建设以全科医生为核心的中国家庭医学服务诊所的探讨

徐国平，牛丽娟，王家骥

作者单位：21211美国马里兰州巴尔的摩市，约翰霍普金斯大学(徐国平)；安徽高等医学专科学校(牛丽娟)；广州医科大学公共卫生学院(王家骥)



建设以全科医生为核心的中国家庭医学服务诊所的探讨

徐国平，牛丽娟，王家骥

作者单位：21211美国马里兰州巴尔的摩市，约翰霍普金斯大学(徐国平)；安徽高等医学专科学校(牛丽娟)；广州医科大学公共卫生学院(王家骥)

【摘要】2009年国家新医改方案确定了建设中国基本医疗卫生服务制度，最终达到全国居民人人享有基本医疗卫生服务的宏伟计划。建设结构合理、覆盖城乡医疗卫生服务体系的基础是建设好基层医疗卫生机构，即农村乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心，完善高效规范的运行机制。加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是正规(5+3)全科医生的培养，是着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量的重要环节。本文根据发达国家的成熟经验结合中国目前的现实情况和将来的发展方向提出建设以全科医生为核心，具有中国特色的规范化家庭医学服务诊所 (Family Medicine Clinic,FMC) 的概念、原则和方法。认为创建合理有效的基层医疗服务运行机制和建立以高质量全科主治医生为核心团队的服务体系是成功建设中国基本医疗卫生服务制度的关键。

中国医药卫生服务改革的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的、全国统一的基本医疗卫生制度，到2020年人人享有基本医疗卫生服务，进一步提高人民群众的健康水平[1]。实现上述目标的途径是建设中国全科(家庭)医生制度，加强基层医疗卫生工作[2]，把基本医疗卫生服务放在第一位，从而达到医疗服务资源和医生人力资源下沉，使慢性病防治窗口前移到对危险因素的积极控制上，提高中国居民的健康水平，并同时从长远角度降低医疗卫生服务成本。在基本医疗卫生服务体系中，城市的社区诊所和农村的乡镇卫生院是基础性的核心单元，必须作为国家人力、物力和资金的投资重点，大力发展和完善[3]。近年来，北京市、上海市、浙江省、广东省、安徽省等多地都在积极探讨和建立新型的示范性社区卫生服务中心或乡镇卫生院，取得了明显的进展。但是这些新型的社区卫生服务中心/乡镇卫生院普遍存在规模大、医疗服务专科化程度高、全科医学科只是其中很小一个科室等现象。如果作为社区卫生服务的中层机构/医院(考虑人口密集)可能是合适的，但距离为居民直接提供基本医疗卫生服务的家庭医学式服务诊所还相差甚远。因此，探索建立高效率运行、能为广大居民随时随地提供基本免费的高质量基本医疗卫生服务的社区诊所/乡镇卫生院服务模式，在制度创新上有重大突破，创建中国特色的家庭医学服务诊所(Family Medicine Clinic,FMC)已成为摆在政府和医疗卫生工作者面前的当务之急[3]。本文根据笔者长期在美国从事家庭医学服务的体验和多年来从事中外基本医疗卫生服务研究的经验，总结各国成功的经验和失败的教训，提出建设以全科(家庭)医生为核心的中国FMC设想方案。本方案充分考虑并融合了中国的历史文化、经济生活水平和目前医药卫生的现实状况，部分提法和建议具有很强的前瞻性和超前性，应该是努力发展的方向和目标，而这也正是本研究的初衷。

1FMC的概念

提供基本医疗卫生服务的基本细胞单元是城市的社区诊所、小型的社区医疗卫生服务中心和农村的乡镇卫生院。在欧洲等经济合作与发展组织发达国家的通常概念为基本医疗卫生服务之家(Primary Care Home，PCH)。在加拿大近年来发展的概念为家庭医疗服务团队(Family Health Team，FHT)。美国也有社区医疗服务中心(Community Health Center)的概念和模式，但一直处于主流医疗卫生服务的边缘状态，而占主导性的是以疾病诊疗为中心的专科服务模式，这与美国的医疗卫生市场以分散的私营机构占主导地位有关[4]。近年来美国在应对基本医疗卫生服务不足和医疗成本急剧增加导致可能的医疗系统崩溃的同时，政府和医学界也开始积极学习其他发达国家的经验，重视社区卫生服务模式，提出了以病人为中心的医学服务之家(Patient Centered Medical Home，PCMH)的概念，相较过去的以疾病诊疗为中心的服务模式有很大进步，但是仍然没有摆脱病理生物医学的思路。近期这一概念得到进一步发展完善，改称为基本医疗卫生服务之家(Primary Care Medical Home,PCMH)[5]，较为合理。人的整体健康状态除了是否有病理生理性疾病外，还与其心理健康状态、家庭社会关系和经济状态密切相关。更为重要的是，人体从生命诞生的一刻起就受到生活环境中可能存在的各种危险因素的直接危害，影响到长远的健康结果。因此基本医疗卫生服务的对象是基层社区中所有的人，包括健康人群和病人。在中国，提供这种高质量医疗卫生服务的基本单位应该是以全科医生为核心的FMC，也就是以人为中心的居民医疗卫生服务之家，能充分体现和发挥基本医疗卫生服务的要素和功能[3]。

2建设以全科医生为核心的中国FMC背景

基本医疗卫生服务是当今世界上所有发达国家整体医疗卫生服务体系的根基(见图1)。基本医疗卫生服务的内涵包括：方便的首诊服务(First Contact Care)、综合性的全方位服务(Comprehensive Care)、长期连续性的服务(Continuity Care)、协调各部门和谐的服务(Coordinated Care)和热情周到的服务(Compassionate Care)。中国新医改的整体目标与发达国家是一致的，但在发展的路径上，在吸取发达国家成功经验的基础上，必须坚持立足国情，建立中国特色的医疗卫生服务体制。

图1　医疗卫生服务体系的基本结构

当今世界上共约有40个发达国家，他们已建立了不同形式的全国性医疗卫生体系。根据医疗卫生资源投入的主体和医疗服务运行的机制进行考察，除美国的混合型外，基本上可归纳为三个基本模式，即德国模式、英国模式和加拿大模式(见表1)，尽管私有服务参与的方式和比例不一，其共同特点是医疗保险和医疗服务的提供都是在国家强有力的统一主导下进行[6]。目前中国城乡居民实行的是在国家主导下的三种医疗保险制度(职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险)。随着国家社会经济的进一步发展，在一段时间后合并成单一的医疗保险体系将是重要的发展方向。本研究提出的以全科医生为核心的FMC方案适用于当前中国三种保险制度并存的现状，也同样适用于将来可能统一的全国医疗卫生体系。本文讨论的FMC规模较小，如执业医师在10人以内，每个FMC覆盖人口在1万～2万。而国内在建的社区卫生(健康)服务中心规模均较大或很大，多学科，覆盖人口在几万到十几万。

总结上述发达国家医疗卫生服务成功的模式和特点，结合中国医药卫生改革的长远发展规划和基本国情，在建设中国基本医疗卫生服务体系过程中应该掌握以下基本要求：(1)政府为全体国民提供基本医疗卫生服务保障，统一买单(个人、集体有分担，不同地区可有分层)，最终达到人人享有低廉可负担的公共卫生和基本医疗服务。私人保险作为有益的补充，以满足居民多层次的需求。中国新医改方案已经确立了这一明确方向[1]。(2)国家通过政府设立统一的基本医疗卫生服务体系(目前有三个系统，需要有一个过渡期)，严格控制医药卫生服务成本，保持国家医疗保障的可持续性。这是包括除美国外的德国、法国、日本、北欧等大多数发达国家成功的主要经验之一[3,6]。(3)国家医疗卫生服务系统的核心是社区诊所和乡镇卫生院(FMC)及其为所有居民提供基本医疗卫生服务的体系，包括二级医院的县医院和社区医院。而三级医院作为国家医疗卫生服务系统的重要组成部分，在为全体居民提供健康和疾病防治的整体服务中处于次要地位。明确这一概念对国家医药卫生投资方向和许多政策制定是十分必要的。(4)基本医疗卫生服务是政府投入的重点，应该达到医药卫生总投资的80%以上，而以全科医生为核心的FMC是其核心组成部分。英国医药卫生服务投入的80%进入地方基本医疗卫生服务机构(Primary Care Trust，PCT，包括提供二级医院服务)[7]。2013年这些机构被进一步改革，建成以全科医生为主导的医药卫生服务体系，进一步强化基本医疗服务和预防医学的中心地位。(5)以全科医生为核心的FMC及其服务网络由政府根据社区人口等因素统一规划，投资设立，或在政府指导下由私人和社会机构根据需求在社区投资兴建。(6)政府以FMC为社区居民提供医疗卫生服务的质量和健康效果为依据进行支付(Pay for Performance,PFP)，一部分可按服务项目来支付(Fee for Service,FFS)，从而在保证服务质量的同时，有力地控制医疗成本，提高医务人员的工作积极性。(7)国家提供给从事基本医疗卫生服务的全科医生(正规5+3培训的主治医师)的工资待遇应接近当地二级以上医院专科医生水平(发达国家中只有美国例外)，从而有力地保障在基层家庭医学诊所工作的医务人员的积极性和医学生选择全科(家庭)医学专业的积极性，保障人力资源[7]。(8)国家在保障从事基本医疗卫生服务医生的工资待遇接近专科医生的基础上，能够积极有效地发展全科(家庭)医学教育，培养大批社区医疗卫生服务人才。

表1　世界发达国家主要医疗卫生服务模式

注：FFS=按医疗卫生服务项目付费(Fee for Services)，PFP=按医疗卫生服务效果付费(Pay for Performance)

3建设FMC的原则

完善高效的中国特色的FMC应该体现的主要原则和特征包括：(1)以居民健康为中心的服务。FMC提供的基本医疗卫生服务是建立在良好医患关系基础上为居民提供全身心的服务。服务团队与居民及其家属密切合作，充分尊重他们的独特需求、文化观、价值观和个人选择。积极调动居民学习管理自己选择的服务，充分体现出居民及其家庭是服务团队的核心成员，确保他们对制定医疗服务方案的完全知情权。(2)FMC综合性全方位服务能够满足社区居民80%以上的生理和心理健康需求，包括卫生预防和疾病诊疗、急性病和慢性病的需求。这种全方位服务的提供是由以主治医师为核心的服务团队来完成，人员组成包括全科主治医师、执业护士、助理医生、护士、药剂师、营养师、社会工作者和服务协调人员等。较小的服务诊所可借助于社区内的各种服务力量达到这一目标。(3)协调各部门和谐的服务。FMC对居民在庞大复杂的医疗卫生服务体系中的各个环节进行协调沟通，提供无接缝服务。这些环节包括科室分诊、专科服务、住院医疗、家庭医疗服务和社区服务等。这种协调服务的重要性尤其体现在首诊分诊和服务转接的过程中，如转诊、病人在出院过程中和出院后的服务。FMC的服务能够确保在病人、家属和各服务团队之间建立清晰通畅的沟通渠道。(4)及时方便的医疗卫生服务。FMC提供随时可及的基本医疗卫生服务，包括首诊较短的等待时间、方便居民需求的服务时段、全天24 h可通过电话或网络与服务团队联系、获得需要的服务等。FMC尊重居民对获取服务途径的选择。(5)连续性长期负责的服务。为居民提供生老病死各个生命周期、疾病过程和时空转移过程中的连续性负责任服务。(6)以家庭和社区为基础的服务。家庭和社区是全科医生和FMC服务的对象，也是提供高质量服务的重要资源，帮助提高服务效率，达到更好的防治效果。(7)预防性医学卫生服务。着眼于服务对象整体健康的维护与促进，即在居民健康时、由健康向疾病转化过程中以及疾病发生早期就主动提供关注。因此其服务对象除了病人之外还包括高危人群与健康人群；这也是其有别于其他临床各科医疗服务的突出特点之一。(8)团队合作的服务。要达到最佳服务效果，仅靠全科医生是不能实现的。应以全科医生为核心组成综合性工作团队，与辅助人员一起对服务对象提供立体网络式健康服务。(9)保障医疗卫生服务质量和安全。FMC通过持续不断的努力提高医疗卫生服务质量，充分实践循证医学，与居民及家属共同制定医疗方案。同时对服务效果进行考察和改进，以提高居民对服务的体验和满意度。(10)安全可靠的电子健康档案。现代FMC的完善和成功运行需要信息技术的支持和可靠的电子健康档案，以确保居民健康记录的准确无误，方便各个服务团队/机构之间的协调沟通，便于对医疗质量和绩效的考核，同时也有利于降低医疗服务成本。近年来美国政府部门和相关医学团体(如The National Committee for Quality Assurance，NCQA)根据上述原则制定详细严格的考核标准对基层临床诊所、社区服务中心等进行PCMH资格认证[8]。获得认证的PCMH可以获得政府保险机构和私人保险公司可观的额外服务补助费。这对中国有一定的借鉴意义。

4规范化FMC建设的预期目标

根据现有社区诊所(中心)和乡镇卫生院的具体情况，将分阶段实施，先易后难，最终应达到的目标包括：(1)建立起高效率运行的，以给病人提供高质量医疗卫生服务为核心宗旨的规范化FMC服务模式。在制度创新上有重大突破，创建中国特色的FMC。(2)建立起中国新型的医疗卫生服务支付模式。根据国家把基本医疗卫生服务作为公共产品提供给广大居民的方针和医疗卫生服务的现状，目前中国的基本医疗保障和基本医疗卫生服务的供应方大体上由政府统一提供(居民和工作单位在医保费用上有分担)，外加少量的私人医疗服务，因此实施根据医疗卫生服务的价值和健康效果对FMC进行财政支付的机制(PFP)势在必行。FMC在建设过程中，积极探讨并建立起合理的国家PFP机制和少量的FFS补充机制，从而在保证医疗卫生服务的质量基础上，有效控制服务成本。(3)建立起中国新型的从事基本医疗卫生服务医生的工资待遇模式。在国家PFP机制下，全科医生基本工资的确立将根据中国当前的社会生活水平、全科医生行业的特点和工作性质等来制定。建立起新型可持续的工资待遇机制，把高质量的医学生吸引到全科专业，吸引到基层FMC，并能长期扎根基层社区为广大人民群众服务。在第一阶段的工资待遇目标，乡镇卫生院主治医生的工资应当接近当地县医院专科医生工资的平均水平。城市社区门诊的医生应接近市内二级医院医生工资的平均水平。在第二阶段，从事基本医疗卫生服务的主治医师工资最终达到城乡统一、全科和专科医生工资的合理统一。在乡镇医院和偏远地区工作的全科医生应有额外补贴。(4)建立主治医生负责制，创建新型医患关系。对病人的医疗服务由以主治医师为核心的团队展开。在医疗保险允许的范围内病人对自己的医生〔基本医疗卫生服务提供者(Primary Care Provider,PCP)〕有自由选择的权力，而病人的主治医师对病人的整体健康有负责任的义务(在现代医学允许的范围内)，也就是病人和医生之间建立起一对一的相对稳定的关系。建立以全科主治医生为核心的服务团队，逐步达到每2 000名居民有1名主治医生的合理目标，从而达到可能的最佳服务效果。(5)在FMC高质量全科医生和运行机制的基础上，建立合理的首诊和分诊制度，从而从根本上扭转目前医疗卫生体系中三级医院过度膨胀拥挤、社区诊所和乡镇卫生院冷落的被动局面，从而提高医疗卫生服务质量，促进居民健康，同时为社会节约大量医疗卫生成本。(6)建立起中国特色的门诊技术劳务分级编码体系(Evaluation & Management Coding，E&M)。实行医疗服务绩效考核，可借鉴计算相对值单位(Relative Value Unit,RVU)等方法，医疗收费阳光化，杜绝任何病人红包和其他潜在性的灰色收费。规范化FMC在经济上具有独立性和可持续性。在中国实行按人头大包干(PFP)付费的机制下，门诊技术劳务分级编码评价体系作为影子收费体系，可为国家和卫生部门提供绩效考核的依据，也为中国医疗保险系统制定和调整门诊劳务收付费水平(FFS)提供重要的基础数据[9-10]。(7)探索和建立慢性病的防治模式，包括脑血管病、冠心病、高血压、糖尿病和肿瘤等主要疾病的管理。规范化FMC的建立和完善为中国慢性病的有效防治提供了必不可少的基础。他们和疾病预防控制中心(CDC)紧密合作，对社区内所有居民的医疗卫生健康实施有效的积极管理和干预，将会创造出比欧美等发达国家更完善、更成功的慢性病防治新模式[11]。(8)建立起家庭医生培训基地，包括在合适的二、三级医院初步建立家庭科住院医生培养中心，具体落实国家大力发展全科医学的宏伟规划。

5规范化FMC建设的具体措施和方法

5.1政府政策上的支持与突破建立新型的规范化基本医疗卫生服务系统的过程就是改革许多不合理的现行医疗服务体制的过程，因此政府部门必须积极配合，给予各种政策上的倾斜，开启政策上的绿色通道。这和中国改革开放30年来在全国各地创建许多经济开发区的过程类似。(1) PFP制度的建立和完善。国家根据当地FMC服务总人口的数量及其他特点确定支付给诊所或卫生院年经费总额。经费拨付的方法可根据基础部分、绩效考核结果部分等分批分期拨付。FMC再根据服务区内的人口总量和每个主治医生及中层医生所能服务的数量，确定该诊所或卫生院所需医生的总量。(2)FMC财政拨款制度与门诊技术劳务分级编码体系同时实施和创新。FMC在政府财政拨款支持(PFP)运行的过程中，同时实施门诊技术劳务分级编码系统(FFS)进行绩效考核，为探讨在国家财政支持下门诊独立经济运行机制积累资料，为医生私人开业制定付费标准[9-10]。打破在政府财政拨款制度下吃国家大锅饭的弊端。可以考虑在部分条件成熟的FMC先行试验，取得经验后全面推广。(3)实施基本医疗卫生服务首诊制和就诊现场基本免费制度。病人到FMC寻求基本医疗卫生服务就诊时基本免费 (但病人和其工作单位已经缴纳个人医保费)，是一个国家积极防治常见病、多发病和慢性病的关键措施，以最大限度地增进居民的健康水平，从长远角度降低国家医药卫生成本。和人们常见的看法相反，多个发达国家半个多世纪的实践经验证明，基本医疗卫生服务门诊现场基本免费并没有鼓励居民滥用医疗卫生服务资源，反而促使居民更能理性地使用医疗卫生服务，达到最理想的医疗卫生服务效果，最终降低医药卫生服务成本[7,11]。现阶段国家医保的支付水平应大幅度提高，逐步做到除了门诊和住院的挂号费由个人支付外，其他所有门诊和住院医疗费用应由医疗保险全部买单。在目前不能完全到位的情况下，医疗保险也应支付门诊的所有诊疗费(除挂号费外)及大部分的住院诊疗费。(4)FMC专业用人制度，应实施以全科主治医生为团队核心的负责制，逐步淘汰行政级别的主任医师晋升制度，减少主治医师的职业晋升压力，安心从事医疗卫生服务，提高医院诊所的整体医疗服务质量。创立新的主治医师工资待遇体系，根据工作年限制定级别工资待遇。(5)工资待遇制度的改革。根据国务院“鼓励地方按照有关规定设置特设岗位，招聘优秀的专业技术人才到基层医疗卫生机构工作”的精神，可由现阶段的政府财政按社区人口计算设置特设岗位数目和拨款，直接投入，逐渐过渡到结合门诊技术劳务分级编码混合核算的财政支持模式。在现行情况下应把直接为病人提供医疗服务的主治医生工资待遇提升，达到或接近当地二、三级医院的专科医生水平，杜绝灰色收入。在实际操作上，就是把医生目前通过其他灰色途径获取的较高收入阳光化、正规化，直接由政府卫生财政支付。从而在根本上抚正扭曲的医患关系，改善医生的专业服务风貌和技能，提高诊疗服务的质量(目前国家已在四省试点)。(6)政府的医疗保险部门和卫生行政部门应对所有提供诊疗服务的医生及其医疗服务活动实行有效的管理和监督，包括定期检查医疗服务收费的合理性、诊疗服务的质量和病人对其服务的满意度等。对不合格的医疗卫生工作者予以解聘。(7)实施有效的一、二和三级医疗机构的转诊制度。(8)FMC和政府CDC积极合作建立和完善社区居民医疗卫生管理制度，督促居民积极寻求医疗卫生服务，督促病人就诊随访和服药，做定期的实验室检查等。

5.2FMC内部的制度创新与突破(1)实施主治医师负责制。建立由高素质的全科医生主导的FMC服务团队。除全科主治医生外，也有适当比例的中层人员(如全科医生助理)，以减少门诊的运行成本和目前全科主治医生明显短缺的现状。(2)实施门诊技术劳务分级编码制度。其主要原则和方法可参考有关文献[9-10]。具体的编码方法应该在项目实施前期制定，并对医生进行系统培训。(3)实施绩效考核制度，可以参考技术劳务分级编码“相关值单位(RVU)”等方法计算工作定量，进行绩效考核，确定超额年终奖[10]。(4)实施24 h电话值班制度，居民随时都可以联系到自己的医生或值班医生解决医药卫生方面的各种问题。(5)FMC一般不设医学专科，不必追求大而全，因为每个全科主治医师都掌握了内、外、妇、儿等临床各科的基本技能。诊疗以每个主治医生为单元展开，提高效率，减少病人就诊困难。大型社区医疗卫生服务中心，如主治医师达到10人以上，可以设置少量专科。妇女孕期保健可以在FMC进行，但分娩生产应该到县医院和市医院进行，以确保产妇和婴儿平安。(6)每个FMC都要建立专门的重症病人和慢性病病人的医学服务协调科(Medical Coordination Office)，由1～2名护士和1～2 名医学助理组成，与外部各医院专科接口，专门负责这些病人在各专科或医院之间的转诊和协调、出院后诊疗安排及随访等工作。从而巩固疗效，减少病情反复和再入院的危险。同时服务协调科安排1名护士作为特别病例管理人(Case Manager)，专门从事困难和复杂病人的跟踪随访，帮助安排和督促病人看病就医，促进病人健康，减少疾病恶化和反复入院的风险。(7)成立由护士主管的疾病预防和免疫接种科，与政府部门CDC接口，从事对本辖区内居民常见病、多发病和慢性病的监测和统计，掌握流行趋势，了解防治效果；同时开展宣传教育，督促病人及时就诊和定期随访；监测各人群免疫接种率，提高人群免疫接种水平。(8)成立由护士主管的计划生育科，与政府有关部门接口。(9)设立中医药科。根据国家相关政策，FMC必须提供中医药服务。如果FMC规模较小，可以考虑有中医药学习和实践经验的全科主治医师提供中医药服务，规模较大的FMC机构可考虑聘请专科中医药主治医生执业。(10)逐步做到全部病人预约挂号，包括当天就诊的病人。开始时如条件不成熟，在尽可能做预约挂号的同时也可以看少量直接就诊的病人。(11)病人需要的实验室检查、专科会诊、住院等，可由事先签约的相关二级或三级医院完成。这些医院与本社区FMC只有专业上的关系，而没有直接经济关系。一些简单常规的实验室检查可在FMC完成。(12)建立完善的病程记录制度和慢性病长期随访制度，为慢性病的防治提供可靠的基础。(13)建立全国统一的电子健康档案，有利于提高医疗质量和病人的疾病防治，同时节约成本。

6规范化FMC的规模和机构设置

根据FMC管辖区的人口和病人分布情况设定，基本原则是人员精干、责任明确、分工协调、不养懒人。一般按医生的总数(包括全科/家庭主治医师和全科医生助理)确定，每个医生配制3～4名医护辅助人员。如FMC聘任6名医生，机构全部人员约有35人，如有12个医生，全部人员为60人左右，以达到最佳高效率配置。(1)每个FMC设医学主任(Medical Director) 1名，由主治医师兼任(也可叫诊所所长、中心主任或卫生院院长)，负责机构内医疗卫生服务的业务管理、医生人事管理和主持FMC的全面工作。医学主任的本身工作仍为主治医师，达到日常工作量的80%左右。(2)设专职经理主管或行政主管(Office Manager or Administrative Officer)1名，也可叫副所长、副主任或副院长，负责全面行政管理、一般人事管理和日常机构运行的具体工作。其他各科室的负责人全部由主治医师兼任，不设专职人员。(3)主治医师和中层医务人员的配置。按照成熟国家医疗服务的经验，每个主治医师理想的服务病人总数为1 500～2 000人。显然在中国很多地区相当一段时间内都达不到这样高的水平。中央政府的目标是到2020年达到城乡每万名居民有2～3名合格的全科主治医生，即每个主治医师服务的居民总数为3 300～5 000人[2]。如果在这个水平上每名主治医师再配备1名中级医务人员(如全科医生助理)，则上述比例将降低到每名医生1 600～2 500名居民，已经比较合理。全科主治医师比例最终应占总医生团队60%以上，以保证FMC的诊疗服务质量。(4)护士的配置。根据FMC工作量和管辖区居民的组成，按每2名主治医师配备1名护士来安排，独立主持免疫接种、医学服务协调等科室的工作。(5)医学助理人员 (Medical Assistant，MA) 的配置。一般可按每个医生2个MA配置，其中1名MA专门为自己的医生接诊病人，协助医生从事小手术、注射治疗等；另1名MA专门为自己的医生负责办公室的工作，如电话接听、医学书信往来、完成会诊申请单和化验单等工作。每个FMC都有前台接待MA，一般每2～3 个医生设1名MA。其他MA参与各独立科室的工作。(6)FMC科室和规模设置举例。根据中国常见的基本医疗卫生服务机构的状况，以有利于人员配置管理、医疗卫生服务数量和质量的监督考察及服务效益的统计分析，按执业医生人数确定FMC规模。试按常见规模由6个全科主治医生和全科医生助理主持工作的FMC举例，见表2。对于执业医师人数在10人以上，由多学科组成的较大规模的社区卫生服务机构，称之为社区卫生(健康)服务中心更为合理，不是本文讨论的对象。

表2　规范化FMC科室和规模设置

注：本列表仅考虑医护人员的配置，其他非医护人员的科室设置不在考虑之列；根据FMC规模、当地地理交通和周围二、三级医院分布情况，参考国家有关政策，可能需要设置一些其他辅助科室，如小型放射科、实验室检查科、药房等；FMC=家庭医学服务诊所

7规范化FMC财政安排

根据国家对基本医疗卫生服务的定位，中国FMC建设和运行经费均由国家财政拨款直接支持。因此国家为发展基本医疗卫生事业创造了极为有利的条件。FMC财政现有收入来源：(1)国家按签约人数支付的约定基本医疗卫生服务年费(PFP，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担)；(2)全科医生为签约居民提供非约定服务项目的收费(包括门诊医生诊疗技术劳务费、实验室检查费等，由居民自费或商业医疗保险支付)；(3)全科医生为非签约居民提供门诊服务的收费(包括门诊医生诊疗技术劳务费、实验室检查费等，由居民自费或商业医疗保险支付)。FMC医护人员的工资在初期有两个来源：一是上述现有社区诊所或乡镇卫生院的财政经费，由主管政府部门按现行机制拨款支持，用于正常的运营开支和医护人员的基础工资；另一个是国家为全科主治医生建立的特设岗位经费[2]，这一笔经费主要用于补贴现行主治医生的工资待遇过低的现况，使其达到当地二、三级医院专科医生平均工资水平，待时机成熟后这部分特别经费可合并到政府正常财政拨款机制中。FMC医护人员的工资，尤其全科主治医师的工资将是经费的主要开支，可能占总经费开支的40%～60% (见表3)。在绩效考核的基础上，医生工资收入实行基本工资制+质量和工作量挂钩的绩效考核+超额年终奖金，根据国家现有方案初步拟定 (见表4)。在规范化FMC建立的过程中，应密切监控经济运行状况，详细分析各项收支的合理性，及时掌握和解决经济运行中的问题。在其他条件基本合理且保持不变的情况下，如果试点的FMC在开业后服务收入不能稳步提高，3～4年后仍然不能维持经济运行收支平衡，一个重要的原因是国家医疗保险按签约人数支付人头经费过低，以及对门诊劳务付费过低或不合理，因而应及时做出相应的提高和调整。

作者贡献：徐国平对文章主题构思立意，现场考察和访问，资料文献收集，撰写论文、成文并对文章负责；王家骥对主题的构思做出重要贡献，参与现场考察和访问，参与文章的审校和定稿；牛丽娟参与主题的构思，现场考察和访问，参与文章的审校和修改。

参考文献

[1]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].(2009-03-17)[2011-08-08].http://www.gov.cn/gongbao/content/2009/content_1284372.htm.

[2]中共中央国务院.关于建立全科医生制度的指导意见[EB/OL].(2011-07-07)[2011-08-08].http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.

[3]Xu GP,Li DH.Challenges in the U.S.healthcare system and their implications for China[J].Chinese Journal of Health Policy,2014,7(2)：38-43.(in Chinese)

徐国平，李东华.美国卫生体系面临的挑战及对中国的启示[J].中国卫生政策研究,2014,7(2)：38-43.

表3　FMC运行的经费安排

注：根据国外多国成熟经验测算；FMC的基本医疗卫生服务设施均由国家政府统一设置建设，其费用不属于运行经费安排

表4　FMC全科主治医生的工资收入

[4]Geyman JP.Breaking point:how the primary care crisis endangers the lives of Americans[M].Friday Harbor,WA:Copernicus Healthcare,2011:143-165.

[5]Gonzalez SJ, de Grubb MCM, Zoorob RJ. Patient-centered medical home and integrated care in the United States: an opportunity to maximize delivery of primary care[J].Fam Med Community Health,2015,3(2):48-53.

[6]Reid TR.The healing of America:a global quest for better,cheaper,and fairer health care[M].New York：The Penguin Press，2009:16-27.

[7]Harker R.NHS funding and expenditure.Commons library standard note[EB/OL].(2012-04-03)[2013-08-01].http://www.nhshistory.net/parlymoney.pdf.

[8]NCQA.The patient centered medical home(PCMH)[EB/OL].[2013-02-10].http://www.ncqa.org/Programs/Recognition/PatientCenteredMedicalHomePCMH/BeforeLearnItPCMH/PCMHEligibility.aspx.

[9]Xu GP.Building basic health service value system to promote rational allocation of medical resources[J].Health Economics Research,2012,29(10):6-10.(in Chinese)

徐国平.建设基础医疗服务价值(收费)体系 促进医疗资源合理配置[J].卫生经济研究,2012,29(10):6-10.

[10]徐国平.建设基础医疗服务体系的具体操作——医学编码、劳务收费定价、医疗服务质量与绩效考核等[J].卫生经济研究，2012,29(11):13-17.

[11]徐国平，牛丽娟.从美国高血压病防治的经验探讨中国慢病防治的挑战和机遇[J].中华医学杂志,2013，93(43):3415-3418.

(本文编辑：崔沙沙)

·述评·

【编者按】近年来，为建立健全基本医疗卫生制度，提高全民健康水平，我国在基层医疗卫生机构建设和全科医学人才培养方面均进行了积极探索，并取得了明显进展。但与发达国家较为完善的医疗卫生服务体系仍有差距。本期邀请约翰霍普金斯大学徐国平教授等在借鉴发达国家成熟经验基础上，结合我国目前状况和将来发展方向提出建设以全科医生为核心的中国家庭医学服务诊所，在制度创新上有重大突破，期望能为我国基本医疗卫生制度的进一步发展和完善提供指导与帮助！

【关键词】基本医疗卫生服务；社区卫生服务中心；乡镇卫生院；全科医生；家庭医学服务诊所

徐国平，牛丽娟，王家骥.建设以全科医生为核心的中国家庭医学服务诊所的探讨[J].中国全科医学，2016，19(1)：1-7.[www.chinagp.net]

Xu GP,Niu LJ,Wang JJ.Setup of general practitioner-led family medicine clinics in China[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：1-7.

Setup of General Practitioner-led Family Medicine Clinics in ChinaXUGuo-ping,NIULi-juan，WANGJia-ji.JohnsHopkinsUniversity,Baltimore21211,USA

【Abstract】In 2009 Chinese government promulgated an ambitious plan to establish a primary healthcare system and to provide universal coverage for all 1.3 billion residents.The foundation for building an accessible,high quality and efficient primary health care system is to set up rural township hospitals and urban community health centers with a standardized and efficient performance mechanism.Building up a well trained primary care workforce-general practitioners (5+3) to practice in rural and urban communities is crucial for providing high quality care for all residents.This article described the concept,principles and methods for the setup of general practitioner-led family medicine clinic (FMC) in China by incorporating successful models from other countries into China′s current and future context in primary health care development.A dynamic,well performing family medicine clinic with attending general practitioner -led teams to provide high quality care is pivotal for the success in China′s primary health care cause.

【Key words】Primary health care；Community health service center；Township hospital；General practitioner；Family medicine clinic

收稿日期：(2015-09-06；修回日期：2015-11-02)

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.001

通信作者：王家骥，510182广东省广州市，广州医科大学公共卫生学院；E-mail：wjiaji@163.com