双侧大骨瓣减压治疗迟发性颅高压

余超 彭军 王敏 杨伯林

·短篇论著·

双侧大骨瓣减压治疗迟发性颅高压

余超 彭军 王敏 杨伯林

目的探讨双侧大骨瓣减压在迟发性颅高压中的作用。方法选取自武警江西总队医院神经外科自2010年1月至2015年1月收治的7例出现脑疝的迟发性颅高压患者，采用双侧大骨瓣减压手术治疗。结果根据GOS分级标准，5分3例，4分4例，3分1例。结论双侧大骨瓣减压手术治疗可有效的降低患者颅压，一旦发现病情变化应尽早手术治疗，提高患者预后。

双侧大骨瓣减压；迟发性颅高压；重型颅脑外伤

我国每年有数十万人死于创伤，其中大多数人死于致命的颅脑创伤[1]。重型颅脑创伤的主要病理变化之一为恶性颅内压增高，保守治疗不能缓解颅高压，手术减压是重要的治疗措施。选取自武警江西总队医院神经外科自2010年1月至2015年1月收治的7例迟发颅高压患者，现报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料：本组男性3例，女性 4例，年龄27～59岁（平均42.7岁），车祸伤5例，坠落伤1例，摔伤1例，均于伤后10 h内入武警江西总队医院神经外科。入院时GCS评分3～5分2例，6～8分5例，单纯颅脑外伤5例，合并胸部外伤1例，四肢骨折1例。CT提示有颅骨骨折5例，有一侧额颞叶脑挫裂伤3例，双侧额颞叶脑挫裂伤4例，伴脑内血肿患者5例，血肿量小于10 ml，伴硬膜下血肿患者2例，血肿厚度小于5 mm，所有患者中线结构均居中，无明显移位（表1）。

2.治疗经过：本组患者入院时均无明确手术指征，给予甘露醇、速尿脱水治疗，控制患者液体入量，并给予营养支持治疗。患者在2～5 d内病情逐步改善，GCS评分提高2～4分，均达7分以上；CT显示脑肿胀有减轻，无迟发血肿；抽血化验检查肝肾功能、电解质、血红蛋白均正常。患者均在伤后7～10 d病情时，病情突然恶化，出现意识障碍加深，5例出现1侧瞳孔散的，2例出现双侧瞳孔散大，立即给予甘露醇脱水治疗后，瞳孔均回缩，15 min内复查CT均提示脑肿胀明显，硬膜下血肿基本消散，环池、基底池消失，2例有轻度中线移位（小于10 mm），其余患者无明显中线偏移。所有患者均行双侧额颞顶大骨瓣减压手术，切开硬膜并减张缝合，术中均无脑膨出。

二、结果

出现病情变化后1 h内手术1例，1～2 h内手术4例，2～3 h内手术1例，超过3 h手术1例（此例患者在3 h再次出现双侧瞳孔散大，脱水后瞳孔无明显回缩）。手术后本组患者均给予呼吸机辅助通气24 h，继续给予脱水降颅压、改善循环、营养神经等对症支持及高压氧等治疗。GOS评分5分3例，4分4例，3分1例。

表1 迟发性颅高压患者资料

三、讨论

重型颅脑损伤是神经外科急诊重症，有较高的致残率与致死率，去骨瓣减压手术可作为颅脑创伤后难治性颅高压的有效方法之一[1,2]。目前许多研究证实，通过各种降颅压措施，如：脱水、过度通气、亚低温、巴比妥等治疗不能控制颅内高压时，应当考虑开颅去骨瓣减压手术。重型颅脑损伤常伴严重脑挫裂伤及恶性颅内高压，手术关键目的要充分降低颅内压、清除颅内血肿及坏死脑组织、减少脑水肿、充分止血[3,4]。重型颅脑损伤颅内高压对于预后影响有2个方面：影响脑灌注压和引起占位效应，如不能及时解除，可因灌注压过低使全脑发生缺血、水肿并使颅压进一步升高产生恶性循环，或因脑组织移位发生脑疝[5,6,7]。去骨瓣减压术将封闭的颅脑转变成一个开放的系统，给肿胀的脑组织额外的代偿空间，能缓解颅内高压造成的继发性损伤，增加脑血流灌注和脑组织供氧。因此，减压骨窗面积越大，越靠近颅底，减压效果越好[1,8,9]。本组患者均采取双侧额颞顶大骨瓣开颅，保留中间的骨桥，尽量咬除颞骨至中颅窝底，为脑组织提供了较大的代偿空间，减轻了脑血管受压，避免缺血再灌注损伤，使脑组织的血供得到了有效的保证。

根据本组病例，手术时间对患者愈后的影响较大，因此在出现脑疝表现后应尽早开颅手术治疗。由于患者双侧脑组织受压及损伤情况不同，水肿程度也不一，为避免压力填塞效应的减轻或消除出现迟发性颅内血肿或因在灌注损伤引起脑肿胀出现急性脑膨出[10-12]，手术中采用同时剪开双侧硬脑膜，并采取控制性减压逐步清除血肿的方法[10,13]，本组7例患者均未出现脑膨出。对于术中有蛛网膜下腔出血的患者，切开外侧裂的蛛网膜，将血性脑脊液放出，减轻血管痉挛[14]，为避免蛛网膜的单向活瓣，应尽可能多地切开外侧裂的蛛网膜。为避免去骨瓣减压术后出现脑组织在骨窗缘嵌顿形成切口疝导致脑组织缺血坏死，影响患者预后，本组患者均用人工脑膜或颞肌筋膜严密减张修补硬膜。双侧去骨瓣减压术创面大，手术操作时间较长，失血量也较多，因此应配备好血液制品，有条件可使用自体血回收机，注意术中血压稳定，保证有效的脑灌注压，避免出现脑梗塞等并发症影响患者愈后。

一般认为颅脑外伤脑水肿高峰期为1周，而双侧额叶脑挫裂伤水肿期明显延长，甚至可在外伤20 d之后[15]。典型的迟发性颅高压病例在临床上不多见，但其高危因素却广泛存在，额颞叶底部的脑挫裂伤患者在治疗中病情突然恶化，出现死亡的病例时有报道，因此细致观察、尽早手术、充分减压，可提高患者预后，挽救患者生命。

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Bilateral large decompressive craniectomy in the treatment of late-onset intracranial hypertension

Yu Chao,Peng Jun,Wang Min,Yang Bolin.Department of Neurosurgery,Hospital of Jiangxi Provincial Armed Police Corps,Nanchang 300030,China

Yu Chao,Email:jxncybl@163.com

ObjetiveTo investigate the effect of bilateral large decompressive craniectomy on late-onset intracranial hypertension.MethodsSeven late-onset cranial pressure patients with cerebral. hernia in Hospital of Jiangxi Provincial Armed Police Corps from January 2010 to January 2015 were selected,they were treated by bilateral large decompressive craniectomy.ResultsAccording to GOS classification standards,5 scores of 3 cases,4 scores of 4 cases,3 scores of 1 cases.ConclusionBilateral large decompressive craniectomy can efficiently reduce the values of ICP,operating in time once discoving conditions changing can imorove the prognosis of those patients.

Bilateral large decompressive craniectomy;Late-onset intracranial hypertension; Severe brain injury

2015-12-17）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.03.008

300030南昌，武警江西总队医院神经外科

杨柏林，Email：jxncybl@163.com

余超,彭军,王敏,等.双侧大骨瓣减压治疗迟发性颅高压[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(3):156-158.