左炔诺孕酮宫内释放系统对IGF-1的影响及预防盆腔炎疗效分析

杨 敏，王 媛

（延安大学附属医院妇科二病区，延安 716000）

左炔诺孕酮宫内释放系统对IGF-1的影响及预防盆腔炎疗效分析

杨 敏，王 媛

（延安大学附属医院妇科二病区，延安 716000）

目的：左炔诺孕酮宫内释放系统对IGF-1的影响及预防盆腔炎疗效分析。方法：选取2014年1月～2015年11月在我院住院治疗的子宫内膜息肉患者130例，根据术后治疗药物随机分为左炔诺孕酮宫内释放系统治疗组（观察组）和去氧孕烯炔雌醇片治疗组（对照组），比较两组患者治疗前后月经量和子宫内膜厚度、子宫内膜IGF-1表达、以及盆腔炎发生率的差异。分析盆腔炎发生与子宫内膜IGF-1表达的关系，分析子宫内膜厚度与子宫内膜IGF-1表达的关系。结果：治疗后观察组患者的月经量（33.57±15.62）ml、子宫内膜厚度（6.12±0.85）mm均低于对照组（52.85±15.39）ml和（8.52±0.91）mm，且差异均具有统计学差异；治疗后观察组患者的腺皮质和间质IGF-1表达（1.41±0.74）和（1.36±0.72）均低于对照组（1.75±0.82）和（1.72±0.83），且差异均具有统计学差异；观察组盆腔炎的发生率（6例，9.23%）低于对照组（17例，26.15%），且差异具有统计学差异；治疗后发生盆腔炎的患者腺皮质和间质IGF-1表达（1.58±0.81）和（1.62±0.75）均高于未发生盆腔炎者（1.22±0.71）和（1.32±0.75），且差异均具有统计学差异；子宫内膜厚度与腺皮质IGF-1表达呈正相关，与间质IGF-1表达呈正相关。结论：左炔诺孕酮宫内释放系统能明显减少子宫内膜息肉患者术后盆腔炎的发生率好改善其临床症状，可能因为药物抑制了子宫内膜增生和IGF-1表达从而减少盆腔炎的发生。

子宫内膜息肉；子宫内膜息肉电切术；左炔诺孕酮宫内释放系统；盆腔炎；胰岛素样生长因子-1

子宫内膜息肉是妇产科领域发病率较高的良性增生性疾病，相关研究证实子宫内膜息肉的发病率可达2.6%～2.9%，且近年来呈现出了明显上升的趋势［1］。长期的子宫内膜息肉的进展不仅可以导致患者出现月经周期的紊乱、月经量的增加，同时病变长期进展有恶变的可能，临床上需要及早治疗。

现阶段临床上主要采用宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，对于部位息肉蒂部不明显以及单纯摘除较为困难的患者，可以进行子宫内膜部分切除术。但相关研究表明，宫腔镜子宫内膜息肉术后的患者仍然存在15%～25%左右的月经量和周期的异常［2，3］，主要表现为月经量增加、月经持续时间长，且部分患者的盆腔慢性炎症疾病的发病率也明显上升，可达3.5%以上［4，5］。去氧孕烯炔雌醇片为复合新的雌孕激素药物，可以通过调控子宫内膜增生、改变局部雌孕激素受体的敏感性，进而改善宫腔镜术后月经紊乱的发生，但去氧孕烯炔雌醇片治疗的临床总体有效率不足45%，病情缓解率不高［6，7］。左炔诺孕酮宫内释放系统是新型的微量孕激素的释放系统，通过局部释放作用于子宫内膜，进而调控内膜厚度、改善月经症状。本次研究重在探讨左炔诺孕酮宫内释放系统对于内膜息肉患者术后月经以及盆腔炎症性疾病发生影响，并初步探讨了其作用机理。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年1月～2015年11月在我院住院治疗的子宫内膜息肉患者130例，年龄在27～46岁，平均年龄（36.24±11.48）岁；根据患者行子宫内膜息肉电切术后治疗药物的不同随机分为观察组和对照组，其中观察组65例接受左炔诺孕酮宫内释放系统治疗，平均年龄（35.62±10.85）岁；平均体重（51.32 ±5.24）kg、平均孕次（2.15±1.08）次，平均产次（1.42± 0.88）次，临床症状：阴道不规则流血23例，月经量异常39例，不孕3例；单发息肉41例，多发息肉24例；对照组65例接受去氧孕烯炔雌醇片治疗，平均年龄（36.12 ±10.96）岁；平均体重（50.87±5.11）kg、平均孕次（2.23± 1.02）次，平均产次（1.49±0.84）次，临床症状：阴道不规则流血27例，月经量异常33例，不孕5例；单发息肉36例，多发息肉29例；两组研究对象的基线资料的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 病例纳入和排除标准病例纳入标准：（1）所有患者经宫腔镜下息肉摘除术治疗，并经术后病理证实为子宫内膜息肉患者。（2）子宫内膜病变为良性病变，患者无其它子宫内膜病变或生殖系统肿瘤。（3）患者自愿接受治疗并能坚持随访1年，并与术前和术后6个月时接受子宫内膜IGF-1表达检测。（4）本研究符合医学伦理，与患者签订了知情同意书。

病例排除标准：（1）有子宫肌瘤、子宫肌腺病等其它子宫内膜病变患者。（2）有严重心肺肝肾功能不全、血液系统、内分泌疾病的患者。（3）对治疗药物有禁忌或过敏的患者。（4）依从性差不能坚持随访的患者。

1.3 术后治疗方法对照组患者手术后口服去氧孕烯炔雌醇片（德国拜耳公司生产，规格：0.15mg/片），从月经来潮的第一日开始口服，每日一次，连续口服21d，停药7d后继续服用，连续服用3个月。观察组子宫内膜息肉术后采用左炔诺孕酮宫内释放系统宫内放置，根据美国philip公司生产的US-9002妇产科超声仪器进行超声下指导和放置，术后一周常规复查环的位置有无下移。

1.4 子宫内膜IGF-1表达检测方法对于子宫内膜息肉术后刮取的少量子宫内膜组织进行研磨，加入全细胞裂解夜（南京凯基生物科技有限公司），之后加入蒸馏水5ml 1000r/min 离心15min（离心半径10cm），分离上层血清。4℃保存待测，以标准品稀释液将标准品复溶，静置15min后混匀，背比稀释为7个浓度，取出板条，除了对照孔外每个孔加入不同浓度的标准品，剂量为100ul/孔，采用封板盖封住，室温反应120min，使用PBS液体洗涤三次，除了空白对照孔，每孔加入检测液（100ul），室温孵育一小时，PBS洗涤三次，加入底物（50ul/孔），避光孵育25min，加入终止液5min后测定450nm处吸光度。IGF-1抗体购自罗氏检测公司，配套试剂购自南京凯基生物科技有限公司。

1.5 统计学方法分析数据在SPSS16.0统计软件中进行，月经量、子宫内膜厚度、子宫内膜IGF-1表达用均数±标准差表示，t检验用于观察组和对照组的差异比较；盆腔炎的发生率用百分率（%）表示；卡方检验用于观察组和对照组的差异比较；P＜0.05表示具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后月经量和子宫内膜厚度比较两组患者治疗前的月经量和子宫内膜厚度的差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组各指标均下降，观察组患者的月经量（33.57±15.62）mL、子宫内膜厚度（6.12 ±0.85）mm均低于对照组（52.85±15.39）mL和（8.52± 0.91）mm，且差异均具有统计学差异（P＜0.05）；见表1

表1 两组患者治疗前后月经量和子宫内膜厚度比较

2.2 两组患者治疗后血糖达标时间和安全性指标比较

两组患者治疗前的腺皮质和间质IGF-1表达的差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组的IGF-1表达均下降，观察组患者的腺皮质和间质IGF-1表达（1.41± 0.74）和（1.36±0.72）均低于对照组（1.75±0.82）和（1.72± 0.83），且差异均具有统计学差异（P＜0.05）；见表2。

表2 两组患者治疗前后腺皮质和间质IGF-1表达比较（s）

表2 两组患者治疗前后腺皮质和间质IGF-1表达比较（s）

与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

观察指标 时间点 观察组（58例） 对照组（42例）腺皮质IGF-1表达 治疗前 1.85±0.83 1.83±0.86治疗后 1.41±0.74*#1.75±0.82*间质IGF-1表达 治疗前 1.78±0.89 1.76±0.91治疗后 1.36±0.72*#1.72±0.83*

2.3 两组患者治疗后盆腔炎的发生与IGF-1表达的关系分析所有患者治疗后发生盆腔炎23例，发生率为17.69%，观察组盆腔炎的发生率（6例，9.23%）低于对照组（17例，26.15%），且差异具有统计学差异（χ2=6.392，P=0.011）；治疗后发生盆腔炎的患者腺皮质和间质IGF-1表达（1.58±0.81）和（1.62±0.75）均高于未发生盆腔炎者（1.22±0.71）和（1.32±0.75），且差异均具有统计学差异（P＜0.05）；

表3 两组患者治疗后盆腔炎的发生与IGF-1表达的关系分析

2.4 腺皮质和间质IGF-1表达与子宫内膜厚度的相关性分析研究对象的子宫内膜厚度与腺皮质IGF-1表达呈正相关（r=0.199，P=0.023），与间质IGF-1表达呈正相关（r=0.174，P=0.041）；见图1。

图1 子宫内膜厚度与腺皮质IGF-1表达的散点图；图2 子宫内膜厚度与间质IGF-1表达的散点图；

3 讨论

子宫内膜息肉是由子宫内膜局部过度增生所致，表现为突出于子宫腔内的单个或多个光滑肿物，蒂长短不一。宫腔分辨率较高的妇科超声检查或者宫腔镜检查可以提高子宫内膜息肉的诊断水平。宫腔镜下息肉摘除术是首选治疗方法，但一项汇集了153例宫腔镜治疗子宫内膜息肉的临床研究表明，困扰着一线妇科医师的并不是宫腔镜手术本身的治疗效果或者并发症问题，宫腔镜术后患者月经量以及月经来潮时间的延长是困扰子宫内膜息肉治疗的重要因素［8，9］。虽然宫腔镜手术可以摘除局部息肉，但由于息肉周边的子宫内膜多表现为雌激素水平的过度上调，同时在内膜息肉发病过程中的局部内膜雌孕激素环境术后仍然持续存在，进而导致宫腔镜术后患者的月经不规则的发生。另外，根据本科室以及相关临床经验和荟萃研究总结，子宫内膜息肉患者术后6个月内发生盆腔慢性炎症疾病的几率可上升3～4倍，达2.9%以上［10，11］，考虑盆腔炎的发生与息肉宫腔镜术后的子宫内膜的修复不佳以及免疫微环境的破坏有关。而去氧孕烯炔雌醇片包含去氧孕烯0.15mg、炔雌醇30 μg，主要是通过对垂体-性腺轴的调节进而改善局部子宫内膜孕激素水平，在促进术后子宫内膜修复的基础上，能抑制过度雌激素刺激导致的子宫内膜厚度的增加和月经量的改变。但临床治疗仍然具有一定的局限性，去氧孕烯炔雌醇片治疗3个月后月经第5d的平均子宫内膜厚度达7.5mm，稍高于正常对照人群，且月经淋漓不净的发生率可达5.5%以上［12］，影响了患者的日常生活。

左炔诺孕酮宫内节育系统在宫腔内主要发挥局部孕激素作用，子宫内膜的高左炔诺孕酮浓度下调了子宫内膜雌激素和孕激素受体，使子宫内膜对血循环中的雌二醇失去敏感性，从而发挥强力的内膜增生拮抗作用［13］。相关研究已经证实的是左炔诺孕酮宫内节育系统在人流术后立即放置可以起到较为理想的避孕效果，但在内膜息肉宫腔镜手术治疗后的放置效果的研究不足。本次研究的创新点在于首次探讨了左炔诺孕酮宫内节育系统放置后胰岛素样生长因子1（insulinlike growth factors，IGF-1）的变化，进而探讨其在预防盆腔慢性炎症疾病中的作用机理。

本次研究首先探讨了两组患者治疗后的月经量以及子宫内膜的改善情况，发现两组患者的月经量和子宫内膜厚度均有所下降，且观察组的改善更为明显，其中观察组患者的月经量可下降至50ml以下，不足40ml，且月经干净后的子宫内膜厚度也接近与6mm，与正常月经末期的子宫内膜厚度较为接近。月经量的减少可以进一步改善子宫内膜息肉导致的月经量增多等导致的贫血表现，同时子宫内膜厚度的降低可以降低月经持续不净的发生率。观察组患者宫腔镜治疗后的盆腔慢性炎症的发病总数仅为6例，发病率为9.23%，明显低于对照组，表明左炔诺孕酮宫内节育系统可以进一步改善盆腔炎症疾病的发生，其机制可能与降低月经出血量、促进子宫内膜血窦开放时间、促进子宫内膜月经末期的修复等有关，同时局部孕激素的释放可以调节宫颈分泌的粘液性质，减少逆行性感染导致的子宫内膜炎、输卵管炎的发生。Radwan P等［14，15］学者分析了36例子宫内膜单发性息肉患者的宫腔镜诊治资料，发现术后立即放置左炔诺孕酮宫内节育系统可以降低5%的输卵管炎的发生率，且患者的月经周期更为规则，月经量平均为45ml左右，这与本次研究的结论较为相似。IGF-1是一类多功能细胞增殖调控因子，在细胞的分化、增殖、个体的生长发育中具有重要的促进作用，近年来发现IGF-1可以作为炎症反应因子在子宫内膜炎中异常上调，进而促进IL-6、IL-8等细胞炎症因子对于组织的损伤，本次研究中观察组患者治疗后的腺皮质和间质IGF-1表达均明显下降，平均水平仅为1.33左右，而相关关系分析也可见腺皮质和间质IGF-1表达越低，子宫内膜厚度越低，二者具有明显的正相关关系，一方面表明左炔诺孕酮宫内节育系统改善盆腔炎性疾病的发生可能与抑制IGF-1的表达有关，另一方面表明子宫内膜厚度、IGF-1的表达以及盆腔炎的发生率具有明显的一致性，其内在机制仍然需要进一步探讨。

综上所述，左炔诺孕酮宫内释放系统能明显减少子宫内膜息肉患者术后盆腔炎的发生率，并改善患者月经量增多症状、降低子宫内膜厚度，其机制可能因为释放局部孕激素进而抑制了子宫内膜增生和IGF-1表达有关，但仍然需要大样本量的进一步探讨。

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Analysis of the effect of levonorgestrel releasing intrauterine system for IGF-1 and prevention of pelvic inflammatory disease

Yang Min, Wang Yuan
(Yan'an University Affiliated Hospital, Yan'an 716000, China)

ObjectiveAnalysis of the effect of levonorgestrel releasing intrauterine system for IGF-1 and prevention of pelvic inflammatory disease.Methods130 cases of endometrial polyps in our hospital from January 2014 to November 2015 were selected, According to postoperative therapeutics they were divided for levonorgestrel releasing intrauterine system treatment group (observation group) and desogestrel and ethinyl estradiol tablets treatment group (control group), compared the two groups of patients before and after the treatment of menstrual volume and endometrial thickness, endometrial IGF-1 expression, and the incidence of pelvic inflammatory disease. Analysis of the relationship between the occurrence of pelvic inflammatory disease and the expression of IGF-1 in endometrium, Analysis of the relationship between endometrial thickness and the expression of IGF-1 in endometrium.ResultsAfter treatment, observation group of patients with menstrual quantity (33.57+15.62) mL, endometrial thickness (6.12+0.85) mm were lower than the control group (52.85+15.39) mL and (8.52+0.91) mm, and the difference is statistically significant difference； The expression of IGF-1 (1.41+0.74) and (1.36+0.72) in the cortex and stroma of the observation group were significantly lower than those in the control group (1.75+0.82) and (1.72+0.83), and the difference was statistically significant； Observation group pelvic inflammatory disease incidence (6 cases, 9.23%) was lower than that of the control group (17 cases, 26.15%), and the difference has statistical difference； The IGF-1 expression in the cortex and stroma of patients with pelvic inflammatory disease after treatment (1.58+0.81) and (1.62+0.75) were higher than those without pelvic inflammatory disease (1.22+0.71) and (1.32+0.75), and the difference is statistically significant difference； Endometrial thickness was positively correlated with IGF-1 expression in the cortex, and was positively correlated with the expression of IGF-1 in the stroma.ConclusionLevonorgestrel releasing intrauterine system can significantly reduce the incidence of pelvic inflam-matory disease and improvement their clinical symptoms in the endometrial polyps patients, it may be because the drug inhibits endometrial hyperplasia and IGF-1 expression in order to reduce the incidence of pelvic inflammatory disease.

endometrial polyps； endometrial polyps resection； levonorgestrel releasing intrauterine system； pelvic inflammatory disease； insulin like growth factor-1

R737.33

A

1673-016X（2016）06-0096-04

2016-08-23

杨敏，E-mail：8613498@163.com