湿润伤口灵联合VSD治疗难愈性伤口临床效果

张小舟，　宋其合，　涂红梅，　万娇娇，　刘恒忠，　杨法宝

孝感市中心医院 骨科，湖北 孝感　432000



湿润伤口灵联合VSD治疗难愈性伤口临床效果

张小舟，宋其合，涂红梅，万娇娇，刘恒忠，杨法宝

孝感市中心医院 骨科，湖北 孝感432000

摘要：目的探讨湿润伤口灵联合负压封闭引流(VSD)治疗难愈性伤口的临床效果。方法选取孝感市中心医院骨科自2011年1月至2013年12月收治的85例皮肤缺损患者，按随机数字表分法分为观察组(n=43)和对照组(n=42)。对照组按常规方法换药治疗；观察组经清创后予VSD处理，1周后根据情况拆除并使用湿润伤口灵中药外敷治疗。比较并分析两组愈合率、愈合时间、愈合质量(包括皮肤愈合的颜色，硬度及张力)、伤口并发症、疼痛评分(VAS评分)等。结果观察组的愈合率为95.3%，明显高于对照组的69.0%，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组愈合时间比较，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组愈合后的皮肤质量比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组并发症及疼痛评分比较，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论湿润伤口灵联合VSD治疗难愈性皮肤缺损，可明显缩短愈合时间，改善愈合质量，减少经济负担，是一种有效的治疗皮肤缺损的方法。

关键词：湿润伤口灵；负压封闭引流；难愈性伤口；皮肤缺损

随着社会经济的快速发展，各种原因如砸伤、烫伤、烧伤、感染等致四肢皮肤缺损的患者日趋增多，对于如何根治这些皮肤缺损，尤其是一些难治性皮肤缺损创面，一直是临床上难以解决的问题。本研究回顾性分析孝感市中心医院骨科自2011年1月至2013年12月收治的皮肤缺损的患者的临床资料，应用负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术联合自制的中药(发明专利)湿润伤口灵外敷清洁创面，促进伤口愈合，取得了良好治疗效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组85例皮肤缺损的患者，按随机数字表分法分为观察组和对照组。对照组患者42例：男性27例，女性15例；年龄15～70岁，平均年龄(35.42±6.63)岁；缺损位于上肢18例，下肢24例；缺损面积2～5 cm2者20例，5～9 cm2者22例；缺损达皮肤组织真皮层，但未达到筋膜层，无肌腱外露，软组织条件良好。观察组患者43例：男性26例，女性17例；年龄17～73岁，平均年龄(37.25±7.34)岁；缺损位于上肢23例，下肢20例；缺损面积2～5 cm2者22例，5～9 cm2者21例；缺损程度与对照组相同。两组患者在性别、年龄、缺损部位、缺损面积、缺损程度等一般资料方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准纳入标准：(1)外伤、烫伤、感染等所致的皮肤缺损；(2)住院患者，性别不限，年龄15～75岁；(3)2.0 cm2≤皮肤缺损面积≤9.0 cm2，患者骨质有软组织覆盖，且肌腱无外露。排除标准：(1)肌腱缺损外漏需要手术者，骨骼缺损或外露者；(2)不配合、应用特殊方案治疗者；(3)压迫、放射、结核等非急性暴力造成的皮肤缺损者；(4)血液学检查提示有明显异常者；(5)合并有糖尿病、中风瘫痪、神经损伤等慢性病，或影响皮肤创面愈合以及长期使用皮质激素者。

1.3治疗方法对照组：患者入院后，完善血常规及凝血功能检查。局部麻醉或臂丛或硬膜外麻醉下，伤口先行清创，去除伤口坏死组织及异物，再用双氧水、生理盐水、稀释活力碘反复冲洗。然后，使用凡士林油纱条覆盖，无菌敷料包扎。在换药室换药1次/d，并使用抗生素预防感染，直至皮肤愈合。

观察组：患者常规处理后，先行VSD覆盖伤口持续负压吸引，压力150～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。7～9 d后在换药室内拆除VSD。伤口用纱布浸泡湿润伤口灵(由鹿角、龙骨、血竭、橡皮、金银花、生地、当归、冰片、小麻油等成分构成)覆盖创面。对于较浅的皮肤缺损，在清洗后直接使用湿润伤口灵外敷，外用凡士林纱条覆盖，无菌敷料包扎。对于相对较深的下肢皮肤缺损的伤口，先将湿润伤口灵适量包于纱布，并置于伤口基底部，伤口外层则用凡士林油纱条覆盖，阻挡表面肌肉生长，避免因生长过快致假愈合，待创面较浅后，再直接使用湿润伤口灵外敷置于伤口内。每日换药，直至伤口愈合。每日使用湿润伤口灵换药时，对于不太新鲜的肌肉无须过度清理，适度清理后使用生理盐水清洗，涂药后，避免剧烈活动。

1.4观察指标两组患者均长时间跟踪观察治疗，主要观察患者伤口的愈合时间及愈合质量，以及伤口并发症和疼痛评分(visual analogue scale,VAS)[1]。从开始用药，到伤口干燥、清洁、无渗出为止。治疗后观察两组患者的皮肤颜色、硬度及皮肤张力，并对创面皮肤与正常皮肤间的差异进行评价，总分5分，具体如下：5分，颜色正常，硬度适中，张力大小接近正常；4分，小部分皮肤呈发红或灰暗色，小部分皮肤疤痕，硬度较正常皮肤稍大，张力较正常皮肤稍小；3分，有一半皮肤颜色愈合后出现发红或呈灰暗色，硬度较大，张力较正常小，有一半皮肤愈合后呈疤痕状；2分，皮肤愈合后大部分呈发红或灰暗色，硬度大，张力小，易破裂；1分，皮肤颜色呈灰暗色，疤痕状，硬度大，无张力，皮肤极易破裂。临床疗效[1]分为：(1)治愈。伤口彻底长好，均是上皮再生，创面外观与正常皮肤相似，伤口瘢痕形成极少。(2)显效。皮肤伤口接近临床愈合，缺损面积减少多于1/2，有少量分泌物，皮肤再生，有新鲜的肉芽组织，轻微的瘢痕。(3)有效。有少许新鲜肉芽组织生长，皮肤缺损减少1/3以上，未愈合的创面有新鲜肉芽组织覆盖，周围瘢痕组织形成。(4)无效。皮肤创面未见减小或仍有分泌物者，未见明显改变。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。患者治疗前后的疼痛以VAS评分法判断。创面常见的并发症包括伤口感染增加、伤口周围有水泡、缺血性皮肤坏死、骨髓炎、骨筋膜室综合征等。

2结果

2.1两组患者临床疗效比较观察组治愈21例、显效11例、有效9例、无效2例，总有效率95.3%；对照组治愈5例、显效20例、有效4例、无效13例，总有效率69.0%；两组间比较，差异有统计学意义(P<0.01，表1)。

表1　两组患者临床疗效比较/例(百分率)

2.2两组患者缺损愈合时间比较无论缺损面积是2～5 cm2，或是5～9 cm2，观察组患者创面的愈合时间均短于对照组，两组间比较，差异均有统计学意义(P<0.01，表2)。

±s，时间/d)

2.3两组患者皮肤愈合质量比较通过对两组患者皮肤颜色、硬度、张力的评分比较发现，观察组较对照组更接近于正常皮肤颜色，质量及张力更优，两组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05，表3)。

±s，评分/分)

2.4两组患者并发症发生情况比较对照组有5例发生感染，1例发生骨髓炎，2例发生缺血坏死；观察组有1例发生感染，1例发生水泡；两组间并发症发生情况比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。两组患者均无发生骨筋膜室综合征。

2.5两组患者疼痛指标比较VAS评分：对照组(6.53±0.95)分，观察组(3.05±0.88)分，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.6随访结果所有患者均得到随访，术后随访3～18个月，平均随访时间12.5个月。观察组患者经VSD负压吸引后，创面明显新鲜并肉芽组织较前增多，经过湿润伤口灵换药，皮肤愈合良好，效果满意。

3典型病例

患者男性，27岁，因“车祸伤致左小腿疼痛，活动受限2 h余”入院。查体：左小腿及左足肿胀明显，可触及骨擦音及骨擦感，压痛明显，活动受限。左小腿可见长约2 cm及1 cm共2处伤口，左足及左小腿多处挫擦伤痕。左足各趾因疼痛无法背伸及趾屈，末梢循环差，皮温冰凉，各趾麻木不适。入院4 h后，因左小腿肿胀明显，足背动脉无法触及，考虑骨筋膜室综合症。急诊左侧小腿行筋膜室切开减压联合VSD治疗，术后给予抗感染，改善血循环等对症治疗。左小腿中段皮肤因骨折断端挫伤，致皮肤缺血坏死，术前行VSD吸引，改善坏死创面皮肤血运。行左侧腓骨骨折切开复位内固定术+左侧胫骨骨折切开复位外固定架固定术+左小腿VSD，术后1周拆除VSD后，创面肉芽组织新鲜。为避免取大腿皮肤植皮及二次手术疼痛等问题，采用我科研制的湿润伤口灵进行创面换药，约3周后创面愈合良好。见图1～4。

4讨论

VSD技术是一种适应证广，以封闭引流为特点治疗各种皮肤创面的技术，包括治疗各种挤压伤、撕脱伤、严重软组织缺损及裂伤等[2]。VSD作用原理包括：(1)引流，伤口的渗液通过白色泡沫中的排水管进入负压引流瓶中，泡沫材料均匀分布于各个部位，并有一定的可塑性[3-4]；(2)负压牵张机制，一定的负压可改善组织的血供。Morykwas等[5]研究发现，当VSD负压达到125 mmHg时，软组织的血供可同时改善4倍，并加快创面愈合[6]；抑制细菌繁殖，伤口引流液通过引流管随时被引出，减少细菌繁殖的概率，并改善创面的有效湿度，伤口的负压可通过透明质酸酶的代谢平衡，提供良好的愈合环境。封闭的负压环境可防止伤口接触细菌，减少感染的机会，而且具有刺激深部组织生长作用[7]。本研究使用VSD覆盖左足背皮肤缺损的创面，拆除VSD后见创面新鲜，无明显渗出物，伤口未见明显发红及感染，为使用中药湿润伤口灵换药治疗皮肤缺损提供有效的创面。对于创面较深的及污染严重的，可进行二次清创，再次放置VSD覆盖，而且在治疗过程中，VSD负压压力不应过大，在治疗过程中发现过大的压力会引起周围皮肤形成水泡，并出现伤口疼痛，且不利于伤口愈合。Liu等[8]通过外固定架治疗开放性胫骨骨折并软组织缺损，术后VSD负压压力40～60 kPa为最佳压力。本研究所选两组患者，均由同一住院医师来调节其压力。使用VSD后有1例出现水泡，所有患者拆除VSD后仅有1例出现伤口感染加重，其余创面均较新鲜，分析可能此例因感染过重及低蛋白血症所致。

图1左胫骨、腓骨骨折复位固定手术前后比较(a.术前X线；b.术后X线)图2术后左小腿创面行VSD吸引

图3术后1周拆除VSD后，左小腿皮肤缺损创面肉芽组织新鲜 图4术后3周湿润伤口灵外敷治疗后，左小腿皮肤缺损创面愈合良好

湿润伤口灵是由虎骨、龙骨、血竭、象皮、金银花、生地、当归、冰片、小麻油熬制而成。该药具有清热解毒、消炎止痛、消除溃烂、解毒生肌功效，治疗烧伤创面更快康复。唐汉钧教授根据中医学理论指出瘀和虚是创面不愈合的主要原因[9]，并以中医学方式指出袪瘀生肌是主要的治疗皮肤不愈合的方法。我科根据自制配方研制的湿润伤口灵，其主要原理也是袪瘀生肌，对于治疗肌腱无外露的大面积创面不愈合，观察组使用湿润伤口灵取得良好的效果。

传统换药存在次数频繁、费用高，愈合慢、质量不佳等缺点。VSD应用后，可避免上述缺点。对于小的创面单纯使用VSD技术，经游离植皮即可[10]。但较大且较深的创面，经多次使用VSD，待肉芽组织足够后，才能游离植皮，且取皮增加患者疼痛、存在瘢痕等弊端。本研究使用VSD技术，1周后拆除，拆除后使用湿润伤口灵中药外敷伤口，无需等到肉芽组织足够新鲜[11]，因此，减少了使用VSD的次数，且皮肤愈合的质量明显提高，也无伤口感染及骨髓炎的发生，疼痛也较常规换药明显减轻。在治疗过程中，归纳VSD结合湿润伤口灵治疗创面，具有以下优点：(1)VSD技术成熟，将创面渗液，包括坏死组织及细菌持续吸出，使引流区内达到“零积聚”，使创面环境清洁，有利于创面愈合；(2)难愈合的创面结合使用湿润伤口灵，能加快创面坏死组织液化，以及可能增加Ⅲ型胶原增生，以减少瘢痕，获得较好的愈合质量；(3)不需要使用抗生素[12]，减少患者经济负担；(4)避免植皮及转移皮瓣带来的相应风险，减轻心理及精神负担；(5)使用湿润伤口灵后，创面愈合后皮肤愈合质量、外观、痛温觉、触觉等均可获得较好的效果。

治疗体会如下：(1)早期彻底清创。(2)VSD封闭前生理盐水擦洗伤口周围皮肤表面污浊的血迹及渗液，再用75%乙醇擦清洗消毒的络合碘及坏死组织。当VSD海绵覆盖伤口较紧，呈塌陷状，且内衬管凸出明显，表明封闭及负压引流较好。(3)生理盐水间断冲洗创面，若引流管堵塞，可用肝素钠生理盐水冲洗，必要时二次清创，根据伤口大小，污染严重情况决定放置VSD时间[13]。(4)使用湿润伤口灵换药时，早期创面分泌物较多，不需过度担心，也无需尽快清理。

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·论著·

第一作者：张小舟(1966-)，男，湖北孝昌人，主任医师，硕士

Clinical study of Shirunshangkouling combined with VSD on the treatment of hard healing wounds

ZHANG Xiao-zhou,SONG Qi-he,TU Hong-mei,WAN Jiao-jiao,LIU Hen-zhong,YANG Fa-bao(Department of Orthopedics,Xiaogan Central Hospital,Xiaogan 432000,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical effect of Shirunshangkouling combined with the vacuum sealing drainage(VSD)on the treatment of the hard healing wounds.MethodsAll 85 patients whose skin were defect from January 2011 to December 2013,and they were divided into two groups randomly.Cases in the control group(Group A)were treated by the traditional way.Cases in the observation group(Group B)were treated by VSD after debridement,and VSD was removed at one week after operation.Meanwhile,we used the Chinese herbal to cover the surface of the wounds.Healing time,healing quality which included the color,hardness and tension,complication and VAS scale were compared between the two groups.ResultsWound healing percent in Group B(95.3%)was significantly higher than that of Group A(69.0%),as well as the healing time,and the skin quality of Group B was better than that of Group A(P<0.05).Complication and VAS scale in Group A were significantly lower than that in Group B(P<0.05).ConclusionTo cure the hard-healing wounds,combined application of Shirunshangkouling and VSD is an effective approach for the treatment of hard healing wound.It can get good curative effect,shorten the healing time,improve the healing quality,and reduce the economic burden.

Key words:Shirunshangkouling;Vacuum sealing drainage;Hard healing wound;Skin defect

收稿日期：2015-10-27

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.01.07

文章编号：2095-5561(2016)01-0028-05

中图分类号：R658

文献标志码：A

通信作者：宋其合，E-mail：sqh2011@sina.com

基金项目：湖北省自然科研基金(2012ffc11701)；发明专利(ZL201010278057.X)