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2016-03-01张强李克拉梁显锋赵如芳

右江医学 2015年6期

张强　李克拉　梁显锋　赵如芳

【关键词】尖锐湿疣；艾拉光动力疗法；5氨基酮戊酸

中图分类号：R752.5+3 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.026

尖锐湿疣（condyloma acumimata，CA）是一种临床上常见的两性传播疾病，是由于感染人类乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）导致，此病毒易侵犯皮肤黏膜组织，其发病和复发的基础是人体免疫系统无法将HPV有效地清除。艾拉光动力疗法（ALAPDT）是近年来新兴的一种疗法，是科学技术与医疗技术不断结合和发展的结果，国内外大量临床研究报道，艾拉光动力疗法治疗CA安全性好、治愈率高和复发率低，具有广阔的应用前景。笔者就近几年使用ALAPDT治疗CA的研究进展综述如下。

1艾拉光动力治疗的作用机制

ALAPDT是一项具有高度选择性或靶向性的药械联用技术，治疗过程涉及给药和照光两个步骤。其治疗机理是在病变部位外用5氨基酮戊酸，5氨基酮戊酸可被病变部位内增生异常活跃的细胞选择性吸收，通过脱水酶等一系列酶促的作用被转换成有强光敏作用的原卟啉Ⅸ（PpⅨ），再经过一定波长（波长为635 nm）的激光照射产生光化学反应（光化学反应产生大量单态氧及自由基），从而使病变区域被感染的细胞凋亡和坏死，但不损伤病变周围的正常组织和细胞[1]。目前认为，ALAPDT通过以下几种机制发挥治疗CA的作用：（1）通过光化学反应作用以细胞凋亡和坏死的方式直接杀伤增殖异常活跃的细胞；（2）通过光化学反应作用使病变部位的组织血管损伤；（3）参与机体的特异性免疫应答或非特异性免疫应答[2～3]。

光动力疗法的因素包括光敏剂、光源、分子氧含量。目前临床上最常用的光敏剂是第二代光敏剂5氨基酮戊酸或氨基乙酰丙酸（ALA），由ALA制成的外用制剂可在皮肤和黏膜迅速转化并吸收，是目前进行光动力诊断和体表光动力治疗手段的理想药物[4]。光动力疗法的光源有相干光源或非相干光源，其选择的标准依据不同治疗部位的需要确定。其中非相干光源主要为发光二极管；相干光源又名激光，波长比较单一，与非相干光源比较，激光的组织穿透深度好，激发光敏剂的效率高。此外，光动力治疗时细胞中的氧合作用体现在病变组织中乏氧的细胞对光动力治疗的敏感性降低；而光动力反应需要靶细胞的氧分压来维持。在剂量方面，国内外目前对治疗CA的最适宜剂量并无统一标准，王秀丽等[5]指出治疗尿道CA的最佳浓度为5%～10%，而蔡艳桃等[6]则认为30%ALA可作为治疗宫颈CA的适宜浓度。国外文献[7]指出，5氨基酮戊酸光动力疗法治疗所用的5氨基酮戊酸药物浓度多为200%。

2单纯艾拉光动力对CA的治疗

CA发病率和复发率均较高，临床上采用5氨基酮戊酸光动力疗法治疗效果理想，能够降低复发率。蔡锦楠等[8]将80例CA患者分为对照组和试验组各40例，对照组采用电灼疗法治疗，试验组则采用5氨基酮戊酸光动力疗法治疗。结果显示试验组25例非尿道CA患者经治疗后22例治愈，复发3例，复发率为12%，低于对照组的复发率（26例中复发9例，复发率为34.61%）；试验组15例尿道CA，复发2例，复发率为13.3%，低于对照组的复发率（14例中复发7例，复发率为50%）。另有研究[9]发现，5氨基酮戊酸光动力除对CA患者有较好的疗效外，还能在治疗后期抑制HPV病毒的复制。杨尧等人[10]则发现ALAPDT光照的次数对CA的治疗效果有不同的影响，其在追踪60例CA患者经过ALAPDT治疗6个月后发现，2次照射组复发率为28.57%，3次照射组复发率为14.28%，4次照射组复发率为1250%，5次照射组复发率为12.50%。对于不同部位的疣体，艾拉光动力治疗均取得令人满意的效果，如尿道尖锐湿疣[11～12]、口腔尖锐湿疣[13]等。艾拉光动力不仅能有效清除尿道、肛周和外生殖器的疣体，也能清除宫颈尖锐湿疣和肛管内尖锐湿疣等深部疣体[14～16]。

光动力治疗最大的优势是可以治疗HPV亚临床感染，降低CA发生率。丁红炜等[17]在对男性CA现症患者的固定异性性伴侣使用光动力疗法治疗HPV亚临床感染及潜伏感染的研究后发现，治疗组35例通过光动力治疗后，CA发病率为5.71%，较另35例对照组的发病率（34.29%）低；治疗组HPV转阴率为8571%，对照组为5.71%；说明艾拉光动力的诊断和治疗能有效预防CA的进一步发生。此外，李发雷等[18]通过临床观察比较5氨基酮戊酸光动力治疗手段和常规物理治疗手段两种疗法在治疗尿道CA的疗效及安全性后发现，ALAPDT较常规物理疗法能明显降低尿道CA复发率，降低治疗后不良反应发生率；但疣体清除率不如CO2激光、电灼等物理疗法。近年来国内外也有不少报道显示儿童CA患者有增多的趋势，既往主要用冷冻疗法、激光疗法等损伤性物理疗法对儿童的CA进行治疗，这种损伤性物理疗法往往会引起患儿的恐惧，导致难以配合治疗。而使用艾拉光动力疗法治疗儿童CA具有安全、有效及复发率低、对患儿造成的心灵刺激少等特点[19～20]。

3艾拉光动力联合其他疗法治疗CA

3.1联合激光治疗二氧化碳（CO2）激光治疗时疣体可即刻脱落，具有见效快、感染少的特点。但其不能一次治愈多发性损害，且患者在治疗过程中需承受一定的疼痛。故治疗时多联合艾拉光动力治疗。治疗过程通常先用CO2激光祛除疣体后，再给予ALAPDT治疗，治愈率和复发率均能达到较好的临床效果。有报道[21]显示ALAPDT联合CO2激光治疗的治愈率可达90.0%，而单用CO2激光治疗的治愈率仅为40 %。而另一项研究结果显示CO2激光联合ALA光动力治疗CA患者的复发率为19%，仅用CO2激光治疗的复发率为65%。胡恩平等[22]对复发性尿道内CA患者先行钬激光汽化切除治疗，1周后再行光动力治疗，结果16例CA患者随访半年均无复发，亦无严重并发症产生。endprint

3.2联合液氮冷冻治疗液氮冷冻疗法通过液氮喷雾治疗机直接把液氮喷射在疣体上或疣体根部，连续喷射5 min，通过液氮的冷冻作用，把疣体完全冻结并消除病疣。此方法简便、无出血、不需麻醉和不留痕迹，与ALAPDT联合使用效果较好。张建平等[23]通过比较液氮冷冻联合ALAPDT与单纯液氮冷冻治疗巨大尖锐湿疣，观察两组患者的疣体祛除后第4周、8周及12周的复发率，结果显示，治疗组（联合疗法）治疗后第4周、8周及12周时的复发率分别为9.10%、18.20%和22.70%，对照组（单纯疗法）分别为35.00%、50.00%和60.00%，提示在加用ALAPDT治疗后能显著降低CA的复发率。

3.3联合微波治疗微波是利用微波特有的高频振动作用蒸发疣体内部的水分，使疣体坏死后脱落，特别对较大、孤立、散在的尖锐湿疣适用。杨俊亚等[24]将80例CA患者给予ALAPDT结合微波治疗，对比单一的微波疗法治疗后发现，ALAPDT结合微波治疗的总有效率为85.0%，复发率为15.0%，单一微波疗法的总有效率为60.0%，复发率为 375%，说明应用微波联合ALAPDT治疗CA效果令人满意。

3.4联合高频电刀治疗高频电刀治疗操作方便，治疗部位准确，可一次性清除疣体，该疗法对陈旧性、难治性CA尤其适合，但对于亚临床感染期和潜伏感染期的CA效果不佳，单独使用有比较明显的局限性。因此，有临床研究报道，高频电刀疗法结合艾拉光动力疗法可降低CA患者的复发率。何晓华等[25]将92例男性复发性尖锐湿疣患者进行分组研究，每组46例，对照组给予高频电离子治疗，试验组实施高频电离子联合艾拉光动力治疗，结果试验组总有效率为89.13%，随访6个月的复发率为1304%，对照组总有效率为63.05%，复发率为4130%。另外，朱笋等人[26]发现接受电离子联合5氨基酮戊酸光动力治疗CA患者与接受单纯电离子治疗CA患者的痊愈率分别为98.0%和72.0%，随访3个月的复发率分别为12.0%和30.0%，不良反应发生率分别为20.0%和64.0%，说明高频电刀联合光动力疗法的临床疗效理想，可显著降低复发率且安全性更好。

3.5联合西药治疗CA是由HPV（HPV属DNA病毒）感染所致，针对HPV可选用更昔洛韦（ACV）抗病毒治疗。但ACV的生物利用度仅为15%，此前早已有研究证明更昔洛韦与ALAPDT联合疗法是治疗尖锐湿疣和预防复发的有效方法[27]。临床还有诸多免疫调节剂与ALAPDT联合治疗CA的报道，如ALAPDT与卡介苗[28]联合应用的痊愈率是93.50%，有效率为100%，较单独ALAPDT治疗的疗效更好，复发率更低。有研究显示[29]在CA患者的患处经ALAPDT治疗的基础上给予5%咪喹莫特乳膏涂抹，总显效率为84.44%，总有效率为93.33%。此外，还有使用重组人白介素2[30]、干扰素[31]与ALAPDT联合治疗的报道，均显示联合应用的效果较为理想。

3.6联合手术治疗手术治疗主要对于巨大的尖锐湿疣治疗优势明显，巨大的尖锐湿疣具有疣体巨大、生长快、治疗困难、并发症多和复发率极高等特点。对于此类尖锐湿疣，ALAPDT耗材大，费用高，且ALAPDT和激光都无法穿透疣体进入深部，不能得到有效根除，因此只能通过手术去除大部分疣体组织后再进行ALAPDT和激光的治疗。对此类患者，国际上也多主张主要采用手术治疗为主。杨高云等[32]发现巨大尖锐湿疣的患者经过首次手术后，再进行ALAPDT治疗，能明显提高巨大尖锐湿疣的临床治愈率，并有效降低复发率。

4小结

CA传统的治疗有激光、微波、电灼等局部物理疗法、局部外用药物和全身免疫治疗等方法，多为有创性治疗，其缺点有：①患者疼痛明显，隐蔽部位病变操作较为复杂，影响疗效；②治疗后创面易于感染、溃疡、瘢痕等形成，从而影响局部的功能；③对“亚临床感染”及“隐形感染”治疗缺如，造成复发率高。ALAPDT治疗与以往CA的传统治疗方法比较，其最大的优点是治疗有效率高，尤其对亚临床感染及隐性感染病灶的有效治疗，减少了复发率，同时减轻患者痛苦，提高患者的依从性。无论是单用ALAPDT治疗还是联合其他疗法共同治疗CA，均能取得令人满意的临床疗效，因此，艾拉光动力疗法已经成为目前治疗尖锐湿疣的趋势。

参考文献

[1] 解方，赵华，李恒进.5氨基酮戊酸光动力疗法的原理、应用及不良反应研究进展[J].中国药物应用与监测，2015，12（2）：111115.

[2] 张云凤，王秀丽，王宏伟.5氨基酮戊酸光动力疗法治疗尖锐湿疣的进展[J].中国皮肤性病学杂志，2013，27（1）：7880.

[3] 潘悉伦，杨戈，林昭春.5氨基酮戊酸光动力治疗尖锐湿疣的免疫学进展[J].四川医学，2015，36（3）：424426.

[4] 王秀丽，王宏伟，黄正.5氨基酮戊酸光动力疗法在皮肤科的应用[J].中华皮肤科杂志，2009，42（5）：368370.

[5] 王秀丽，王宏伟，过明霞，等.光动力疗法治疗尿道尖锐湿疣的临床研究[J].中华皮肤科杂志，2006，39（12）：685688.

[6] 蔡艳桃，岑丽卿，唐妍，等.光动力疗法治疗宫颈尖锐湿疣的5氨基酮戊酸适宜浓度分析[J].中国皮肤性病学杂志，2013，27（11）：11371139.

[7] Giomi B，Mastrolorenzo A，Tiradritti L，et al.Off label treatments of genital warts：the role of photodynamic therapy[J].G Ital Dermatol Venereol，2012，147（5）：467474.

[8] 蔡锦楠，吴华红，陈松波.5氨基酮戊酸光动力疗法治疗尖锐湿疣临床疗效观察[J].现代诊断与治疗，2015，26（6）：13551356.endprint

[9] 兰临锋，潘黎静，林美麟，等.5氨基酮戊酸光动力对尖锐湿疣患者治疗效果与病灶HPV载量影响的研究[J].中国医药指南，2015，13（19）：146147.

[10] 杨尧，严军，冯帆.5氨基酮戊酸光动力治疗尖锐湿疣60例的临床观察[J].中国医药科学，2014，4（12）：182184.

[11] 段妍，曾抗，李睿亚.光动力疗法治疗男性尿道尖锐湿疣68例临床观察[J].中国皮肤性病学杂志，2013，27（6）：589590.

[12] 李庆娟，门波，刘爱民.艾拉——光动力疗法治疗男性尿道尖锐湿疣疗效观察[J].中医临床研究，2015，7（1）：139140.

[13] 张云杰，邹先彪，曲莉，等.5氨基酮戊酸光动力疗法治疗口腔内尖锐湿疣疗效评价[J].中国临床医生，2014，42（1）：3941.

[14] 杨兆林，邵艳玲，廖翠仙，等.5氨基酮戊酸光动力疗法治疗宫颈尖锐湿疣的临床效果[J].广东医学，2015，36（3）：462464.

[15] 邹先彪，张云杰，杨宇光，等.5氨基酮戊酸光动力治疗肛管内尖锐湿疣56例疗效分析[J].中国临床医生，2013，41（1）：3638.

[16] 向丽，麦月好，汪冬英，等.5氨基酮戊酸光动力疗法治疗肛管内尖锐湿疣的疗效观察[J].中国皮肤性病学杂志，2013，27（5）：492493.

[17] 丁红炜，张莉，孙越英，等.男性尖锐湿疣患者的固定性伴宫颈HPV检测及光动力治疗效果[J].中国艾滋病性病，2015，21（4）：332334.

[18] 李发雷，鲁骋洲，王志平.5氨基酮戊酸光动力疗法与物理疗法治疗尿道尖锐湿疣的系统评价[J].甘肃医药，2014，33（7）：494500.

[19] 朱永军，邓乐英，聂敏艳.光动力疗法治疗儿童尖锐湿疣疗效观察[J].中国药物经济学，2013（8）：109110.