国产封堵器与进口封堵器治疗先天性心脏病有效性与安全性的Meta分析

钱天赐　阮富贵　杜振宗　宋剑非　孙江滨　王海永

摘要：目的：评价国产封堵器与进口封堵器介入治疗先天性心脏病的安全性与有效性。方法：检索CBM、CNKI、万方、维普、pubmed和embase数据库，筛选2000-2016年7月国产封堵器与进口封堵器治疗先天性心脏病对照研究的文献，使用Rev Man 5.0软件对数据进行Meta分析。结果：共纳入8个符合条件的非随机对照研究，共1 294例患者。Meta分析结果显示，手术时间、X线曝光时间和手术成功率两组差异无统计学意义，但住院时间和并发症发生率国产组明显减少。结论：国产封堵器的安全性和有效性值得肯定，可以替代进口封堵器在临床中的应用。

关键词：国产封堵器；进口封堵器；先心病；Meta分析

中图分类号：R725.4 文献标志码：A 文章编号：1008-2409（2016）05-0064-05

先天性心脏病（congenital heart disease.CHD）是一种全球性疾病，我国虽然是世界上介入治疗CHD数量最多的国家，但是仅CHD的患儿就有200万，而且每年至少增加15万例。目前治疗CHD最主要手段仍为开胸手术，但因手术创伤大、术后恢复慢等缺点，介入封堵治疗逐渐赢得临床医生的青睐，并在临床上大范围开展，甚至成为部分患者的首选治疗方法。在我国临床应用的封堵器主要以进口为主，但其价格昂贵，不仅增加了患者的经济负担，更是限制了介入技术的推广。随着我国介入材料的发展，已有3种国产封堵器进入临床应用。笔者对近年来有关国产与进口封堵器治疗CHD的文献进行了Meta分析，比较国产封堵器与进口封堵器的安全性和有效性。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准 ①研究类型：随机对照试验（rand-omized controlled trial，RTC）或非随机对照试验（non-randomized controlled trial，NRTC）。②研究对象：所有患者均经超声心动图诊断为先天性心脏病，其年龄、地域不限。③干预措施：试验组采用国产封堵器，对照组采用进口封堵器。④包含主要观察指标。

1.1.2排除标准 ①基线资料有临床异质性的研究。②重复发表文献（学位论文和期刊论文重复发表，排除其一）。③综述、案例报道或者非临床对照研究。

1.2指标

提取的资料主要包括：①一般资料：文献题目、研究者、发表日期和文献来源。②研究的类型、质量评价的要素和干预的措施。③主要观察指标：手术时间（min）、曝光时间（min）、住院时间（d）、住院费用（千元）、并发症（n）、成功率。

1.3检索策略

检索CBM、CNKI、万方、维普、pubmed和embase数据库。检索时限从2000～2016年7月。检索词包括：“国产封堵器”、“进口封堵器”、“先健”、“形状记忆”、“华医圣杰”、“先天性心脏病”、“房间隔缺损”、“室间隔缺损”、“动脉导管未闭”、“介入封堵”、“domestic occluder”、“imported occluder”、“Congenital heart disease”、“Atrial septal defect”、“Vemrieular septal defect”、“Patentductusarteriosus”、“Amplatzer”检索词。

1.4文献筛选

由2名检索人员独立完成。首先浏览检索获得标题及摘要，篩选可能合格的文献并阅读全文，判断是否符合纳入标准。

1.5质量评价

依据罗杰等的质量评价，本研究主要评价基线的可比性、组间的同步性、对照组的选择是否合理、是否失访或退出研究等内容。

1.6统计学分析

使用Rev Man 5.0软件对数据进行分析。对二分类变量资料采用比值比（odds radio，OR），对连续型变量资料采用加权均数差（weighted mean difference，WMD），两者均以95%CI表示。当纳入的各项研究没有异质性时（P>0.01，I²<50%），选择固定效应模型；反之，则使用随机效应模型。

2结果

2.1检索结果

共纳入8个符合条件的文献，均为非随机对照研究，共纳入患者1294例，其中使用国产封堵器治疗的患者共847例，使用进口封堵器治疗的患者共447例。文献筛选的结果及流程见图1。

2.2纳入研究的一般情况及质量评价

纳入研究的一般情况及质量评价见表1～表2。

2.3合并分析

2.3.1手术时间 5篇文献比较了手术时间，其中国产组437例，进口组269例。各研究间存在异质性（P=0.06，I²=55%），故采用随机效应模型，结果显示：WMD=-1.81，95%CI（-9.30，5.67），两组在手术时间上的差异无统计学意义（P=0.63），表明国产封堵器介入治疗相对于进口封堵器不会增加手术时间（图2）。

2.3.2 X线曝光时间 6篇文献比较了两组的X线曝光时间，其中国产组498例，进口组332例。各研究间不存在异质性（P=0.37，I²=8%），故采用固定效应模型，结果显示：WMD=0.04，95%CI（-0.36，0.43），两组在X线曝光时间上的差异无统计学意义（P=0.86），表明国产封堵器相对于进口封堵器介入治疗不会增加曝光时间（图3）。

2.3.3封堵成功率 8篇文献比较了封堵成功率，其中国产组847例，进口组447例。各研究间不存在异质性（P=0.99，I²=0），故采用固定效应模型，结果显示：OR=1.78，95%CI（0.78，4.05），两组封堵成功率无统计学意义（P=0.17），表明两组封堵器介入治疗封堵的成功率无明显差异（图4）。

2.3.4并发症 8篇文献比较了并发症发生率，其中国产组847例，进口组447例。各研究间不存在异质性（P=0.42，I²=2%），故采用固定效应模型，结果显示：OR=0.5 1，95%CI（0.39，0.68），两组差异有统计学意义（P<0.01），表明国产封堵器介入治疗术后的并发症发生率要低于进口封堵器治疗组（图5）。

2.3.5住院天数 6篇文献比较了住院天数，其中国产组557例，进口组297例。各研究间不存在异质性（P=0.15，IZ=38%），故采用固定效应模型，结果显示：WMD=-0.75，95%CI（-1.20，-0.31），两组在住院天数上的差异有统计学意义（P<0.01），表明国产封堵器介入治疗的住院天数少于进口封堵器治疗组（图6）。

3讨论

3.1研究质量

本系统评价共纳入8个国产封堵器和进口封堵器介入治疗CHD的对照研究。方法学质量评价达到要求标准，各研究对各组基线情况均有详细描述。在研究设计上，按年龄分组来平衡两组之间的差异。

3.2安全性与疗效的比较分析

本研究结果提示，使用国产封堵器行介入手术所需要的时间与进口封堵器相比无明显差异，这可能与封堵器使用熟练度有关。随着封堵器的改进及介入技术的提高，手术的时间会越来越短。同时，两组封堵器介入治疗在X线下曝光时间也没有差别，但是随着人们对医疗安全的关注，患者在x线诊治过程中的防护越来越受到重视，因此，不仅要对患者做好术前的评估，择优选择介入封堵的引导路径，而且封堵介入术中尽量使用超声作为引导工具，减少射线对患者的影响。

另外，国产封堵器与进口封堵器介入治疗常见CHD的手术成功率都很高，均大于95%，这不仅显示出了我国介入封堵技术已经非常成熟，更显示出我国介入材料的發展达到了国际先进水平。徐东进等通过对1077例使用国产封堵器进行封堵治疗CHD患者的临床资料进行总结发现，手术成功率高达97.68%。Yang等发现，国产封堵器介入治疗CHD术后严重并发症的发生率（0.69%）明显低于进口组（3.9%）。本研究也得出了类似的结果：国产封堵器治疗先心病的并发症发生率明显低于进口封堵器（P<0.01），这使得国产封堵器的安全性和可靠性得到了充分的肯定。

介入封堵手术的成功率、并发症的发生率及x线的曝光时间是评价封堵器安全性和有效性的重要指标。笔者对这3个方面进行了系统评价，结果均无统计学差异，这表明国产封堵器在安全性和有效性方面不亚于进口封堵器。更重要的是，经国产封堵器介入治疗的CHD患者不仅减少了住院天数，还可以减少住院费用。由于我国CHD患者人数较多，而且CHD患者多在偏远贫穷地区，所以国产封堵器的应用值得推广。

3.3局限性

本研究的不足：①本次纳入的文献均为国内的非随机对照研究，质量不高，因此，缺乏代表性。②文献中既有成人病例资料，又有儿童病例资料，应慎重对待所得出的结论。②各研究中心的介入技术及术后监护水平有所差异，且研究的病例数不同，这可能会导致结果产生偏倚。这些都会在一定程度上影响统计结果，从而影响结论。