3.0T—MRA、64排3D—CTA和3D—DSA在诊断脑血管疾病中的比较分析

邓忠勇　黄赛　谢锦兰　姜洪　梁斗

关键词：脑血管疾病；CTA；MRA；DSA

中图分类号：R445.2 文献标志码：B 文章编号：1008-2409（2016）05-0098-03

随着科学技术的发展，目前对脑血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）的临床诊断主要采用CT血管成像（ct angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等方法，目前在临床上因DSA具有较高的灵敏度和特异度，视为诊断金标准，但DSA属于有创检查，可能造成医源性损伤及放射线暴露，且费用较高，因此，研究者都在积极探寻更适合临床的检查。笔者通过探讨64排螺旋CT三维血管造影（3D CTA）与三维数字减影血管造影（3D-DSA）及三维时间飞跃法磁共振血管成像（MRA）在脑血管疾病诊断方面的差异，旨在寻找适合临床使用、患者容易接受的首诊方法。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年7月至2016年3月入住我院神经外科疑似脑血管疾病的患者100例，其中自发性蛛网下腔出血（spontaneous subarachnoid hem-orrhage，SSAH）68例，脑叶内出血30例，原发脑室内出血2例。均经CT平扫确诊，排除各种外伤性脑出血者。伴有癫痫6例，有肢体活动性障碍16例，动眼神经性麻痹10例。100例中男55例，女45例；年龄18～70岁，平均（41.5±3.6）岁。所有患者符合3D-TOF-MRA、3D-DSA和3D-CTA的检查适应证并配合检查，检查前均通过医院伦理委员会同意和患者家属签字同意。

1.2方法

MRA检查使用美国GE3.0T（MR750）磁共振成像仪，遵循磁共振检查安全注意事项。患者仰卧位，头颅8通道正交线圈，采用时间飞跃法，范围从枕大孔到胼胝体上缘，定位线平行额叶底部，层厚1.4 mm，1次信号采集，扫描时间4min 6 s。CTA检查均在64排128层螺旋CT（PHILIPS-Briliance）完成，患者取仰卧位，双手自然放松放在腹上，使用头托固定头位，扫描范围自主动脉弓（含3支动脉开口）至颅顶，自动触发点放在主动脉降部；触发阈值110 Hu，扫描延迟平均时间3.2 s，对比剂为碘海醇370，注射流速4.5～5 ml/s，总量50 ml，最后追加20 ml生理盐水；扫描参数：管电压120 KV，管电流235 mA，准直器64层×0.625 mm，转速0.4 s/r，矩阵512×512，重建算法为standard。DSA检查采用Siemens Ag公司数字血管造影仪。患者头仰位，铺巾消毒后，用Seldinger法穿刺，自右侧股动脉插入导管至双侧颈内以及椎动脉，造影剂用碘海醇350，速率2.0 ml/s。2D-DSA正侧位造影之后，以旋转DSA检查，同时行3D重建。3种检查结果分析均采用单盲法，所有图像均由2名以上经验丰富的影像科和神经外科医生进行独立诊断，如意见不一致，经讨论后达成一致意见。

1.3统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料采用X²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

在100例怀疑脑血管疾病患者检查中，经DSA及手术证实84%（84/100）有血管异常，其中颅内动脉瘤患者53例（共55个动脉瘤，2例患者为2个动脉瘤），动脉瘤直径>5 mm43个，<5mm12个；脑动静脉畸形25例，烟雾病2例，海绵状血管瘤3例，静脉窦血栓1例，未发现异常16例。对55个动脉瘤，CTA正确诊断53个，其中动脉瘤直径>5 mm 43个，全部能诊断出来，<5 mm诊断出10个，漏诊2个；还有1例阴性病例误诊为动脉瘤；CTA对25例脑动静脉畸形诊断24例、漏诊1例；2例烟雾病均诊断，1例静脉窦血栓漏诊。MRA检查共发现51例动脉瘤，其中动脉瘤直径>5mm43个，<5 mm诊断8个，漏诊4个；MRA对25例脑动静脉畸形诊断24例，漏诊1例；2例烟雾病诊断正确，1例静脉窦血栓漏诊。DSA检查发现动脉瘤55例，发现脑动静脉畸形25例，1例静脉窦血栓及2例烟雾病。3例海绵状血管瘤在CTA、MRA均未显影，在DSA中有淡淡显影。3种检查方法中，MRA和CTA对脑动脉瘤和动静脉畸形的敏感性和特异性与DSA差异无统计学意义（P>0.05）。若脑动脉瘤直径>5 mm，则3种诊断方法均可做出准确诊断，且能够清晰地显示出瘤体及瘤颈；若脑动脉瘤直径<5 mm，则MRA诊断方法显示欠佳，检出亦较为困难，有漏诊可能。详见表1。

3讨论

目前临床上对脑血管疾病（CVD）的诊断主要有CTA、MRA和DSA等方法。如何合理选择及应用这些诊断方法，使其更容易为患者所接受，是临床医生首先要考虑的内容。

DSA在临床上被认为是CVD诊断的金标准，是一种较为可靠、准确的诊断方法。本研究中，DSA诊断脑动脉瘤的敏感性为98.2%，脑动静脉畸形的敏感性达到100%。3D-DSA通过旋转处理，在任意角度观察三维空间中病灶区的影像情况，能清晰地呈现出动脉瘤体、瘤颈以及载瘤动脉和周围血管的解剖联系。此外，还可发现遮盖在大动脉下的微小型动脉瘤，以及遮盖于颅底骨性结构下伪影的微小病变，有利于提升CVD诊断检出率。但3D-DSA是一种有创检查方式，在临床应用中可能会诱发或者加重患者血管痉挛，造成动脉瘤破裂等。同时，3D-DSA对操作人员的要求较高、花费时间较长、检查费用高，给患者造成较大经济负担。3D-CTA检查则较好地克服了3D-DSA检查所存在的不足。3D-CTA利用高浓度造影剂，在200 Hu的扫描阈值下可以在避免静脉污染的前提下得到高质量的图像，让颅内血管的微小病灶得以较好显示，而且配合容积扫描后的数据处理和三维图像重建，所得到的重组图像可以变得十分自然平滑，利于医生阅片、诊断。此外，有学者指出，3D-CTA还可以进行颅内动脉瘤大小的测量，并较好地显示脑动脉瘤局部复杂的解剖结构及周围血管分支情况，可以有效应用于引导动脉瘤介入栓塞治疗。特别是64排以上的螺旋cT因其有扫描速度快、图像质量好等优点，诊断结果参考性较强。王永和等通过分析200例动脉瘤患者的CTA诊断资料并结合后期临床研究发现，敏感性为97%，特异性为86%。本研究以CTA檢查动脉瘤所得出的敏感性为94.6%，特异性为92.9%，与其研究结果一致。此外，许少睿等旧研究发现，CTA在显示患者动脉瘤颈部和相邻血管等方面上均优于DSA。

MRA属于无创检查，不需注入造影剂，无射线辐射损害，安全性最高。但检查时间较长，不适合急症、烦躁患者、婴幼儿及体内有铁磁性金属异物的患者。本组病例中，3D-TOF-MRA共漏诊4个动脉瘤，经DSA及术中证实均为最大径<3mm的小动脉瘤。有研究，MRA对最大径<3 mm的小动脉瘤敏感性为38%～55%，可见动脉瘤过小是导致3D-TOF-MRA漏诊的最重要因素。与本组病例结果中DSA、颅脑CTA对微小动脉瘤的检出率高于MRA一致。

综上所述，CTA对微小及小动脉瘤的检出率略高于MRA，对动静脉畸形的检出率与MRA相仿，两者均较DSA稍低，但DSA为有创检查，可能会诱发血管痉挛及动脉瘤破裂，3D-CTA以其快捷、安全、操作简便的方法，为制定手术方案提供了详细的资料，可作为目前检查诊断脑血管疾病的首选方案，虽然CTA对人体有少量放射性暴露影响及应用显影剂有肾功能损害可能，但随着科学技术的飞速发展，其缺点必将得到逐渐弥补和改善，在未来的临床应用中发挥更大的作用。