基于全国十个试点城市基层卫生技术人员角度的全科医生执业方式和服务模式试点改革成效研究

李家伟，景 琳，黄金虎，金承刚，张向东，毛春芳，陈博文



基于全国十个试点城市基层卫生技术人员角度的全科医生执业方式和服务模式试点改革成效研究

李家伟，景 琳，黄金虎，金承刚，张向东，毛春芳，陈博文

【摘要】目的从基层卫生技术人员角度了解全科医生执业方式和服务模式试点改革成效，为下一步推进全科医生制度建设提供参考依据。方法以“全科医生执业方式和服务模式改革试点”项目10个试点城市为研究现场，抽取试点工作开展处于中等水平的社区卫生服务中心和乡镇卫生院各1家(无乡镇卫生院的地区则再抽取1家社区卫生服务中心代替)，共抽取20家基层医疗卫生机构。选取调查当日20家基层医疗卫生机构所有在岗的卫生技术人员为问卷调查对象，于2014年8月18—23日进行问卷调查，调查内容包括卫生技术人员的基本情况、对试点改革的知信行情况、工作强度与压力、执业现状的满意度情况等。发放问卷847份，有效回收问卷802份，问卷的有效回收率为94.69%。从20家基层医疗卫生机构中分别随机抽取2个全科医生团队，以全科医生团队的全体人员为访谈对象。于问卷调查时间同期采用座谈法进行访谈，访谈内容主要围绕机构全科医生多种执业方式开展情况及实施中存在的困难。结果在802名卫生技术人员中，有594人(74.06%)知晓医师可以多点执业；有791人(98.63%)只在本单位上班。249名基层临床医生中，有214人(85.94%)知晓医师可以多点执业；有246人(98.80%)目前只在1个机构执业；有54人(21.69%)认为所在单位支持多点执业；有45人(18.07%)打算开展多点执业。样本机构均已组建了全科医生团队并已开展了与居民的签约服务，有729人(90.90%)认为首选签约对象是慢性病患者，其次是65岁以上老年人(726人，90.52%)。针对当前执业状况，工作负荷的满意度最低(满意度为22.81%，183/802)，其次是奖金分配制度(满意度为32.54%，261/802)。制约全科医生多种方式执业的原因有：当前人事管理政策和薪酬制度制约；基层机构全科医生数量不足，日常任务繁重，压力大，无暇开展其他方式执业；相关配套支撑政策和服务平台建设不健全。结论基层卫生技术人员参与试点改革的积极性高；推动全科医生多种方式执业的配套政策和服务平台建设存在不足；全科医生薪酬制度需进一步完善；全科人才缺口较大，应采取多种方式培养并留住人才。

2011年7月，国务院出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》(《指导意见》)[1]，尔后不少学者思考我国全科医生制度建设之路，并取得了相关研究成果[2-5]。《指导意见》中，“改革全科医生执业方式”和“建立全科医生的激励机制”是建立全科医生制度的关键内容。2012年2月，国家发展改革委、原卫生部等五部委在世界银行的资助下启动了“全科医生执业方式和服务模式改革试点”项目，并遴选北京市西城区、黑龙江省哈尔滨市、上海市长宁区等10个试点地区，重点开展了8个方面的试点工作(有5个方面关于全科医生执业方式，3个方面关于全科医生激励机制)。2014年8月，国务院医改办委托中国社区卫生协会对全国10个试点城市改革实施成效进行全面评估，以了解试点改革中取得的成绩和经验、所面临的困难障碍及其原因。本研究从全国10个试点城市基层卫生技术人员的角度，了解一线改革试点参与者对全科医生执业方式和服务模式试点改革工作的评价，分析改革成效，为下一步推进全科医生制度建设提供参考依据。

1对象与方法

1.1研究对象2014年8月中国社区卫生协会组织5个评估组对全国10个试点城市进行评估，具体评估区县分别为北京市西城区，安徽省芜湖市繁昌县、镜湖区，陕西省宝鸡市金台区、高新区，四川省成都市武侯区、新津县，贵州省贵阳市观山湖区、云岩区，黑龙江

本文创新点：

1研究对象选取了全国十个试点城市的基层卫生技术人员，不仅涉及范围广，而且极具典型性；

2全科医生执业方式主要是对多点执业知信行的调查，这是目前医疗领域关注的热点问题；

3服务模式主要是对全科医生团队签约服务的看法，这也是目前全科医疗领域探索的重点问题。

省哈尔滨市延寿县、道里区，河南省焦作市解放区、山阳区，湖北省武汉市硚口区、汉阳区，山东省青岛市南区，上海市长宁区。由评估组人员抽取试点工作开展处于中等水平的社区卫生服务中心和乡镇卫生院各1家(无乡镇卫生院的地区则再抽取1家社区卫生服务中心代替)，共抽取20家基层医疗卫生机构。

1.1.1问卷调查对象选取评估当日20家基层医疗卫生机构所有在岗的卫生技术人员为问卷调查对象。

1.1.2访谈研究对象从20家基层医疗卫生机构(均成立了全科医生团队)中分别随机抽取2个全科医生团队，以全科医生团队的全体人员为访谈对象。

1.2研究方法

1.2.1问卷调查本研究中针对基层卫生技术人员的调查问卷由中国社区卫生协会和北京师范大学中国医疗卫生政策研究院共同设计完成，并经课题组成员反复讨论修订。调查内容包括卫生技术人员的基本情况、对试点改革的知信行情况、工作强度与压力、执业现状的满意度情况等。于2014年8月18—23日，发放问卷847份，有效回收问卷802份，问卷的有效回收率为94.69%。

1.2.2访谈研究通过访谈提纲，采用座谈方式对全科医生团队进行访谈。访谈由中国社区卫生协会选拔的具有丰富基层医疗卫生机构管理经验和良好医疗卫生实践能力的社区卫生服务中心主任主持，访谈内容主要围绕机构全科医生多种执业方式开展情况及实施中存在的困难。访谈时间与基层卫生技术人员问卷调查时间同步。访谈现场同时进行录音设备和人员记录，访谈结束后及时整理并组织讨论梳理访谈内容。

1.2.3质量控制方法调查前对调查人员进行统一培训，并进行调查演练以提高调查质量，同时质控小组对当天收集到的资料进行质量评价，对数据进行逻辑核查和异常数值的核查，确保进入统计分析的数据准确无误。

1.3统计学方法采用描述性统计学方法进行统计分析。

2结果

2.1卫生技术人员的基本情况受调查的802人中，女性占77.56%；年龄19～72岁，平均36.1岁，30～44岁者占52.49%；工作岗位为医疗者占31.05%、护理者占29.68%、公共卫生者占15.59%；文化程度为大专者占43.39%、本科者占38.28%；初级及以下职称者占63.84%。具体情况见表1。

本研究共组织了20场座谈会，访谈了40个团队，每个团队有3～5名卫生技术人员，主要包括全科医生、护士、预防保健人员、中医医生、乡村医生，共167名卫生技术人员。

2.2卫生技术人员对试点改革的知信行情况

2.2.1全体基层卫生技术人员对医师多点执业的知信行情况在802名卫生技术人员中，有594人(74.06%)知晓“医师可以多点执业”；有422人(52.62%)认为“选择多点执业有价值”；有595人(74.19%)“支持”或“部分支持”全科医师多点执业；有791人(98.63%)只在本单位上班。

2.2.2基层临床医生对医师多点执业的知信行情况本研究重点分析了与医师多点执业政策直接相关的基层临床医生的知信行情况，共249人，占全部卫生技术人员的31.05%。249名基层临床医生中，有214人(85.94%)知晓“医师可以多点执业”；215人(86.35%)“支持”医师多点执业；175人(70.28%)认为值得开展多点执业。

表1　基层卫生技术人员的基本情况(n=802)

针对“目前实行居民基层首诊的时机是否成熟”，有160人(64.26%)认为“未完全成熟”，主要是考虑基层医生的数量、能力和居民接受程度；有67人(26.91%)认为“已经成熟”；有22人(8.83%)认为“不成熟”。

有246人(98.80%)目前只在1个机构执业；有66人(26.51%)认为所在单位“不支持”多点执业，有54人(21.69%)认为“支持”，有129人(51.80%)表示“不清楚”。有143人(57.43%)“没有考虑过”最近1年内开展多点执业，有45人(18.07%)打算“明年多点执业”。

2.2.3全科医生团队签约情况所调查的样本机构均已组建了全科医生团队并已开展了与居民的签约服务。802人中，有427人(53.24%)为全科医生团队成员；有444人(55.36%)认为目前全科医生团队的服务效果“好”；有556人(69.33%)认为签约服务对居民的健康促进效果较没签约要“好”。

针对适合签约的服务对象，有729人(90.90%)认为首选签约对象是慢性病患者，其次是65岁以上老年人(726人，90.52%)、孕产妇(440人，54.86%)、重性精神病患者(433人，53.99%)、0～6岁儿童(401人，50.00%)、其他人群(111人，13.84%)。

有735人(91.65%)“支持”或“部分支持”签约服务。对签约服务的双向自由选择，多数卫生技术人员支持给予签约对象更大的权利，赞成患者在区县内自由选择机构的占83.29%、自由选择医生的占82.67%，在机构内自由选择医生的占87.41%(见表2)。

表2基层卫生技术人员对居民签约服务的看法(n=802)

Table 2Viewpoints on the residents′ contracted services of grass-root health workers

签约服务项目人数构成比(%)是否赞成患者在区县内自由选择机构 是66883.29 否8610.72 不清楚485.99是否赞成患者在区县内自由选择医生 是66382.67 否9011.22 不清楚496.11是否赞成患者在机构内自由选择医生 是70187.41 否546.73 不清楚475.86是否赞成医生自由选择签约患者 是44555.49 否28034.91 不清楚779.60

2.3基层卫生技术人员的工作现状

2.3.1工作强度与压力工作强度方面，有308人(38.40%)认为工作“很忙”，有394人(49.13%)认为“比较忙”。工作压力方面，有223人(27.81%)感觉工作压力“很大”，有402人(50.12%)感觉“比较大”。身心疲劳程度方面，有208人(25.94%)感觉身心“很疲劳”，有415人(51.75%)感觉“比较疲劳”。与2012年相比每日平均工作时间增加方面，有240人(29.93%)认为“大幅增加(每天增加1 h以上)”，有316人(39.40%)认为“略有增加(每天增加20 min以内)”。

2.3.2对执业状况的满意度与2012年情况相比，基层卫生技术人员对当前执业状况的满意度中，满意度最低的是“工作负荷”，只有4.11%和18.70%的人员对此评价是“非常满意”和“满意”；其次是“奖金分配”，只有5.36%和27.18%的人员对此评价是“非常满意”和“满意”(见表3)。针对工作负荷的不满意原因，有557人(69.45%)认为“工作负荷和工资不符”，有223人(27.81%)认为“工作太忙、负荷太重”。

表3802名基层卫生技术人员对执业状况的满意度情况〔n(%)〕

Table 3Satisfaction degree of 802 grass-root health workers with practice status

满意度项目非常满意满意一般不满意非常不满意奖金分配43(5.36)218(27.18)369(46.02)137(17.08)35(4.36)工作内容52(6.48)329(41.02)358(44.64)57(7.11)6(0.75)工作负荷33(4.11)150(18.70)421(52.50)179(22.32)19(2.37)工作环境94(11.72)356(44.39)280(34.92)65(8.10)7(0.87)医患关系80(9.98)391(48.75)275(34.29)49(6.11)7(0.87)总体评价65(8.10)322(40.15)349(43.52)56(6.98)10(1.25)

2.4医师多种方式执业开展情况及实施中存在的困难样本评估机构没有其他机构的全科医生或私人医生到样本机构执业，试点地区也没有全科医生独立开办或联合开办诊所，全科医生多种方式执业政策推行存在一定难度。通过与全科医生团队的访谈可知，主要有以下原因制约全科医生多种方式执业：(1)当前人事管理政策和薪酬制度制约。医生都有固定单位，未社会化，单位领导不愿意让本院医生多点执业，也不支持全科医生个体开业，认为会直接影响机构自身医疗工作。这点从问卷调查结果也得到印证，当前98.80%的基层临床医生只在1个机构执业，只有21.69%的基层临床医生认为所在单位会支持多点执业。(2)基层机构全科医生数量不足，日常任务繁重，压力大，无暇开展其他方式执业。基层全科医生普遍反映工作很忙，任务重，工作时间要忙门诊，出诊、随访任务只能在休息时间完成，自己的事情都忙不过来，根本无暇考虑多点执业。这点也从问卷调查中得到印证，87.53%的卫生技术人员反映平时工作忙，77.93%感觉工作压力大，77.69%感觉身心疲劳。(3)相关配套支撑政策和服务平台建设不健全。部分医生虽然打算开展多点执业，认为既可增加收入，还能得到更多实践锻炼，但心存一些顾虑。比如目前医保支付政策没有鼓励私人开业，担心没有患者前来就诊；没有开放的检验检查平台或药房不配套；担心自身能力不行，出了风险个人承担不起；还有的地区有条件限制(比如要求副高或中级职称工作5年以上)。

另外，大医院医生对到基层机构多点执业积极性也不高(除非有特殊政策)，一方面因为大医院医生工作忙、没有时间；另一方面基层医疗机构支撑条件和服务平台较差(如不能做手术、实施基本药物制度后可用药品较少等)，担心荒废业务。

3讨论

3.1基层卫生技术人员参与积极性高，有良好的群众基础本研究结果显示，10个试点城市的基层卫生技术人员多数对开展全科医生执业方式试点改革工作持积极、开放的肯定态度：有74.06%的基层卫生技术人员和85.94%的基层临床医生知晓医师多点执业政策，知晓率较高；有70.28%的基层临床医生认为值得开展多点执业；有74.19%的基层卫生技术人员和86.35%的基层临床医生支持医师多点执业。总体来看，基层卫生技术人员参与积极性高，该项工作有良好的群众基础，这有利于试点改革工作的进一步推进与落实。

3.2建议进一步建设全科医生服务平台，完善配套政策，切实推动全科医生多种方式执业目前，由于全科医生多种方式执业的相应支撑平台建设未及时跟进，相关配套政策还有待进一步完善、落实，导致目前多种方式执业实施效果不佳。虽然有86.35%的基层临床医生支持医师多点执业，但绝大多数(98.80%)的基层临床医生只在1个工作单位执业，也只有18.07%的人打算明年开展多点执业。因此应采取有力措施，搭建完善服务平台，积极引导全科医生多种方式执业，发挥全科医生作用，落实预防为主的方针，同时为居民提供方便可及的基本医疗卫生服务，缓解“看病难、看病贵”现状。

3.3进一步完善和实施具有公平性和激励性的全科医生薪酬制度调查可知，虽然试点机构对全科医生团队在内部绩效方面有一定的倾斜政策，但科学合理性、激励性都还不够，还亟需进一步完善相关政策。目前试点地区基层医疗卫生机构实施收支两条线和绩效工资封顶政策，不利于调动全科服务团队的工作积极性，因此应完善现有政策，建立随着全科医生及其团队工作量增加相应动态同步调整薪酬的机制，真正体现“多劳多得、优劳优酬”，允许试点地区在绩效工资、资金管理等方面有所突破，制定兼具公平性和激励性的劳动报酬制度，更好地推动工作开展。

3.4落实《指导意见》精神，采取多种方式培养全科人才，留住人才，尽快弥补人才缺口本次调查显示，试点地区普遍存在基层全科医生缺乏的问题，卫生技术人员日常工作忙、压力大，多种方式执业推进乏力，全科人才短缺已影响到全科医生试点改革工作推进落实，也已成为制约各地全科医生制度建设的瓶颈，与其他学者的研究结果一致[6-7]。要尽快弥补人才缺口,一方面要采取多种方式培养全科人才，加大规范化培训和转岗培训规模，以政策引导培训合格者积极追加全科执业范围注册并解除其后顾之忧；另一方面，还需要提高全科医生社会认同度，建立有效的晋升机制和激励机制，能够真正按照《指导意见》精神为基层培养大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科医生[1]。

作者贡献：李家伟参与课题实施、数据分析整理、撰写论文、成文，并对文章负责；景琳参与课题实施、论文修改；黄金虎、金承刚、张向东、毛春芳参与课题实施；陈博文参与课题设计、质量控制与审校。

参考文献

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(本文编辑：闫行敏)

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

【关键词】全科医生；执业方式；服务模式；试点改革；基层卫生技术人员

李家伟，景琳，黄金虎，等.基于全国十个试点城市基层卫生技术人员角度的全科医生执业方式和服务模式试点改革成效研究[J].中国全科医学，2016，19(1)：19-23.[www.chinagp.net]

Li JW, Jing L, Huang JH, et al.Effects of the pilot reform of practice and service mode of general practitioners from the perspective of grass-root health workers in 10 pilot cities in China[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：19-23.

Effects of the Pilot Reform of Practice and Service Mode of General Practitioners From the Perspective of Grass-root Health Workers in 10 Pilot Cities in ChinaLIJia-wei,JINGLin,HUANGJin-hu,etal.SchoolofManagement,ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu611137,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of pilot reform of practice and service mode of general practitioners from the perspective of grass-root health workers,with a view to provide reference for the further development of general practice system.MethodsWe took 10 pilot cities of reform of practice and service mode of general practitioners as the settings of research,and we selected one middle-level community health service center and one middle-level township health center from each pilot city (If there was no township health center,a community health service center was chosen instead).A total of 20 grass-root medical settings were selected,and all in-service health workers of the 20 medical settings were enrolled as the subjects for questionnaire survey.From August 18 to 23 in 2014,questionnaire survey was conducted,and the questionnaire content included the basic information of subjects,the knowledge,attitude and practice about pilot reform,work strength and pressure,satisfaction degree with the practice status,etc.A total of 847 questionnaires were distributed,and 802 effective questionnaires were collected,with an effective rate of 94.69%.We randomly selected 2 teams of general practitioners from each of the 20 medical settings,and all personnel in the teams were taken as the interview objects.The interviews were made in the form of panel discussion in the same period of questionnaire survey.The interviews are mainly about the multiple-way practice and the difficulties in practice.ResultsAmong the 802 health workers,594(74.06%) knew that physicians can conduct in multi-site practice,and 791(98.63%) thought they can only practice in the medical setting they belonged to.Among 249 grass-root clinical doctors,214(85.94%)knew that physicians can conduct multi-site practice;246(98.80%)practiced in only one medical setting then;54(21.69%)thought that the medical settings they belonged to support multi-site practice;45(18.07%)planned to carry out multi-site practice.Sample medical settings had all established GP team and began contracted service on residents,and 729(90.90%)health workers thought that the mostly likely contract subjects were chronic disease patients,and 726(90.52%)health workers thought that the mostly likely contract subjects were the elderly aged above 65 years old.For the satisfaction degree with current practice status,the satisfaction degree was lowest for work load (satisfaction degree was 22.81%,183/802) and was secondly lowest for bonus allocation system (satisfaction degree was 32.54%,261/802).The reasons restricting GP′s multi-site practice included the restriction of current personnel management policy and remuneration system,no spare time to carry out other practices due to the lack of GPs in grass-root medical settings,heavy daily tasks and high pressure,and relevant supporting policies and imperfect service platform construction.ConclusionGrass-root health workers have high positivity in the pilot reform.There are insufficiencies in the supporting policy for multi-way practice and service platform construction.The remuneration system of GPs should be further improved.There is a severe lack of GPs,thus multiple ways should be adopted to carry out training and retain talents.

【Key words】General practitioners;Practice mode;Service mode;Pilot reform;Grass-root health workers

收稿日期：(2015-08-20；修回日期：2015-11-30)

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.004

通信作者：陈博文，100020 北京市，首都儿科研究所，中国社区卫生协会；E-mail：bowenc@126.com

基金项目：作者单位：611137 四川省成都市，成都中医药大学管理学院(李家伟，景琳)；中国社区卫生协会(黄金虎，陈博文)；北京师范大学中国医疗卫生政策研究院(金承刚)；北京市社区卫生服务管理中心(张向东)；上海社区卫生协会(毛春芳)；首都儿科研究所(陈博文)