自发性小脑出血治疗策略选择：附三例报告

2016-02-25王瑞奇韩永强汪俊朝

中华神经创伤外科电子杂志 2016年3期

关键词：自发性脑室神经外科

王瑞奇韩永强汪俊朝

·病例报告·

自发性小脑出血治疗策略选择：附三例报告

王瑞奇韩永强汪俊朝

自发性小脑出血；治疗；选择

小脑出血作为出血性脑卒中的一种，因其起病急，进展快，常在短时间内即可能出现脑干功能衰竭，呼吸停止，而备受关注。其临床手术指征为出血量超过10 ml即需外科手术清除血肿。2015年3月至2015年11月太原市中心医院神经外科收治3例小脑出血患者，出血量均超15 ml，经采用“定向软通道血肿清除技术”+“立体三维定位”技术行血肿穿刺及脑室穿刺治疗后颅窝血肿，均取得满意效果，现报告如下。

病例资料1 男性，70岁，2015年3月主因“突发神志不清4 h”急诊在太原市中心医院神经外科入院。既往“高血压病”十多年，心律失常、心律不齐。吸烟日1包。入院时神志呈中昏迷状，刺激呈去脑强直状，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，肢体肌张力偏高，双巴氏征（+）。头颅CT：左小脑出血破入脑室（量约20 ml）（图1A）。因家属对开颅手术有顾虑，选择行后颅窝血肿穿刺及脑室穿刺引流。手术方法：患者常规剃头，取侧卧位（依血肿位置，采取不同卧位），颅骨钻孔位置多位于旁开中线约2.5 cm左右，横窦下方约2.0 cm为穿刺点，根据血肿位置，调整引流管方向，穿刺成功后置入12#引流管，缓慢抽吸出暗黑色血性液体，勿过度用力抽吸，避免引发新的出血。24 h后予以尿激酶20 000 u经引流管注入血肿腔内并夹闭2 h后开放引流，2次/d持续约5 d左右，术后第2天因痰液多咳出困难，行气管切开，间断复查头颅CT示血肿清除满意（图1B），脑室引流管约1周左右拔除，避免感染可能。同时予以行腰椎穿刺检查，以释放血性脑脊液及检测颅内压变化情况，及时调整脱水药物应用，加强支持治疗。2周神志好转，能进流质饮食，拔除气管套管，1周切开处愈合，住院1个月左右，康复出院，随访目前能在家人扶持下下床活动。

图1 自发性小脑出血患者1的影像学资料

病例资料2 男性，52岁，2015年6月主因“突发神志不清，呕吐3 h”在太原市中心医院神经外科入院。患高血压十多年，吸烟1包。入院时神志呈浅昏迷，刺激能睁眼，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，肢体由自主活动，巴氏征（+）。头颅CT示：左小脑出血破入脑室（约15 ml）（图2A）。家属因经济困难，要求穿刺治疗。行小脑血肿及脑室穿刺治疗，方法同病例1，其病情恢复顺利，1周左右拔除血肿及脑室引流管，行腰椎穿刺等治疗，1周时因卧床，咳嗽差，出现肺部感染，经行支气管镜吸痰及灌洗治疗后，症状明显好转，约2周左右神志清楚，在家人扶持下下床活动。复查头颅CT示：血肿完全清除，脑室未见扩大（图2B），住院1个月，康复出院。目前能自行下床行走，从事简单家务活动。

图2 自发性小脑出血患者2的影像学资料

病例资料3 女性，71岁，2015年 9月主因 “头痛呕吐 2 h”在太原市中心医院神经外科入院。入院时呈朦胧-浅昏迷状，能睁眼，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧肢体偏瘫，肌张力偏高，右侧肢体由自主活动，巴氏征（+）。头颅CT示：左小脑出血破入脑室（量约15 ml）（图3A）。既往高血压病史20多年，右颞顶部脑梗死十多年。因其患者系高龄，且生活质量不高，故予以行血肿穿刺及脑室穿刺治疗，方法同病例1。术后予以尿激酶于血肿腔内应用，3 d后行气管切开。间断复查头颅CT示：血肿清除满意（图3B），拔除血肿引流管，但出现原颞顶梗死区硬膜下出血（图3C），行血肿穿刺引流，观察治疗10余d血肿大部排除（图3D），拔除引流管，其症状渐好转，3周左右，拔除气管套管，切口1周左右愈合，治疗1个月，康复治疗。

图3 自发性小脑出血患者3的影像学资料

讨论小脑出血因其出血位于后颅窝且较早出现脑干受压症状体征，易出现突发性呼吸停止而受到临床重视。通常认为后颅窝出血量达到10 ml即有明确手术指征[1]。但由于其位置特殊且紧邻脑干，故手术技术要求高，且术后易因脑水肿致脑干受压或脑干供血障碍，影响手术效果[2]。本组病例均为小脑出血且出血量均超过十余毫升，因各种原因未能采取开颅手术治疗，采用“定向软通道血肿清除技术”+“立体三维定位”技术行血肿穿刺及脑室穿刺治疗，均取得较好疗效，现总结如下：

小脑出血部位多位于齿状核[3]，病情进展快，发病短时间内即可出现意识不清，眼球震颤，呼吸不整等表现且很快可出现呼吸循环衰竭而死亡，因此临床得到确诊及手术获救者极少。近年来随着医学影像学发展，使其快速诊断成为可能，从而明显提高手术治疗可能性。但由于其病程进展快，手术效果受到限制。

本组病例均在CT下定位后行后颅窝小脑血肿穿刺置管加（或脑）室穿刺引流，术后予以应用尿激酶于血肿腔内应用，从而使颅内血肿排除达到满意效果。脑室穿刺引流有效缓解颅内压力，从而使患者安全度过脑水肿期。

小脑出血约占脑出血的10%[4]，由于小脑位于幕下后颅窝，患者常常死于突发出血引起的枕骨大孔疝。随着CT在临床上的广泛应用，小脑出血的诊断变得准确、快捷，为外科治疗自发性小脑出血提供了客观依据，因此外科手术是治疗小脑出血的主要方法[5]。

小脑出血为脑实质出血的常见部位之一，60～69岁发病最多，其发病的高发年龄段高于其他部位脑出血[6]。小脑出血的常见病因为高血压动脉粥样硬化、脑血管畸形、动脉瘤、血液病、肿瘤等[7]，小脑半球出血明显高于蚓部出血，小脑半球出血约占80%，蚓部出血约占20%[8]。吴承远等[5]认为手术治疗适应证需要考虑出血部位、出血量、病程进展情况等多个因素，幕下出血＞10 ml，第4脑室受压、变形、移位，即有手术必要。

对于出血量＞15 ml的半球出血宜尽早手术清除血肿，解除梗阻，降低颅内压，对于蚓部出血＞6 ml者，目前普遍主张手术治疗[10]。

小脑出血立体定向手术的优点：手术创伤小，在较短时间内清除部分小脑血肿能迅速降低颅后凹压力，避免枕骨大孔疝的发生[9]。适用于任何年龄，特别是全身综合情况差及高龄患者。手术时间短，出血少，术后血肿腔内尿激酶灌注冲洗可促进残余血肿的液化溶解引出。对于小脑出血破入第四脑室形成铸型者，血肿内置管抽吸引流可缓解第四脑室的压力，减轻脑脊液急性循环障碍造成的颅内压急剧增高。并根据双侧侧脑室扩张程度同时行脑室外引流术。术后须严格记录置入管的引出量及引流液颜色的变化，并追踪复查CT观察血肿排空情况，应争取早期拔出引流管，防止颅内感染的发生。有研究学者认为立体定向手术最大的缺点是不能止血[10]。

随着脑出血的基础研究、影像学、微创技术、显微外科技术、立体定向技术和神经内镜技术的发展，自发性小脑出血外科治疗有了较大发展[11]。自发性小脑出血手术治疗及手术方式与多种因素有关[12]，包括患者的发病时间、病因、出血量、出血部位、对脑室系统的影响以及意识状态的改变，还要考虑到患者的年龄、身体状况、术者的经验、本单位设备等，综合分析上述几个方面因素，确定治疗方案[13]。选择不同的手术方式，及时采取外科干预治疗，并加强术后管理，才能取得较好的治疗效果。

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