负压封闭引流技术在手足外科复杂创面中的应用效果

2015-08-06赵凤娥李振强梁贤芳

中国当代医药 2015年18期

赵凤娥　李振强　梁贤芳

[摘要] 目的探讨负压封闭引流技术在手足外科复杂创面中的应用效果。方法选取本科2011年3月～2014年3月收治的复杂创面患者236例，根据治疗方法将其分为两组。观察组131例患者采用负压封闭引流技术，对照组105例采用传统换药治疗，比较两组的二期植皮或皮瓣修复时间、住院时间与效果。结果观察组的二期植皮或皮瓣修复时间为（10.73±1.32）d，对照组为（20.55±1.40）d；观察组的住院时间为（20.32±1.56）d，对照组为（31.50±1.83）d，两组的上述指标差异有统计学意义（P<0.05）。结论负压封闭引流技术的正确应用及规范的术后护理，可为游离植皮或组织皮瓣移植提供良好的条件，加快创面二期修复，缩短患者的住院时间。

[关键词] 负压封闭引流；复杂创面；修复；应用；护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（c）-0188-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of vacuum sealing drainage （VSD） technology in complex wound of the department of hand and foot surgery. Methods From March 2011 to March 2014，236 patients with complex wound treated in our department were selected.According to different therapeutic method， they were divided into two groups.In observation group，131 patients were treated by VSD technology，and 105 patients in control group were treated by traditional dressing change.Time of second-phase skin-grafting or skin flap repairing，hospital stay，and effect between two groups was compared respectively. Results The time of second-phase skin-grafting or skin flap repairing in observation group and control group was （10.73±1.32） d and （20.55±1.40） d respectively.The hospital stay in observation group was （20.32±1.56） d and （31.5±1.83） d in control group，and there was a statistical difference of above-mentioned index （P<0.05）. Conclusion Proper application of VSD technology and standardized postoperative nursing provide a good condition for free skin grafting or tissue skin flap transplantation，quicken second-phase repairing of wound，and shorten hospital stay of patients .

[Key words] Vacuum sealing drainage；Complex wound；Repair；Application； Nursing

负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术是一种处理各种复杂创面和深部引流的全新方法，相对于现有的各种外科引流技术而言，VSD技术是一种革命性的进展，1994年，裘华德教授等在国内率先引进这一新型引流技术[1]。在治疗皮肤软组织缺损时，VSD技术能够在一期清创和二期植皮或皮瓣修复创面之间起到桥梁作用，其疗效优于传统的换药，并发症发生率较低[2-3]。本科对肌腱、骨骼外露和合并感染等难以一期修复的复杂创面应用VSD治疗，患者免除换药之苦，创面治疗中的观察与护理方便，明显加快创面二期修复时间，且取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察组选自本科2011年3月～2014年3月VSD治疗复杂创面（面积>15 cm2）病例，共131例，男86例，女45例，年龄7～86岁。撕脱伤22例，脱套伤29例，深Ⅱ度～Ⅲ度烧伤6例，足踝部缺损11例，骨筋膜室综合症减压术后7例，广泛皮肤软组织缺损56例；其中合并肌腱外露37例，合并骨外露10例，创面不同程度感染12例，创面大小为3.5 cm×5 cm～32 cm×50 cm；合并休克3例，合并糖尿病13例，合并高血压8例。对照组选自本科2011年3月～2014年3月常规换药治疗复杂创面（面积>15 cm2）病例，共105例，男77例，女28例，年龄4～79岁。撕脱伤28例，脱套伤21例，足踝部缺损6例，骨筋膜室综合症减压术后6例，广泛皮肤软组织缺损44例；其中合并肌腱外露20例，合并骨外露3例，创面不同程度感染9例，创面大小为4 cm×5 cm～30 cm×47 cm；合并休克2例，合并糖尿病7例，合并高血压4例。两组在年龄、性别、毁损程度、创面面积方面差异无统计学（P>O.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组

采用VSD（VSD的构成：聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫材料；多侧孔引流管；生物半透膜；中心负压装置）技术，患者先行彻底清创，充分止血，填充创面，以生物半透膜为全密封材料，覆盖、封闭整个创面和腔隙，接通负压源，引流及冲洗时间为5～14 d，经过精心护理和严密观察，如肉芽组织新鲜，创面无明显感染，拆除VSD装置，行植皮或皮瓣二期修复。护理方法包括以下几个方面。

1.2.1.1 创面的观察和护理 VSD观察内容包括中心负压大小、连接可靠性、创面封闭情况[4]。严禁锐器刺破半透膜，半透膜一旦损伤很容易使VSD敷料变硬，需要护理人员随时检查患者创面的密闭情况。手外伤患者常使用克氏针固定，针尖容易刺破半透膜，应予保护。VSD泡沫敷料出现黄绿色、浅褐色等颜色或透过半透膜发出轻微臭味，一般不做特殊处理。

1.2.1.2 术后体位术后患肢制动，避免因肢体活动造成半透膜的撕脱漏气[5]，患肢用软枕抬高15°～30°，有利于静脉回流，减轻患肢肿胀，使用石膏或支具固定的患肢，防止局部受压、过紧等影响肢端血运，做好患肢保暖。

1.2.1.3 维持有效负压在护理方面维持有效的负压状态是治疗成功的关键[6]。所有病例均使用持续中心负压吸引，中心负压恒定、可靠、便捷。术后24 h内，每2小时观察负压源的压力是否在规定范围内，VSD敷料瘪陷、可见管型，表示引流通畅。压力-20～-60 kPa就可达到较好引流的效果。根据创面实际情况调节相应的负压，创面组织较致密，如肌肉、筋膜创面采用负压为-40～-60 kPa；对于较疏松的创面组织，如皮下脂肪的创面采用负压为-16～-40 kPa；皮肤软组织缺损时采用的负压为-25～-40 kPa。负压吸引过程中，因引流瓶内液体量增多，负压减少，及时调整，可维持恒定负压[7]。负压瓶低于创面位置，有利于引流。

1.2.1.4 引流液的观察做好VSD入路管道及出路管道标识，术后严密观察引流液的颜色、性质、气味、量，并做好记录。正常手术后前3 d引流量为100～300 ml/d，为陈旧性暗红色液体[8]，如吸出大量鲜血，引出血性液体量>50 ml/h时，应立即停止吸引，及时报告医师，仔细观察有无活动出血，及时处理。

1.2.1.5 创面冲洗告知患者及家属创面冲洗的目的及重要性、冲洗时机及注意事项，患者术后12 h内创面渗血较多暂不宜冲洗。创面出血量突然增多时关闭冲洗管，正确判断出血性质、估计出血量及部位[9]。无感染创面每天予生理盐水250～1000 ml冲洗。感染创面予生理盐水500 ml+庆大霉素240 000 U；生理盐水500 ml+糜蛋白酶4000 U间断冲洗创面，2次/d。

1.2.1.6 功能锻炼在保持VSD引流通畅、不影响治疗效果的前提下，根据《功能锻炼跟进表》内容进行肢体功能锻炼。主要锻炼方法是行局部肌肉收缩运动，并进行远端关节的活动，防止肌肉萎缩、关节僵硬和DVT等并发症的发生。

1.2.1.7 VSD异常情况的预防与对策 ①出血：清创后的创面因负压吸引，出血量相对增多。为减少术后出血，术中彻底止血，术后24 h内可使用弹性绷带适当加压包扎，降低吸引压力，并密切观察引流液的量及性质。吸引若短期内引流出血性液体较多，应停止吸引，密切观察一段时间后再行低负压吸引，如再次吸引后仍有大量血性液体引出或敷料周围有大量血性液体积聚，需拆除泡沫敷料检查创面并止血。②疼痛：创面区疼痛是VSD最为常见的一种并发症[10]，特别是持续吸引或者负压过大时，疼痛表现尤为突出。持续负压吸引可对创面形成机械的牵拉作用而刺激肉芽的生长，同时也造成患者不同程度的疼痛。降低负压可以使患者的疼痛减轻或缓解[11]。主管护士正确评估患者的疼痛水平，了解其影响因素，按医嘱使用镇痛药，创面较大的患者，采用静脉自控镇痛（PCIA）。在管道护理过程中，尤其连接管道时，应适当调低负压，应用缓慢阶梯式调节负压的方法，让患者逐步适应以减轻疼痛。③漏气：最常见的漏气部位为引流管、三通接头处以及贴半透膜间“漏贴空白”处或皮肤皱褶处粘合不平整，可在漏气处加用半透膜。同时，护士更换引流管时管道两端的接头需紧密连接。④堵管：每一根引流管两侧的泡沫材料宽度宜≤2 cm，以保证医用泡沫表面有足够的负压[12]，可有效避免堵管。堵管的时间多发生在术后12 h～2 d，注意观察引流管是否被压迫、折叠，堵塞的部位以三通接头附近居多，如医用泡沫敷料会膨胀浮起，不见管型，分泌物从创面渗出。若引流管堵塞，分别用肝素钠12 500 U加生理盐水500 ml冲洗，若引流不畅，可用20 ml注射器向外抽吸或用生理盐水10～20 ml冲洗管道[13]，如处理后仍堵塞，则需更换医用泡沫敷料。⑤非计划性拔管：妥善固定管道，选用粘性、韧性、透气性好的胶布（3M2733型号），将其剪成“蝶形”在创面周围的正常皮肤行双重固定。患者活动、翻身及护士搬运时应避免牵拉分离、扭曲和折叠引流管，要选择合适的引流连接管，软硬适中，长度一般为90～120 cm[14]。对有神志不清、谵妄倾向等的患者做好约束，并向家属介绍适当约束的重要性，以取得配合。

1.2.2 对照组

患者创面每天换药1～2次，按手足外科常规护理，感染创面使用庆大霉素盐水冲洗，皮维碘纱布外敷，换药直至肉芽组织生长良好，行植皮或皮瓣二期修复。

2 结果

2.1 两组患者二期植皮或皮瓣修复时间、住院时间的比较

观察组的二期植皮或皮瓣修复时间为（10.73±1.32）d，对照组为（20.55±1.40）d；观察组的住院时间为（20.32±1.56）d，对照组为（31.50±1.83）d，两组的上述指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组的治疗情况

观察组122例患者VSD术后5～14 d一次性拆除VSD材料，肉芽组织生长良好，2例因止血不彻底、3例因堵管和2例创面分泌物过多需重新更换VSD材料，术后肉芽组织均匀生长，2例患者转院治疗，129例患者经过二期创面修复均治愈出院，未发生全身毒性反应及严重并发症。对照组患者中13例因创面肉芽生长缓慢或出现其他并发症，换药时间较长。

3 讨论

3.1 VSD技术的优越性

在复杂创面修复中，VSD技术提供了一种新的、有效的创面修复手段，并较传统方法可保留更多的肢体完整。在开放性骨折伴软组织缺损的早期处理中，对不能及时关闭的软组织缺损创面，先用VSD材料替代皮肤覆盖创面是一种较好的方法[15-16]。常规换药治疗使患者在换药时承受极大的痛苦，而冲洗引流并未对肉芽组织的生长起到实质性的促进作用，且还会造成极高的坏死率[17]。应用VSD技术可使患者免除换药之苦，使复杂的创面治疗变得简单：局部皮瓣、带蒂皮瓣修复，可减少游离皮瓣的使用量；减少皮瓣面积，减少供区损害。同时，减少复杂创面感染的问题，减少了抗生素的应用周期及用量，可加速创面愈合，减轻医护人员的工作量，缩短住院时间，减轻患者的经济负担。

3.2 掌握VSD技术的监测指标与异常情况的预防对策

复杂创面的彻底清创、止血和治疗过程中保持密闭有效的负压，使组织收拢变形、贴附，缩小死腔、缩小创面，全方位引流（点-线-面），可去除细菌培养基及分解产物，减少毒性产物的重吸收。护理方面保持良好的封闭是VSD引流成功的关键，要熟练掌握冲洗方法及时机、密切观察引流液的颜色、性质和量，及时恰当地处理创面出血、堵管，减轻创面疼痛，严密观察受伤部位的血液循环。患者因各种原因导致负氮平衡，需定期复查，给予其营养支持治疗。鼓励患者进食优质蛋白，高热量、高维生素和高含铁钙的饮食。对于不能进食的患者可遵医嘱静脉输注人血白蛋白、血浆、全胃肠外营养（TPN）治疗以改善营养状况，促进创面愈合。本组12例感染创面病例中，均应用生理盐水500 ml+糜蛋白酶4000 U间断冲洗创面，因为糜蛋白酶具有分解肽链的作用，能清洁化脓创面、溶解脓液和坏死组织，使脓液变稀，易于引流，促进肉芽组织生长。

3.3 开展多元化健康教育在应用VSD技术患者中的重要意义

VSD技术的应用需要医护患的密切配合。在此过程中，护理人员应注意提高自己对多元文化护理的认知水平，为不同文化背景的患者提供优质服务[18]。本科采用PPT和录像播放形式，进行图文并茂的多元化健康教育，主管护士应用笔记本电脑，在患者床旁有针对性地播放VSD健康教育内容，对患者、家属进行宣教并加以讲解示范，同时在工作中不断渗透指导，从而将护理与教育有机结合，让患者更了解自身疾病的治疗和护理，提高其护理的依从性。

3.4 制订相关指引使VSD护理措施标准化和程序化

护士更换VSD引流瓶与连接管仍有发生错误、观察不到位、交接班不清的现象，目前国内尚未有学者报道更换VSD引流瓶与连接管的规范步骤以提供参考。随着VSD护理技术被广泛应用，本科已针对应用VSD技术的患者制订围术期护理的专科护理标准，包括创面的观察和护理、术后体位护理、保持有效负压引流的观察与管理、引流管冲洗步骤及注意事项、肢体功能锻炼的方法和引流异常情况的预防与对策。

VSD技术的正确应用对手足外科复杂创面的修复具有显著效果，在护理方面严密观察负压是否正常、封闭是否良好、引流是否通畅是保证手术成功的关键。

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