脑卒中急性期应用MoCA预测中期认知损害的临床研究

刘顺达　高　娟　张　华　杨雪琴　曲传勇

宁夏人民医院神经内科　银川　750021



脑卒中急性期应用MoCA预测中期认知损害的临床研究

刘顺达高娟张华杨雪琴曲传勇

宁夏人民医院神经内科银川750021

【摘要】目的探讨简易床旁检查(蒙特利尔认知评估量表，MoCA)在脑卒中急性期预测中期认知损害的价值。方法收集我院脑卒中患者，脑卒中后5～9 d应用MoCA评估，基线状态下采集临床、功能、神经影像学数据。脑卒中后6～9个月进行广泛的神经心理学和功能评估。结果纳入138例患者，随访81例，48例诊断为PSCI，控制年龄、受教育程度、病态前病态和认知情况、脑卒中严重程度、以往存在腔隙性梗死等变量，发现MoCA、脑白质疏松症与PSCI独立相关。结论在轻度脑卒中患者中，MoCA可能在急性期预测中期认知损害情况，是脑卒中急性期较好的检查工具之一。

【关键词】脑卒中；蒙特利尔认知评估量表(MoCA)；认知损害

脑卒中和痴呆发病率随年龄增长而不断增高，报道称约1/3人群会罹患脑卒中、痴呆或二者兼有[1]。有脑卒中史患者痴呆发病率与比其年长十岁无脑卒中史者相当[2]，但真实的脑卒中患者认知负担可能被低估了，原因在于脑卒中患者认知损害是非脑卒中患者的3倍[3]。近期一项研究显示[4]，发病3 a内24.4%脑卒中后轻微认知损害(MCI)会进展成为痴呆，每年约8%。因此，为包含脑卒中后认知负担的各个方面，研究者提出了“脑卒中后认知损害”(post-stroke cognitive impairment，PSCI)这一概念，包括脑卒中的所有认知方面后果[13](即便认知功能损害轻微，尚不够痴呆诊断标准)。

神经心理损害是脑卒中一项最常见的致残临床表现，但在脑卒中早期其往往不受重视[14]。急性期脑卒中患者护理和康复指南并未清晰定义认知功能评估的准确时机或合适的工具[5]。但早期进行这一评估对脑卒中患者意义重大，可能反映患者认知功能损害的准确模式，影响患者护理和康复。

国际上先后举办了多次会议以制订早期血管性认知功能损害的诊断和评估标准[15]。尽管未能达成一致意见，但提出了一特异性、敏感性均较好的简易、单一工具以检测认知功能——蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[6]。MoCA评估患者注意力、集中力、记忆、语言、视觉建构技能、概念思维、计算能力、方向感等，评估时间约10 min，最高总分30分[16]。

本研究的主要目的在于：(1)评估MoCA在脑卒中急性期预测中期认知损害的预测效果；(2)评估MoCA在脑卒中急性期预测中期发生认知损害的高风险人群的特异性和敏感性。

1资料和方法

1.1临床资料收集我院2012-01—2013-07收治的脑卒中患者138例。纳入标准：诊断为脑卒中(缺血性或出血性)，>18岁，讲汉语，知情同意，脑卒中后第5～9天可进行床旁评估。排除标准：排除家住我院所在地以外的患者，以降低失访。

1.2方法所有患者均在床旁接受MoCA评估，当患者受教育年限低于12 a时额外计分。专业人员评估日常生活能力(ADL)、工具性日常生活能力(IADL)[7]和老年人认知功能减退知情者问卷(IQCODE)以了解患者病态前功能和认知情况，应用NIHSS评分了解脑卒中严重性，评估患者脑卒中情况(出血性或缺血性、腔隙性或非腔隙性、幕上或幕下)、以往病灶情况(腔隙性和非腔隙性梗死、脑白质疏松症、皮质萎缩)，所有患者均常规接受CT扫描。

所有患者脑卒中后6～9个月间进行回访，进行广泛的神经心理学和功能评价。应用改良Rankin量表、ADL量表、IADL量表评估功能情况，神经心理学评价包括：(1)应用简易智能精神状态检查量表(MMSE)评估认知效率[17]；(2)应用听觉口语学习测试评估口头记忆[8]；(3)应用视觉搜索测试、符号数字形式测试评估集中和保持注意力能力；(4)应用连线测试、斯特鲁色词测验评估选择性注意能力[9]；(5)应用语言流畅性任务(语音和语义)评估语言能力。最后每位患者依据临床痴呆评定量表(CDR)评估临床整体状况。应用盲法评估MoCA基线及随访情况。收集患者临床、神经心理学、功能、影像数据，并在收集过程中进行质量控制。

1.3观察指标主要研究结果是脑卒中后认知障碍的诊断，包括轻度认知功能障碍和痴呆，痴呆诊断依据为DSM-Ⅳ，根据改良Gauthier标准[10]诊断轻度认知功能障碍。认知功能障碍的诊断基于以下表现：(1)至少一项测试异常表现(经调整年龄和教育得分低于正常人群第500分位外部置信界限)；(2)至少一项测试临界表现(经调整年龄和教育得分在正常人群第500分位内部、外部置信界限之间)。

1.4统计学分析应用SPSS for Windows 16.0进行统计学分析。为评估与随访患者相关的系统性误差，应用独立样本t检验、卡方检验比较随访患者与未随访患者年龄、病态前功能与认知情况(ADL、IADL 和IQ)、脑卒中相关表现(NIHSS)、急性阶段全面认知效能(MoCA)、在基线阶段MoCA适用性。应用卡方检验评估随访阶段MoCA适用性与脑卒中后认知功能障碍之间的关系。应用独立样本t检验、卡方检验评估基线临床、认知、功能、影像变量对随访阶段脑卒中后认知功能障碍诊断的影响。考虑的变量包括：人口学特征(年龄和受教育程度)、病态前功能和认知状况(ADL、IADL 和IQ)、脑卒中急性期认知功能表现(MoCA总分)、脑卒中相关表现(NIHSS)、脑卒中指数特征、以往病灶。应用二元统计分析中的差异变量建立多元Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

纳入138例，随访81例，主要失访原因为拒绝随访、无法联系和死亡。随访与未随访患者在基线时病态前认知状况、脑卒中严重性(NIHSS得分)、MoCA适用性显著不同，见表1。

±s)

平均随访(8.3±2.1)个月，随访患者平均CDR得分0.5±0.7，20例mRS>2，48例患者随访期间诊断为PSCI，其中35例MCI，13例痴呆。考虑到MoCA适用性与PSCI诊断的关系，12例基线MoCA不适用者均在随访中表现出认知功能损害。

二元统计分析显示，年龄、受教育年限、患病前功能与认知状况(IADL和IQCODE得分)、脑卒中急性期认知表现(MoCA得分)、脑卒中程度(NIHSS得分)、病态前已有腔隙性梗死灶、病态前已有脑白质疏松症在随访中发生与不发生PSCI患者中有明显差别。经多元回归分析，MoCA、脑白质疏松症与PSCI独立相关。见表2。

±s)

注：☆二元统计分析，◇多元统计分析

3讨论

本次研究发现，MoCA是中期PSCI的良好预测因子，独立于其他临床、神经心理和功能特征，脑白质疏松症是另一重要的预测因子。有研究者[11]比较了MoCA与其他评估方法，结论是不论TIA或脑卒中后6个月还是5 a，MoCA发现认知功能损害的能力优于MMSE。近来有研究[12]评估了MoCA与其他方法的价值，评价TIA或脑卒中后1 a以上发生MCI的情况，其发现的截断值与本研究有不同，原因可能在于：(1)测试时间不同(脑卒中的急性阶段还是慢性阶段)，带来自然恢复的影响；(2)MCI标准的操作；(3)本研究未排除言语困难者。但除了方法学差异，两研究发现MCI的亚型比例差别不大。

本研究主要目的是评估应用MoCA在脑卒中急性期预测中期认知损害的准确性。目前对于最优的评估方法仍有争议[18]。考虑到本研究所纳入的患者大多为轻度脑卒中患者，我们认为将认知功能损害患者尽可能多的鉴别出来非常重要，因此，为最大化敏感度和阴性预测值，我们选择了一个相对较小的截断值。另一发现是急性阶段MoCA的适用性与随访中PSCI相关，提示若急性阶段由于病情无法应用MoCA评估，则发生认知功能损害的风险很高。

本研究主要局限在于：我们的样本并不能代表全部脑卒中人群，此外缺乏正常中国人群中MoCA的验证和校正，因此，我们无法将本研究结果与正常人群特征比较，由于我们与美国人有诸多不同[19]，美国人群的正常值并不能完全作为参考[6]。第3个局限在于失访人群较多，可能降低了统计学功效，由于人群失访代表其在基线时病情较重、病态前认知功能损害较重，可能导致低估了我们研究人群中的PSCI发病率。然而，我们认为MoCA不应在危重患者中应用，原因是该类患者经常是康复项目、长期护理的对象，给研究带来误差[20]。

临床上预测患者发生认知功能损害的风险更高非常重要，可帮助医务工作者制订康复计划、护理策略，同时也提高家属的意识，部分患者还需要做进一步检查。MoCA是在脑卒中急性期预测中期认知损害的良好工具。

4参考文献

[1]邓艳梅. 血管性认知障碍患者的临床观察[J]. 河北医学，2013，19(9)：1 369-1 371.

[2]喻锦成，邱静慧，林任，等. 脑卒中患者早期社区康复效果研究[J]. 海南医学，2013，24(6)：839-841.

[3]Pendlebury ST，Rothwell PM. Prevalence，incidence，and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia： a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Neurol，2009，8(11)：1 006-1 018.

[4]Sachdev PS，Chen X，Brodaty H，et al. The determinants and longitudinal course of post-stroke mild cognitive impairment[J].J Int Neuropsychol Soc，2009，15(6)：915-923.

[5]Miller EL，Murray L，Richards L，et al. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary rehabilitation care of the stroke patient： a scientific statement from the American Heart Association[J]. Stroke，2010，41(10)：2 402-2 448.

[6]Rossetti HC，Lacritz LH，Cullum CM，et al. Normative data for the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) in a population-based sample[J]. Neurology，2011，77(13)：1 272-1 275.

[7]Prigerson HG，Horowitz MJ，Jacobs SC，et al. Prolonged grief disorder： Psychometric validation of criteria proposed for DSM-Ⅴ and ICD-11[J]. PLoS Med，2009，6(8)：e1000121.

[8]Gili T，Cercignani M，Serra L，et al. Regional brain atrophy and functional disconnection across Alzheimer′s disease evolution[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2011，82(1)：58-66.

[9]Serra L，Cercignani M，Lenzi D，et al. Grey and white matter changes at different stages of Alzheimer′s disease[J]. J Alzheimer’s Dis，2010，19(1)：147-159.

[10]Petersen RC，Roberts RO，Knopman DS，et al. Mild cognitive impairment： ten years later[J]. Arch Neurol，2009，66(12)：1 447-1 455.

[11]Pendlebury ST，Cuthbertson FC，Welch SJ，et al. Underestimation of Cognitive Impairment by Mini-Mental State Examination Versus the Montreal Cognitive Assessment in Patients With Transient Ischemic Attack and Stroke A Population-Based Study[J]. Stroke，2010，41(6)：1 290-1 293.

[12]Pendlebury ST，Mariz J，Bull L，et al. MoCA，ACE-R，and MMSE Versus the National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards Neuropsychological Battery After TIA and Stroke[J]. Stroke，2012，43(2)：464-469.

[13]Guekht A，Skoog I，Korczyn AD，et al. A Randomised，Double-Blind，Placebo-Controlled Trial of Actovegin in Patients with Post-Stroke Cognitive Impairment： ARTEMIDA Study Design[J]. Dement Geriatr Cogn Dis Extra，2013，3(1)：459-467.

[14]高中宝，王炜，解恒革，等. 轻度认知功能损害患者神经心理学特点初步探讨[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2010，12(2)：130-131.

[15]孔杰辰，林黎娟. 血管性认知障碍 (VCI)的早期诊断和干预[J]. 中国医疗前沿，2010，5(2)：20-21.

[16]王德巍，谢兆宏，来超，等. 蒙特利尔认知评估量表在血管性认知功能障碍初步应用的研究[J]. 山东大学学报：医学版，2010，48(9)：97-103.

[17]金亚菊，李蕊，魏鲁刚. 简易智能精神状态检查量表在老年痴呆患者中的应用研究[J]. 中国老年保健医学，2009，7(4)：46-47.

[18]黄海芬，游咏，易善清，等. 不同部位脑卒中患者认知功能损害的特点分析[J]. 现代生物医学进展，2013，13(1)：91-94.

[19]成明强，游咏，唐细容，等. 比较MoCA和MMSE在卒中后认知功能筛查中的应用[J]. 现代生物医学进展，2011，11(24)：4 883-4 885.

[20]刘佳，郭宗君，楮秀美，等. 缺血性脑血管病患者认知功能分析[J]. 现代生物医学进展，2011，11(10)：1 940-1 943.

(收稿2015-01-15)

【中图分类号】R743.3

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)03-0022-03

基金项目：卫生部科技计划项目(编号：W2012ZT72)