高龄患者急性胆囊炎研究现状



高龄患者急性胆囊炎研究现状

解民鹏1，王静2

1.宿迁市第一人民医院 消化内科，江苏 宿迁223800；2.沈阳军区总医院 内窥镜科，辽宁 沈阳110016

关键词：急性胆囊炎；高龄；内镜逆行胰胆管造影技术；内镜下胆囊置管引流术；经皮经肝胆囊穿刺引流；并发症

Key words:Acute cholecystitis;Advanced age;Endoscopic retrograde cholangio pancreatography;Endoscopic naso gall bladder drainage;Percutaneous transhepatic gall bladder drainage;Complication

近年来，随着经济的发展及生活水平的提高，胆道系统疾病越来越多，且高龄(年龄≥70岁)人群中发病越发严重、复杂。研究表明，随着年龄的增长，胆道疾病发生率也在大幅增长[1]。其中，急性胆囊炎是老年急腹症的常见病因。研究表明，急诊手术治疗高龄患者胆管疾病术后并发症发生率高达33%～62%[2-4]。由此可见，外科手术不是高龄患者急性胆囊炎的首选治疗方法[5-6]。另外，经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gall bladder drainage,PTGBD)虽操作简单，但此法并发症多，临床适应范围较窄[6-7]。随着内镜技术的发展、对内镜下逆行胆胰管造影技术(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)认识的深入及技术的成熟，内镜下胆囊置管引流术(endoscopic naso gall bladder drainage，ENGBD)以其诸多优点得到广泛关注和认可。本文对高龄急性胆囊炎的研究现状及进展作一综述。现报道如下。

1高龄患者急性胆囊炎概述

1.1临床表现、辅助检查与临床诊断高龄患者急性胆囊炎的临床表现具有高危性、复杂性及不典型性等特点。高龄患者由于机体调节能力差，对疾病的应激及反应降低，导致其炎症变化程度与临床表现不一致，表现为炎症程度重而临床表现轻。同时，高龄患者常合并糖尿病、心脑血管等疾病，这些疾病又给本病的诊断带来困难。多数学者认为腹部超声检查可为本病诊断提供可靠的影像学依据，胆囊胀大、胆囊壁增厚和胆囊内积脓已成为临床确诊急性胆囊炎的可靠依据[8]。但是，如果患者肠腔内含有积气，超声会影响诊断，腹部CT对于此病的诊断更为直观和准确。CT表现为：(1)胆囊体积胀大，宽径>5 cm；(2)胆囊壁变厚>0.3 cm，胆囊周围出现低密度环。

1.2高龄急性胆囊炎的特点高龄人群结石性胆囊炎发病率高[9]，多由于胆管系统胶原及弹力纤维的增生、断裂使得胆囊壁、胆管壁肥厚，总胆管扩张，胆汁淤滞所致。另外，高龄急性化脓性胆囊炎临床表现不典型，病情进展快，炎症反复，不易消退，病程可达20 d以上[10-11]。此外，高龄患者对疾病的抵抗能力不断降低，可出现多系统器官疾病，如呼吸系统、心脑血管疾病和糖尿病等，都会加重患者的病情，使病死率增高[11]。

2治疗方法

临床中，在急性胆囊炎的症状较为稳定或炎症消退(体温<38℃,白细胞总数<10×109个/L)的情况下，胆囊切除术仍为主要的治疗方法。但许多专家学者提出，对于高龄急性胆囊炎患者治疗方案应首先考虑保守治疗，经过积极的保守治疗急性期症状缓解后，再考虑是否行Ⅱ期胆囊切除术或其他处理[13]。因此，及时有效地解除梗阻、通畅引流是治疗高龄急性胆囊炎的基本原则。

2.1急性胆囊炎的非手术治疗包括抗感染、禁食、补液、纠正酸碱电解质紊乱、供给足够的能量及全身支持疗法。选用对革兰阴性、阳性细菌及厌氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药，并配合解痉止痛等支持治疗。对于合并的其他并发症，应联合处理。PTGBD和ENGBD既可以缓解症状，也为手术提供了有利的条件。

2.2急性胆囊炎的手术治疗

2.2.1腹腔镜下切除胆囊在腹腔镜发展早期，急性胆囊炎曾被列为腹腔镜的禁忌证。随着腹腔镜技术及设备的发展、完善，许多学者开始选择腹腔镜下切除胆囊治疗急性胆囊炎。但对于老年患者，因长期炎症刺激，胆囊三角严重充血水肿，致使腹腔镜切除胆囊时解剖关系不清、严重渗血需转为开腹手术，反而增加了手术风险及患者的负担。

2.2.2PTGBDPTGBD是在超声引导下确定穿刺部位(通常选择右腋前线第9肋间及肋缘下)。穿刺成功后，留置引流管尽量抽尽胆汁。PTGBD的优点是操作过程简单，可以解除梗阻、充分引流、减压胆囊，缓解患者急性期症状，在临床上比较常用。但其并发症应引起重视，在穿刺过程中可出现血肿、气胸，术后可出现引流管脱落、胆瘘感染、局限性腹膜炎等并发症[6]。并发症一旦出现，不但会耽误治疗，甚至会导致死亡。如果为胆囊癌引发的胆囊炎或患者合并有肝癌，PTGBD过程中可能会导致肿瘤细胞的种植转移。此外，另有研究表明伴有凝血功能障碍、腹水、肝脏或胆囊恶性肿瘤的患者，不宜选择PTGBD治疗急性胆囊炎[7]。

2.2.3ENGBD随着内镜的发展及ERCP技术的成熟、普及，ERCP逐渐成为诊断及治疗肝、胆、胰等疾病的重要方法。特别是随着微创理念的提出，以ERCP技术为载体，留置鼻-胆囊引流管，行ENGBD治疗急性胆囊炎在临床上被广泛应用。ERCP是在十二指肠镜(侧视镜)直视下找到十二指肠乳头，必要时可行十二指肠乳头预切开术，完成造影。结合影像，若提示合并胆总管结石，应先使用取石球囊或取石网篮行内镜下胆总管结石取石术，解除梗阻，引入导丝后完成插管(鼻-胰引流管)，充分引流梗阻在胆囊内的胆汁。根据胆汁细菌培养试验及药敏试验选择针对性抗生素，经鼻-胆囊引流管反复冲洗胆囊，避免全身大剂量使用抗生素，提高药物疗效，降低耐药性产生，术后12 h急性症状会得到缓解。对高龄急性胆囊炎患者，ENGBD虽是一种及时、安全、有效的治疗方法，但由于此项技术操作难度大，不仅对器材设备有很高的要求，对操作者行ERCP的熟练程度及与助手的配合也有很高的要求，因此，此项技术在临床未能得到广泛的应用。

3总结

急性胆囊炎是由于结石嵌顿、化学刺激、细菌感染等原因引发的急性炎症，其中约95%是结石嵌顿引发。而高龄患者多由于器官功能对炎症刺激的反应能力及抗病能力降低、免疫反应能力差、疼痛感觉迟钝，使胆囊炎的临床表现轻于实际病情。若病情未发现或估计不足，梗阻不能及时解除，胆汁便会淤积在胆囊内，导致胆囊内积脓，胆囊内压增大和胆囊壁血流障碍；加之胆囊黏膜受到高浓度胆汁酸盐的刺激，急性化脓性胆囊炎会加重感染性休克，甚至死亡。所以，及时、准确的诊断，选择有效的方法，可以提高治愈率，降低病死率，是治疗高龄急性胆囊炎患者的关键所在。对于高龄急性胆囊炎患者，胆囊三角区在长期炎症刺激下充血水肿，使得手术过程的解剖关系不清，大大增加了手术风险[12]，仅仅是胆囊造瘘术的病死率就高达6%～20%，而急诊胆囊切除术病死率达20%～40%[13]。此外，高龄患者自身器官系统功能及储备能力衰退，组织修复及再生能力减退，常合并多种疾病(如心脏病、肝脏疾病等)，并且恶性肿瘤的发生率也大大增加，这些因素都给手术切除胆囊带来困难。研究表明，在对高龄急性胆囊炎患者施行急症手术切除胆囊后，术后并发症明显增多，病死率也相应增高[14]。由此看来，治疗高龄急性胆囊炎时，需谨慎选择急诊手术治疗，应积极选择非手术治疗。待胆囊炎症状得以缓解、全身情况稳定后，再考虑是否进一步行腹腔镜下切除胆囊或其他处理。

目前，以ERCP技术为载体行ENGBD治疗高龄急性化脓性胆囊炎优势明显。早在1991年，Tamada等[15]就曾报道使用ENGBD治疗急性胆囊炎并取得了良好的治疗效果。ENGBD对于急性胆囊炎患者，特别是高龄患者，是一种安全、及时、有效的微创治疗方法。ENGBD在胆囊内留置胆囊引流管，可以充分引流，迅速缓解急性胆囊炎的症状并了解胆管的情况，对于不能及时手术的患者提供了一种新的治疗方案，可认为是可选的有效方法，值得广泛关注。

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·综述·

第一作者：解民鹏(1987-)，女，河北衡水人，医师，硕士

收稿日期：2015-03-23

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.01.18

文章编号：2095-5561(2016)01-0062-03

中图分类号：R575.6

文献标志码：A

通信作者：王静，E-mail：13309882063@163.com