负压封闭吸引联合厌氧包治疗深度压疮的疗效观察

吴微波　曾宇　蔡小花　梁健　李超群　曾春红

【摘要】目的比较Bakri球囊填塞术和宫腔纱条填塞术在前置胎盘产后出血中的防治作用。方法选取2013年1月至2015年5月定期产检并行剖宫产分娩的48例前置胎盘产妇，研究组22例术中给予胎盘剥离面“8”字缝扎止血+ Bakri球囊宫腔填塞；对照组26例术中给予胎盘剥离面“8”字缝扎止血+宫腔纱条填塞。比较两组产妇术中、产后2小时及产后24小时的出血量；术前术后血红蛋白下降水平、术后住院天数、住院费用和不良事件发生情况。结果 两组产妇的术中出血量分别为（622±283）ml和（588±246）ml，产后2小时出血量分别为（711±296）ml和（665±282）ml，产后24小时出血量分别为（849±320）ml和（735±293）ml，术前术后血红蛋白下降值分别为（26±11）g/L和（23±11）g/L，术后住院天数分别为（7.1±1.1）天和（6.8±0.8）天，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组住院费用分别为（15 066±3097）元和（10 368±3601）元，差异有统计学意义（P<0.01）。两组均无产妇死亡病例。结论在前置胎盘产后出血防治方面，Bakri球囊宫腔填塞术及宫腔纱条填塞术各有其治疗优势，产科医师应根据病患具体情况及操作者对操作技术的掌握熟练程度，选择适当的宫腔填塞方法。

【关键词】Bakri球囊填塞术；宫腔纱条填塞术；产后出血；前置胎盘

中图分类号：R714.46+1 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.016

【Abstract】ObjectiveTo compare the effect of Bakri balloon tamponade and intrauterine gauze packing on the postpartum hemorrhage due to placenta previa.Methods48 cases of placental previa who accepted regular checking and caesarean section from January，2013 to May，2015 were divided into research group （22 cases） and control group （28 cases）.The research group were given “8” suture ligation hemostasis in the surface of placenta + Bakri balloon tamponade，while the control group were given “8” suture ligation hemostasis in the surface of placenta + intrauterine gauze packing.Then，amount of bleeding during operation，2 hours and 24 hours after delivery were compared between groups.Meanwhile，levels of hemoglobin decline before and after treatment，postoperative hospital stay，hospitalization expenses and occurrence of adverse events of the two groups were also compared.Results The amount of bleeding in the two groups during the operation were （622±283）ml and （588±246）ml respectively，amount of bleeding 2 hours after delivery were respectively （711±296）ml and （665±282）ml，and that 24 hours after delivery were （849±320） ml and （735±293）ml respectively，differences were not statistically significant（P>0.05）.In addition，decline value of hemoglobin before and after operation were （26±11） g/L and （23±11） g/L respectively，postoperative hospital stay were （7.1±1.1） and （6.8±0.8） respectively，differences were not statistically significant（P>0.05）.Hospitalization expenses were （15 066±3097） and （10 368±3601） RMB，respectively，differences were statistically significant（P<0.01）.No maternal deaths were found in the two groups.ConclusionThere are different advantages between Bakri balloon tamponade and intrauterine gauze packing in the prevention of postpartum hemorrhage due to placenta previa.Obstetrician should select appropriate method according to patients specific conditions and doctors mastery of the operation technology.endprint

【Key words】Bakri balloon tamponade；intrauterine gauze packing；postpartum hemorrhage；placenta previa

产后出血（PPH）是指阴道分娩后24小时内失血量超过500 ml，或剖宫产时失血量超过1000 ml[1]。就全球范围而言，世界卫生组织提出产科出血仍是产妇死亡原因的首位，所占比例约为271%[2]。产后出血是产科出血的主要类型，引起产后出血的原因有四方面因素：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。其中子宫收缩乏力是引起产后出血的主要原因，占70%～80%。近年来，越来越多促进子宫收缩方法的出现，由子宫收缩乏力导致的产后出血比例已有所下降。但是随着剖宫产率的增加，前置胎盘特别是凶险性前置胎盘引起的产后出血仍是孕产妇死亡的严重产科并发症之一[3]。前置胎盘引起的产后出血的特点是出血量多，来势迅猛，止血困难，短时间内可导致产妇并发弥漫性血管内出血，多脏器功能衰竭甚至死亡，为产科急重症处理带来严峻考验。因此，产科医师在临床工作中一直在不断寻求便捷、有效的止血方法。Bakri球囊为近年来兴起的一种治疗产后出血的备选方案，当一线药物使用无效，或在某些具有PPH高危因素的产妇，或当PPH可能危害到产妇的前提下，可以作为一种预防性的措施使用[4]。本研究通过比较Bakri球囊宫腔填塞术和宫腔纱条填塞术在前置胎盘剖宫产时的应用情况，探讨两种方法在产后出血防治中的作用。

1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2013年1月至2015年5月在我院产科定期产检并行剖宫产分娩的48例前置胎盘产妇，排除子宫收缩乏力、胎盘残留、软产道裂伤、凝血功能异常导致的产后出血。我院于2013年底引入Bakri球囊，所以将2014年1月以后的22例产妇作为研究组，2013年1～12月的26例产妇作为对照组。两组产妇在年龄、孕次、产次、孕周、新生儿出生体重等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法所有研究对象在胎儿娩出后均给予缩宫素10 U静脉滴注，20 U宫肌注射，卡前列素氨丁三醇250 μg宫肌注射。研究组术中给予胎盘剥离面“8”字缝扎止血+ Bakri球囊宫腔填塞；对照组术中给予胎盘剥离面“8”字缝扎止血+宫腔纱条填塞。

1.2.1Bakri球囊的放置与取出将球囊注液口的阀门取下，从子宫切口放入Bakri球囊，球囊置于宫底；用卵圆钳钳夹引流及注水端，经宫颈口送至阴道；助手于阴道口接导管，将导管固定在产妇大腿上。装上阀门，囊内先注入100 ml生理盐水。依次缝合子宫切口后，再向球囊内注入300～500 ml的生理盐水。同时阴道塞纱一条，若宫颈口较松弛，用两把皮钳钳夹宫颈6～8小时，防止球囊脱落，放置24小时取出球囊及阴道塞纱。

1.2.2宫腔纱条填塞术术者左手固定子宫底部，右手将宽8 cm，长200 cm的纱条沿子宫腔底部从左往右，“之”字形紧紧填满宫腔，将最尾端沿宫颈放入阴道内。缝合子宫切口时在中间打结，注意勿将纱条缝入[5]。

1.3观察指标记录两组产妇的术中、产后2小时及产后24小时的出血量，术前及产后24小时血红蛋白（Hb）下降水平，住院费用（手术及术后费用），术后住院天数，是否改用其他止血方法，是否行输血或子宫切除等处理。

1.4统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料采用t检验进行统计学分析。P<005为差异有统计学意义。

2结果2.1两组产妇相关分娩指标的比较经比较，两组产妇在术中出血量、产后2小时出血量、产后24小时出血量及术后住院天数比较差异均无统计学意义（P>0.05）。手术前后Hb的下降水平比较（若有输血，则与输血前Hb比较）差异无统计学意义（P>005）。研究组住院费用明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.2两组治疗效果及预后情况两组均无产妇死亡。研究组无一例需要改用其他止血方式或者行子宫切除（治疗成功率达100%）；对照组有1例因术后2小时阴道出血量达3000 ml改用Bakri球囊后止血，另有1例因阴道出血较多致失血性休克行子宫切除（治疗成功率为92.3%）。两组术后24小时出血大于1000 ml的共11例（22.92%，11/48），其中研究组5例（22.73%，5/22），对照组6例（23.08%，6/26）。两组需要输血治疗的共11例（22.92%，11/48），其中研究组6例（27.27%，6/22），对照组5例（19.23%，5/26）。

3讨论前置胎盘所致的产后出血因出血凶猛且量大，应引起产科医师的重视。首先，要提高对胎盘植入的识别能力，特别是对凶险性前置胎盘患者提高警惕。诊断主要靠影像学检查：超声检查或核磁共振，超声检查可诊断部分胎盘植入，但核磁共振有利于胎盘植入深度及范围的判断。其次选择适宜有效的止血方法，如：髂内动脉、子宫动脉等盆腔血管结扎术；Blynch缝合等子宫压迫缝合术；动脉栓塞技术；子宫切除以及宫腔填塞术（包括宫腔纱条、Bakri球囊、Rusch球囊、Fley导尿管、避孕套导管等）[6]。

本研究采用宫腔塞纱或Bakri球囊填塞两种方法进行止血，从术中出血量、产后2小时出血量及产后24小时出血量，手术前后Hb下降水平等方面对比，两种方法的止血效果相当。通过分析相关文献发现，宫腔球囊填塞止血效果优于宫腔塞纱，且其研究样本量较大。本研究中宫腔塞纱失败的1例产妇是孕12产2，因“疤痕子宫，可疑先兆子宫破裂”行急诊剖宫产，术中发现胎盘低置，部分胎盘植入，行宫腔塞纱并缝合子宫，关腹后发现阴道出血较多，考虑宫腔塞纱效果不理想，宫腔积血，立即改用Bakri球囊填塞后阴道出血减少，动态复查Hb无进行性下降。但本研究结果提示两种方法的止血效果无差异，可能与研究样本量太小，存在抽样误差；或者为研究过程中，估计失血量欠准确有关。endprint

Bakri球囊填塞作为产后出血的治疗方法之一，能控制静脉和毛细血管的出血及表面渗血，最初于1992年应用于前置胎盘的剖宫产术中出血[7]。2001年Bakri YN等[8]报道了Bakri球囊成功治疗4例因前置胎盘导致的产后出血。2010年Arduini M等[9]报道了9例运用BLynch缝合，Bakri球囊及宫腔表面缝合止血治疗前置胎盘合并胎盘植入的产后出血，无一例需要子宫动脉栓塞或者子宫切除。我们的研究结果显示，Bakri球囊宫腔填塞能有效预防前置胎盘导致的产后出血，研究组中有1例产后出血产妇因宫腔积血较多，使用Bakri球囊后未能有效止血，B超检查发现宫腔积血较多，取出球囊，清除宫腔积血，重新放置球囊后有效止血。所以，使用球囊止血操作过程简便，便于观察出血量，若止血效果欠佳时能及时进行相关处理后可再次止血。术后需要加强抗感染治疗及观察宫腔内出血的情况。

宫腔纱条填塞技术目前因其难发现宫腔内出血及不符合宫腔生理构造，不受推崇。然而其作为一种使用广泛的宫腔填塞技术，在产科应用时间较长，优势在于其是一种简便、经济的治疗产后出血的好方法，本研究结果显示，使用宫腔塞纱止血的病例其住院费用显著低于使用Bakri球囊填塞止血的病例。操作者的技术水平对操作成败至关重要，关键步骤在于填塞过程中必须塞满宫腔，不留空隙，且速度要快，缝合子宫时注意勿缝到纱条，必要时阴道填塞。同样，术后需要加强抗感染治疗及观察宫腔内出血的情况。

综上所述，在前置胎盘产后出血防治方面，Bakri球囊宫腔填塞术及宫腔纱条填塞术各有治疗优势。而美国、英国、加拿大、澳大利亚和新西兰等欧美国家的产后出血预防和处理指南均将宫腔纱条填塞术和球囊填塞术作为产后出血的非外科手术治疗方法[10]。产科医师应根据病患具体情况及操作者对操作技术的掌握熟练程度，选择适当的宫腔填塞方法。特别是在经济欠发达地区，宫腔纱条填塞术仍不失为一种经济、便捷的产后出血处理方法，发生产后出血时可首先考虑行此术式止血。

参考文献

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：211.

[2] Say L，Chou D，Gemmill A，et al.Global causes of maternal death：a WHO systematic analysis[J].The Lancet.Global health，2014，2（6）：e323333.

[3] Kumru P，Demirci O，Erdogdu E，et al.The Bakri balloon for the management of postpartum hemorrhage in cases with placenta previa[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，167（2）：167170.

[4] Georgiou C.Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage：a review[J].BLOG，2009，116（6）：748757.

[5] 赵晓敏，王谢桐.宫腔填塞在产后出血中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志， 2009，25（2）：106109.

[6] 应豪，段涛.前置胎盘：我们面临的挑战[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（12）：916917.

[7] Bakri YN.Uterine tamponadedrain for hemorrhage secondary to placenta previaaccreta[J].Int J Gynaecol Obstet，1992，37（4）：302304.

[8] Bakri YN，Amri A，Abdul Jabbar F.Tamponadeballoon for obstetrical bleeding[J].Int J Gynaecol Obstet，2001，74（2）：139142.

[9] Arduini M，Epicoco G，Clerici G，et al.BLynch suture，intrauterine balloon，and endouterine hemostatic suture for the management of postpartum hemorrhage due to placenta previa accreta[J].Int J Gynaecol Obstet，2010，108（3）：191193.

[10] Dahlke JD，MendezFigueroa H，Maggio L，et al.Prevention and management of postpartum hemorrhage：a comparison of 4 national guidelines[J].Am J Obstet Gynecol，2015，213（1）：76.e110.endprint