容易导致误诊的暴发性1型糖尿病一例

郭星荣++黄承专++王民登

【关键词】暴发性1型糖尿病；误诊

中图分类号：R587.1文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.033

对于大部分临床医生来说，1型和2型糖尿病均不陌生，但提到暴发性1型糖尿病（FT1DM）就未必熟悉了，FT1DM实际上是1型糖尿病（T1DM）一个新的亚型，2000年首次由日本学者Imagawa报道[1]，临床上比较罕见，但因其起病急骤，进展快，易进展为严重的代谢紊乱、多器官功能衰竭，预后差，易导致误诊和漏诊，故应引起临床医生重视。现将近期我院收治的1例FT1DM病例报告如下。

1病例介绍患者，男，学生，24岁，因恶心、呕吐2天入院。患者诉2天前进食酸辣粉及奶茶后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐频繁，具体次数不详，遂入我院急诊科就诊，考虑急性胃肠炎，并予禁食、补液、护胃等治疗1天半，症状无好转，急查血生化发现血淀粉酶明显升高（淀粉酶：1030 U/L），随机血糖轻度升高（8.1 mmol/L），诊断考虑急性胰腺炎转到消化内科住院治疗，在消化内科按照急性胰腺炎给予禁食、补液、抑制胰酶、抗感染等治疗半天病情加重，出现呼吸困难、血压下降，再次复查血糖升至56 mmol/L，考虑并有1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒转到内分泌科，转入后追问病史发现病前5天有多饮、多尿、体重下降等现象。既往身体健康，否认糖尿病史及家族史，入院查体：T 37°C ，P 120次/分，R 27次/分，BP 88/40 mmHg，精神差，脱水外貌。心肺查体未见异常。腹平软，未见皮疹，腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。入院后检查结果如下：尿常规：酮体：+2；急诊血淀粉酶：1030 U/L；血清葡萄糖：60.68 mmol/L；尿淀粉酶：1870 U/L；动脉血气分析：血液pH值：7.068；二氧化碳分压：15.7 mmHg；氧分压：146.4 mmHg；PCO2TC：15.7 mmHg；剩余碱：-23.0 mmol/L；标准碳酸氢盐：4.6 mmol/L；血清电解质4项：钾：6.6 mmol/L（↑），钠：126 mmol/L，氯：79 mmol/L。HbA1c：7.5%；OGTT：C肽释放试验：0.13 ng/ml（空腹）、0.18ng/ml（餐后2小时），抗人胰岛素抗体、谷氨酸脱羧酶抗体阴性，上腹部CT示：①重度脂肪肝；②胆囊结石；③双肾小结石。头颅CT平扫未见明显异常。根据患者以下特点：①糖代谢紊乱症状（口干、多饮、多尿、体重下降），1周内发生酮症或酮症酸中毒；②首诊时血浆葡萄糖水平≥16.0 mmol/L，且HbA1c <8.5%；③空腹血清C肽<0.3 ng/ml或进餐刺激后的血清C肽<0.5 ng/ml，确诊为暴发性1型糖尿病，给予小剂量胰岛素控制血糖、补液、适量补碱纠正酸中毒、降低血钾等治疗，病人病情逐步好转，最后病情稳定出院。

2讨论自从首例FT1DM报道以来，受到国内外学者广泛关注，但对于FT1DM 的诊断，目前国际上尚无统一的标准，主要参考2012年日本糖尿病协会提出的标准[2]：①糖代谢紊乱症状（口干、多饮、多尿、体重下降），1周内发生酮症或酮症酸中毒；②首诊时血浆葡萄糖水平≥16.0 mmol/L，且HbA1c<8.5%；③空腹血清C肽<0.3 ng/ml或进餐刺激后的血清C肽<0.5 ng/ml，符合上述3条即可诊断。另外可有其他特征，如：①绝大多数患者胰岛自身抗体阴性[3]；②在给予胰岛素治疗之前病程仅为1～2个星期；③可出现胰酶、肌酸激酶、转氨酶升高，甚至有可能发生横纹肌溶解症、急性肾衰竭、病毒性脑炎、心律失常等；④70%的患者起病前出现流感症状（发热、上呼吸道感染症状）或胃肠道症状（上腹痛、恶心、呕吐等）；⑤可发生在妊娠期或分娩后。该例患者符合FT1DM诊断标准中的①～③和其他特征中的①～④的特点，可以说是典型的FT1DM，诊断该病成立。

该病例主诉恶心、呕吐，合并高胰酶、高血糖，如果仅仅依赖这些临床表现及实验室检查，容易树立错误诊断思维，误诊为急性胃肠炎或急性胰腺炎。患者以消化道症状为主诉，血淀粉酶明显升高，考虑为急性胰腺炎，因胰腺受损继发糖尿病并酮症，一元论似乎可以解释，但是治疗后病情加重，且血糖恶性升高，再看看糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%，它反映了3个月的平均血糖，这说明患者的高血糖状态至少已有3个月，而并非目前的急性胰腺炎所致，随着进一步的检查，患者胰腺CT未见异常，至此，急性胰腺炎的诊断是可疑的，患者发病年龄轻，体型消瘦，酮症起病，OGTT、C肽释放试验符合1型糖尿病的特点，糖尿病相关抗体胰岛素自身抗体、谷氨酸脱羧酶抗体等阴性，综合以上，“真凶”现形——FT1DM，一元论的观点，它可以解释患者出现的所有临床表现。研究发现，FT1DM患者胰腺外分泌组织中有巨噬细胞和淋巴细胞浸润可以解释其血清淀粉酶、转氨酶、肌酶等升高的原因。

FT1DM发病机制尚不清楚，国内的流行病学调查仅见2篇报道[4，5]，结果提示在以酮症或酮症酸中毒起病的1 型糖尿病患者中约10%为FT1DM，比较少见，但病情凶险，隐蔽性强，危害性大，如不能得到及时诊治，可出现急性肾衰竭、横纹肌溶解症等多系统损害，甚至休克、死亡。这就要求我们在临床诊治中不仅要熟悉呕吐、腹痛的鉴别诊断及相关诊治指南，还提示对于临床表现为恶心、呕吐、腹痛伴有血淀粉酶、血糖升高者，需考虑FT1DM的可能，应常规筛查血糖和血酮、尿酮，从而减少FT1DM的漏诊和误诊。参考文献[1] Imagawa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et al.A novel subtype oftype 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetesrelatedantibodies.Osaka IDDM Study Group[J].N Engl J Med，2000，342（5）：301307.

[2] Imagawa A，Hanafusa T，Awata T，et al.Report of the Committee of the Japan Diabetes Society on the Research of Fulminant and Acuteonset Type 1 Diabetes Mellitus：New diagnostic criteria of fulminant type 1 diabetes mellitus （2012）[J].J Diabetes Investig，2012，3（6）：536539.

[3] Hanafusa T，Imagawa A.Fulminant type 1 diabetes：a novel clinical entity requiring special attention by all medical practitioners[J].Nat Clin Pract Endocrinol Metab，2007，3（1）：3645.

[4] 黄知敏，黎凤珍，陈月英，等.1型糖尿病起病过程的临床异质性分析[J].中华糖尿病杂志，2011，3（4）：309313.

[5] 郑超，林健，杨琳，等.暴发性1型糖尿病的患病状况及其特征[J].中华内分泌代谢杂志，2010，26（3）：188191.

（收稿日期：2015-10-08修回日期：2015-12-28）

（编辑：梁明佩）

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