Kaposi肉瘤、转移瘤等鉴别，转移瘤可以找到原发灶。

3.3 治疗与预后：目前缺乏有效的治疗方案，手术完整切除是唯一可能治愈的方法。大多患者接受手术切除辅以化疗或放疗的综合治疗，有报道称多种治疗方法联用优于单一方法治疗[11]。心脏血管肉瘤预后差，诊断后中位生存期仅为6～9个月，死亡原因有心肌浸润、心包填塞和远处转移等[7]。 能否完整切除肿瘤是影响预后的最重要因素，完整切除也会局部复发，约1/3的病例因局部复发而死亡[12]。肿瘤最常转移到肺（70%），其次是肝。综上所述，早期诊断非常重要，中青年患者如有不明原因的胸痛、呼吸困难等症状，应考虑心脏血管肉瘤的可能，经心脏超声诊断为心脏占位的患者，应立即手术治疗，尽可能完整切除肿瘤。

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