国内外全科医疗服务体系的对比研究

殷 培，刘 颖，任菁菁



国内外全科医疗服务体系的对比研究

殷 培，刘 颖，任菁菁

【摘要】全科医疗是世界各国社会医疗体系的重要组成部分，是广大居民获得医疗服务的重要途径。虽然各国全科医疗服务范围和内容不尽相同，也存在一定缺陷，但各国政府均十分重视全科医疗的建设，对其不断完善。在我国当前大型医院人满为患，“看病贵、看病难”的今天，大力发展全科医疗服务对保障居民健康生活、维护社会稳定有着重要的现实意义。目前我国全科医疗仍处于起步阶段，其发展水平与国外相比还有较大差距。本文通过国内外全科医疗服务的比较，借鉴国外先进经验，扬长避短，相信能使我国全科医疗服务进一步完善，满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。

近年来，全科医疗在我国快速发展，但其服务范围和内容宽泛模糊，致使全科医生、护士职责分工不明确，医务人员工作负担重，从而影响医疗服务质量。在国外，全科医疗在英国、美国、澳大利亚等发达国家经过数百年发展，服务定位明确，是国民医疗卫生的基石。本文通过对国内外全科医疗服务进行总结比较，旨在对我国全科医疗服务进一步发展有所启示。

1国内外全科医疗服务介绍

1.1英国

1.1.1服务范围和内容英国国家医疗服务系统(National Health Service，NHS)是公认的公平、有效的综合医疗体系，其医疗服务体系分为中央、地区、社区三级网络。其中，社区医疗采用国家管理型模式，由政府财政负担其卫生服务经费。英国法律规定，居民须在所在地段的全科诊所登记注册，居民患病时需首先到全科医生处就医，经全科医生转诊后方能进入次级医疗体系[1]。居民在全科医生处可获得多项服务，其内容包括内、外、妇、儿、五官、皮肤、心理等各科常见病的诊断、治疗，患者转诊，传染病预防监测，慢性病管理，急救医疗，家庭护理，妇女围生期保健，儿童保健，老年保健，重点人群疾病筛查，疫苗接种，健康咨询，健康促进，社区康复等[2-3]。

1.1.2存在问题随着人口老龄化加剧，英国全科医疗服务工作量日益繁重，医疗人员不足，工作效率不高，导致待诊时间的延长。患者预约全科医生，等候时间常需数天，若是从全科医生处转向上级医院，等待时间则更为漫长，有的手术预约时间可以高达数月甚至更久，漫长的等候在一定程度上延误了治疗。

1.1.3发展趋势英国政府为进一步完善全科医疗服务，提出增强患者在医疗活动中的参与性，提高患者与基层全科医生的话语权和决策权，推行全科医生自下而上的临床服务委托模式，并将全科医生从被动提供医疗服务转变为处于医疗服务体系决策者的核心位置，同时增加全科医生在卫生服务规划及购买中的权利，强化全科医生守门人、导航者的角色[4-5]。当全科医生转诊患者时，可以自行决定将患者转诊至不同性质的医疗机构，同时对决策成本负责[6]。

1.2美国

1.2.1服务范围和内容美国全科医疗主要包含社区医院、家庭式护理中心、社区卫生服务中心三部分，社区医院针对社区居民,为急性病和创伤患者提供短期住院治疗；家庭式护理中心是为缺乏独立生活能力、不需要住院治疗的老年人提供生活、医疗、心理服务；社区卫生服务中心则包括综合性服务、社区护理和照顾、全科医生提供的专业性服务三种服务类型[7]。美国社区居民可从在医疗保险公司注册的医生中选择一名作为他们的全科医生。全科医生为居民建立健康档案，居民有权检阅或修改档案的所有内容。全科医生提供的服务包括常见病诊断、治疗，患者转诊，慢性病管理，医疗保健，疾病筛查，医疗康复，健康咨询等。在医疗资源不足的地方，全科医生可以在其诊疗范围内扩大服务内容，如做皮肤科小手术、无并发症孕妇的助产、处理急诊、疫苗接种等[8]。传染病预防监测主要由各州卫生局完成，家庭护理则主要由家庭式护理中心、社区卫生服务中心完成，疫苗接种大多在各级医院完成。

1.2.2存在问题美国以专科为主导的医疗模式导致目前美国全科医生数量只占全部行医人数的12%，距离WHO推荐的合理比例50%～60%相差甚远，全科医生数量远不能满足居民需求。过细的专科医疗致使美国医疗花费惊人，性价比却不高，美国整体健康水平和居民对医疗保健体系的满意度均不如全科医生比例高的国家[9]。

1.2.3发展趋势为提高全科医生数量，鼓励医学生从事初级卫生保健服务，美国政府推出“奖学金和助学贷款偿还计划”，获得奖学金的医学生必须在毕业后2～4年内前往医疗专业人员短缺地区从事初级卫生保健服务。初级卫生机构还通过雇佣更多医生助理和护士以弥补全科医生的不足。

1.3澳大利亚

1.3.1服务范围和内容澳大利亚全科医疗服务是由全科医生诊所、社区卫生服务中心，老年保健服务中心、老年公寓、护理之家，精神卫生中心、儿童保健中心，土著人卫生中心、性健康中心，皇家飞行医生服务队等各种不同的卫生机构共同完成，他们的服务内容相辅相成，协调进行[10]。需要注意的是，澳大利亚的社区卫生服务中心作为公共服务机构，对全科医生的医疗诊治服务提供辅助与补充，与我国作为基层医疗机构的社区卫生服务中心概念不同。全科医生诊所是澳大利亚社区卫生服务重要组成部分之一，是居民与医疗服务的首要接触点。澳大利亚全科医生的服务内容与英国相似，提供包括常见疾病的诊断、治疗，患者转诊，传染病预防监测，慢性病管理，急救医疗，疫苗接种，医疗保健，疾病筛查，健康咨询等服务；部分乡村诊所还可以提供接生、小手术等服务[11]。此外，儿童疫苗接种、儿童保健由全科医生与儿童保健中心合作完成；家庭护理、健康促进、社区康复主要由社区卫生服务中心完成；对老年人的保健照顾则由老年保健服务中心、护理之家、老年公寓分担协作。

1.3.2存在问题澳大利亚各级政府、医疗服务机构之间职责范围不甚明晰，限制了全科医疗服务的进一步发展。由于澳大利亚的诊所为私人所有，政府难以直接干预医生的业务，使得澳大利亚全科医疗服务与公立性质的社区卫生服务之间难以协调，合作深度和广度均受限。由于不同全科医生的顾客群体存在很大差异，且不固定，全科医生难以对社区居民健康状况和社区卫生需求有一个正确全面的认识。

1.3.3发展趋势近年来，澳大利亚政府积极调整全科医疗模式，成立地区性全科医生协会分部以规范管理、协调工作，鼓励协助全科医生间及与其他社区医疗卫生服务机构间的交流联系，为全科医生提供继续教育等条件。政府建立激励机制，提供经费、疫苗等，鼓励全科医生提供高质量预防保健服务，并激励其延长开业时间，提供多元服务。此外，政府还对全科医疗基础设施进行改善，引导鼓励医学生进入社区工作。

1.4中国

1.4.1服务范围和内容从我国引进全科医学概念，进行全科医疗服务模式的探索至今已有20 余年，这些年来全科医学学科得到快速发展[12]。在我国，全科医疗服务由政府领导，经上级卫生机构指导，社区参与，以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干开展[13]。其服务内容主要为基本医疗服务、慢性病患者康复管理、预防、健康保健、居民健康教育、计划生育技术指导，部分社区还开展中医服务[14]。

1.4.2存在问题我国对社区首诊没有强制性要求和相应规范，多数患者对社区卫生服务中心诊疗能力存在质疑，就医首选大医院。各地区全科医疗服务内容在具体细节上不尽相同；很多地区在进行双向转诊制度、家庭病床服务等方面难以落实；社区卫生服务中心医务人员的待遇远远低于二、三级医疗机构，个人晋升发展受限，难以吸引高层次医务人才。

1.4.3发展趋势我国政府十分重视全科医疗的发展，采取多种措施提高我国全科医疗服务水平。国务院反复强调要加强全科医疗建设，并于2010年发布《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》(发改社会〔2010〕561号),2011年发布《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)，提出要加强全科相关资源建设，提高全科医疗服务质量，逐步建立统一规范的全科医生培养制度，改革全科医生执业方式，多渠道培养合格的全科医生[15]。国家积极推进医师多点执业政策，鼓励符合条件的医生到社区医院、乡镇卫生院等执业，充实基层医生队伍，提高基层医疗服务水平。目前对全科医生的规范化培训已经在部分地区试点，2015年已在全国推广开展，并增加对规范化培训医生的补助，鼓励医学生走向全科医疗。另一方面，国家采取部分医学院校“定向招生、定点培养、协议就业”的方式扩大基层医生人数。

2国内外全科医疗服务比较

2.1国内外全科医疗基本情况比较国内外全科医疗在卫生体制、诊所管理、病历档案等方面各有不同(见表1)。

2.2国内外全科医疗服务内容比较各国全科医疗服务内容均较广泛但不尽相同。在英国、美国、澳大利亚均有的看病预约制度、社区首诊制度、医药分家制度在我国均缺乏。在医疗设备方面，与欧美国家不同的是，我国社区即可做简单化验及影像学检查(见表2)。

3讨论

通过以上分析，不难看出国外全科医疗服务体系较为系统成熟，其医疗服务水平高，就诊制度完善，全科团队分工明确、互相协作，药品制度合理，居民也普遍对全科医生较为信任。相较之下，我国全科医疗服务仍有许多待提升的地方，国外全科医疗服务对我国的启示见下。

3.1完善全科医生规范化培训，提高基层医疗服务水平目前我国全科医生团队整体水平不足，居民就诊时存有疑虑，即使小病也要前往大医院就医。而欧美国家的居民，患病时首先前往自己的全科医生处就诊，信任并配合治疗。优秀的全科医生是发展好基层医疗的根本，我国有必要进一步贯彻完善全科医生规范化培训，培养出高素质高水平的全科医生，满足居民基本医疗需求。由于我国许多社区卫生服务中心待遇较低、晋升空间不足等原因，难以吸引、留住优秀人才，全科医生流动性大，因此还需要政府进一步的支持和投入，除了要培养出优秀的全科医生，更要在基层留住人才，才能真正提高基层的医疗服务水平。

3.2建立全科医生“守门人”制度，做好分级诊疗和双向转诊工作我国大医院人满为患，在社区就诊的患者却不多，基层引导患者流向作用无法体现，“看病难、看病贵”问题难以解决。欧美国家由于有全科医生“守门”，医院只接受相对疑难危重的患者，明显缓解了医院的接诊压力。我国有必要进一步改进医保制度，体现社区卫生服务中心与上级医院价格差距，展现其医疗价格优势，并建立起全科医生“守门人”制度，落实其分诊转诊作用。

3.3加强社区卫生服务全科团队建设，统合多方社会服务资源我国社区卫生服务中心人员构成以全科医生、护士为主，提供医疗服务的范围和精力有限。欧美国家则是由多种公共卫生服务机构作为基层医疗的补充，由健康助手、接待人员、行政管理人员等作为辅助，协调支援医护的工作。我国社区卫生服务中心在今后的发展中可以适当调整医务人员结构，在以全科医生为核心的基础上引入各类其他工作者，加强与社区生活服务中心、社区文化中心、养老机构等基层服务机构合作，构建分工明确、服务涵盖范围广泛的社区医疗卫生服务团队，更好地解决居民的卫生服务需求。

表1　国内外全科医疗基本情况比较

表2　国内外全科医疗服务内容比较

3.4建立医药分家制度，保障规范用药欧美国家普遍采用医药分家的制度，全科诊所里并没有药房，割断了医生与药品的利益关系，杜绝了滥用药品。我国部分地区存在“以药养医”、乱开药的现象，可以借鉴欧美医药分家制度，让社区卫生服务中心的药房独立出来，保障全科医生合理规范用药。

3.5加大社区卫生服务宣传力度，引导居民的就医需求多年来，我国居民对社区卫生服务存在一定误解，对于社区首诊有着诸多顾虑，而欧美国家则由于多年积累的良好口碑，居民对于全科医生十分信任。我国社区卫生服务的发展还有待于媒体和宣传部门的支持，进行合理宣传与解释，引导居民形成良好的就医习惯。

4小结

随着生活水平发展，人们对医疗服务要求进一步提高。全科医学作为居民就诊的第一接触点，通过长期接触和健康档案全面了解居民健康状况，提供贯穿人整个生命周期多病种的诊治、健康促进和医疗保健、慢性病的管理等服务，满足患者多样化就诊需求，符合当下医疗发展的趋势。虽然起步较晚，但我国十分重视全科医疗发展，目前已围绕着加大全科医疗人才培养、加强对患者就诊引导与管理、改善基层医疗环境等方面对全科医疗服务发展进行了一些有益探索，这符合国外发达国家全科医疗服务的现状与发展趋势。但由于我国全科医疗发展时日尚短，尚存在诸多不足之处，而国外全科医疗发展时间长，制度较完善，从全科医生培养、首诊转诊制度到全科医疗团队建设管理、药品管理等多方面均对我国全科医疗的发展有所启示。相信随着各项政策不断完善与落实，以及各方人士不断努力，我国全科医疗服务会有更好的发展。

作者贡献：殷培、刘颖和任菁菁共同撰写论文、成文并对文章负责；殷培进行资料收集；刘颖、任菁菁进行质量控制与审校。

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(本文编辑：崔沙沙)

·世界全科医学工作瞭望·

【关键词】全科医疗；卫生服务；对比研究

殷培，刘颖，任菁菁.国内外全科医疗服务体系的对比研究[J].中国全科医学，2016，19(1)：8-11.[www.chinagp.net]

Yin P,Liu Y,Ren JJ.Comparison of general practice system in China and abroad[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：8-11.

Comparison of General Practice System in China and AbroadYINPei,LIUYing,RENJing-jing.DepartmentofGeneralMedical,theFirstAffiliatedHospital,ZhejiangUniversitySchoolofMedicine,Hangzhou310003,China

【Abstract】General practice is an important part of social medical system all over the world,and an important way for residents to receive medical service.Different countries have different service scopes and content in general practice,and shortcomings also exist.Therefore,governments have attached great importance to the development of general practice.Hospitals in China are always filled with patients,thus seeing a doctor is expensive and difficult.In this circumstance,vigorous development of general practice has great significance in the improvement of Chinese people′s health and maintaining social stability.China is still at the starting stage of general practice,and still falls behind from some other countries.By comparing domestic and international general practice,drawing lessons from foreign advanced experience,and enhancing strengths and alleviating disadvantages,we believe that general practice in China will be further improved,and the increasing needs for medical services by Chinese will be satisfied.

【Key words】General practice;Health services;Comparative study

收稿日期：(2015-09-02；修回日期：2015-11-26)

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.002

通信作者：任菁菁，310003浙江省杭州市，浙江大学医学院附属第一医院全科医疗科；E-mail：lisarjj@126.com

基金项目：作者单位：310003浙江省杭州市，浙江大学医学院附属第一医院全科医疗科