早期脑钠肽、C反应蛋白、乳酸水平联合检查评估老年感染性休克患者预后的临床价值

杨　玲　尹春元　吕　欣　张贵晨

(北京市昌平区医院重症医学科，北京　102200)



早期脑钠肽、C反应蛋白、乳酸水平联合检查评估老年感染性休克患者预后的临床价值

杨玲尹春元吕欣张贵晨1

(北京市昌平区医院重症医学科，北京102200)

〔摘要〕目的探讨早期脑钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)、乳酸(Las)水平联合检查评估老年感染性休克患者预后的临床价值。方法回顾性分析2012年6月至2015年3月该院重症监护室(ICU)治疗的75例老年感染性休克患者的临床资料，依据28 d后的存活情况分为存活组(41例)和死亡组(34例)，分析不同组别BNP、CRP、Las的差异，并采用受试者工作曲线(ROC)进一步分析。结果死亡组BNP、CRP、Las水平均高于生存组(P<0.05)；约登指数(Youden)最大原则确定BNP、CRP、Las评估最佳临界值为：13 310.47 pg/ml、23 mg/L、3.1 mmol/L，此时评估“死亡”的灵敏度、特异度、准确率分别为：82.35%、78.05%、80.00%；67.64%、70.73%、69.33%；79.41%、87.80%、84.00%。三种指标联合评估时，≥1种、≥2种、3种高于临界值的灵敏度、特异度、准确率分别为：97.06%、43.90%、68.00%；88.24%、85.37%、86.67%；58.82%、95.12%、78.67%。结论早期联合检测BNP、CRP、Las有助于评估老年感染性休克患者预后，这3种中任意≥2种高于临界值时多提示预后不佳。

〔关键词〕感染性休克；C反应蛋白；脑钠肽；乳酸；预后

1北京市朝阳医院外科重症监护一病区

第一作者：杨玲(1980-)，女，主治医师，主要从事感染性休克、危重症产科、多脏器功能不全等疾病的研究。

老年人因身体功能衰退故罹患感染性休克后危险性更大，临床准确评估患者预后有助于及早采取进一步的救治措施。脑钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)、乳酸(Las)可分别反映心功能不全、感染以及组织灌注不足的严重程度〔1〕，均为感染性休克时临床常用检测指标。本研究回顾性分析我院重症监护室(ICU)治疗的老年感染性休克患者的临床资料，以分析早期联合检测BNP、CRP、Las水平评估患者预后的临床价值。

1资料与方法

1.1一般资料2012年6月至2015年3月我院ICU收治的感染性休克患者，年龄均≥60岁，存在明确感染灶以及全身炎症反应综合征，符合中华医学会《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》〔2〕中慢性感染性休克的诊断标准。排除标准：①无明确心、肝、肾慢性疾病以及肿瘤、内分泌系统严重疾病者；②除感染外其他因素所致的休克；③存在遗传代谢性疾病者；④临床资料不全者。本组病例75例，男46例，女29例，年龄67～84〔平均(75.34±6.73)〕岁；呼吸系统感染36例，泌尿系感染20例，腹部感染19例，将所有患者依据治疗28 d后的存活情况分为存活组41例和死亡组34例。

1.2方法所有病例均有完善的临床资料，均于确诊后第2天留取静脉血检测BNP、CRP、Las水平。BNP采用免疫荧光法测定，试剂盒购自星童医疗技术(苏州)有限公司；CRP、Las水平采用日本OlympusAU全自动生化仪测定。

1.3统计学方法采用SPSS17.0软件进行t检验、χ2检验，采用受试者工作曲线(ROC)分析。

2结果

2.1两组各指标水平比较存活组BNP、CRP及Las水平为(11 721.54±2357.97)pg/ml、(18.23±6.76)mg/L和(2.47±1.17)mmol/L，均显著低于死亡组的(15 243.88±1 196.43)pg/ml、(36.92±12.31)mg/L、(6.37±2.48)mmol/L(P<0.05)。

2.2各指标评估感染性休克预后的效力以疾病预后死亡、生存为二分类变量，分别为BNP、CRP、Las绘制ROC曲线，选择约登指数(Youden)最大原则(灵敏度+特异度-1)确定最佳评估临界值，各指标下面积(AUC)、AUC 95%置信区间、最佳判别点(临界值)，并依据高于临界值预估为“死亡”以判断此时灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率。见表1，表2。

表1　各指标评估感染性休克预后的临界值

表2　各指标评估感染性休克预后的效力(%)

2.3各指标联合评估感染性休克预后的效力各指标联合应用时评估感染性休克患者“死亡”的灵敏度、特异度、阳性预测值、阳性预测值、准确率，见表3。可见，当各指标任意两种均高于各自的临界值时，评估效力最佳。

表3　各指标联合诊断感染性休克的效力(%)

3讨论

老年患者因自身功能的衰退，易因严重感染而发生感染性休克，进而易发生多器官功能衰竭而导致死亡。该症为临床危重症，结合老年则更加复杂，常需准确地在疾病早期对该症严重性加以评估，这对临床救治有益〔3〕。在感染性休克的早期对实验室指标充分利用以评估患者预后是近年来研究较多的内容，本研究中观察的BNP、CRP、Las亦属于此类〔4〕。BNP是反映心功能的重要指标，目前广泛应用于评估心力衰竭患者的预后中，但其在感染性休克患者中的价值也逐渐受到重视。当左心室压力过大或容量负荷显著增加时血清BNP显著升高，其发挥调节血容量、改善血循环阻力及交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用，进而对心脏产生保护作用，而感染性休克显然与血流动力学异常、血容量异常等有密切的关系，研究〔5〕显示感染性休克患者存在显著的BNP升高并认为其升高水平与病情严重程度呈正相关。CRP是肝脏分泌的急性炎症时相蛋白，在组织损伤或应激反应时短期内迅速升高，炎症感染会引起CRP升高而发生休克后机体在应激作用下其血清含量进一步上升进而发挥促炎症作用〔6〕。CRP不单与感染的严重程度有关，还与应激水平有直接的关系。国外研究〔7〕显示该指标在感染性休克患者中短期内的升幅与疾病预后有关，而积极干预扩大短期治疗的降幅可改善预后。Las是反映机体灌注水平、缺氧状态的敏感指标，而感染性休克即以周围脏器灌注不足、组织缺氧为主要病理表现，感染性休克发生后在无氧酵解作用下Las大量产生，并可反映此时无氧酵解的程度〔8〕。近年来关于Las的研究〔9〕显示，感染性休克病情越严重则其水平上升越高，但也有资料显示如严重外周循环不良时Las会在组织蓄积而较少的进入循环，表现为“较低”水平。由此可知这些指标可从不同侧面反映感染性休克的严重程度。研究资料〔5，7〕显示它们单独应用存在其临床价值，但也多存在敏感性、特异性差以及准确率低等问题。本研究结果显示，联合应用BNP、CRP、Las是可行的选择可提高评价老年感染性休克预后的效力。本研究提示感染休克患者如预后不佳，则这三项中应有高于其临界值的指标；预后较好的患者中很少出现这三项指标均高于临界值的情况，也有其临床价值。综合分析数据可见，这三者中任意二种大于临界值有最好的评估价值。

4参考文献

1Kornblit B，Hellemann D，Munthe-Fog L，etal.Plasma YKL-40 and CHI3L1 in systemic inflammation and sepsis-experience from two prospective cohorts〔J〕.Immunobiology，2013；218(10)：1227-34.

2中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南〔J〕.中华急诊医学杂志，2007；16(2)：121-6.

3张剑，张宁，刘宏，等.C反应蛋白和降钙素原检测对感染性休克患者的临床应用价值〔J〕.中国急救医学，2011；31(5)：444-6.

4Mégevand C，Gervaix A，Heininger U，etal.Molecular epidemiology of the nasal colonization by methicillin-susceptible Staphylococcus aureus in Swiss children〔J〕.Clin Microbiol Infect，2010；16(9)：1414-20.

5Linhares IM，Witkin SS.Immunopathogenic consequences of Chlamydia trachomatis 60 kDa heat shock protein expression in the female reproductive tract〔J〕.Cell Stress Chaperones，2010；15(5)：467-73.

6刘素霞，刘克喜，王言理，等.动态监测动脉血乳酸浓度预测感染性休克患者的预后研究〔J〕.中国全科医学，2010；13(36)：4141-2.

7潘永贵.感染性休克时血流动力学的改变与预后的关系探讨〔J〕.中华医院感染学杂志，2012；22(2)：235-6.

8赵慧颖，刘方，吕杰，等.N末端前B型利钠肽对严重感染及感染性休克患者预后的预测作用〔J〕.中国危重病急救医学，2011；23(8)：467-70.

9Kobr J，Pizingerova K，Fremuth J，etal.Signaling molecules for early detection of adverse interactions during mechanical ventilation in animal models〔J〕.In Vivo，2011；25(2)：209-17.

〔2015-09-20修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

通讯作者：尹春元(1966-)，男，主任医师，主要从事感染性休克合并多脏器功能不全、重症胰腺炎等相关疾病的研究。

〔中图分类号〕R441.9

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)04-0940-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.081