腰硬联合麻醉下剖宫产术中甲氧明的用药时机

李梦倩，孙　凯，吴树彪，董铁立

郑州大学第二附属医院麻醉科 郑州450014



腰硬联合麻醉下剖宫产术中甲氧明的用药时机

李梦倩，孙凯，吴树彪，董铁立#

郑州大学第二附属医院麻醉科 郑州450014

关键词腰硬联合麻醉；剖宫产；甲氧明

摘要目的：探讨剖宫产手术中甲氧明防治低血压的最佳用药时机。方法：择期行子宫下段剖宫产手术产妇90例，分为3组。Ⅰ组在腰麻药注入后即刻静脉注射甲氧明0.02 mg/kg，Ⅱ组在腰麻药注入后1 min时静脉注射甲氧明0.02 mg/kg，Ⅲ组在腰麻药注入后产妇出现血压下降超过基础值10%时静脉注射甲氧明0.02 mg/kg，分别记录腰麻前(T0)，腰麻后1(T1)、2(T2)、3(T3)、5(T4)、10(T5)、15(T6) min时的心率、连续无创动脉血压以及新生儿脐动脉血气分析和1 min、5 min Apgar评分，记录3组高血压、低血压及恶心、呕吐等不良反应发生情况。结果：与T0比较，Ⅰ组在T1、T2时血压升高(P<0.05)，Ⅲ组在T2时血压下降(P<0.05)，Ⅱ组血压无明显被动。3组在用药后心率均明显下降(P<0.05)，但逐渐趋于平稳，未出现心动过缓。Ⅰ组、Ⅱ组恶心发生率低于Ⅲ组(P<0.001)。Ⅰ组高血压的发生率高于Ⅱ组和Ⅲ组(P<0.001)。3组新生儿脐动脉血气分析和1 min、5 min Apgar评分差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：在腰硬联合麻醉下剖宫产手术中，容量共同负荷及腰麻后1 min是使用甲氧明防治产妇低血压的最佳时机。

AbstractAim: To explore the best time of methoxamine bolus administration for preventing hypotension during caesarean section under spinal-epidural anesthesia.Methods: A total of 90 women undergoing selective caesarean section under combined spinal-epidural anaesthesia were allocated into 3 groups with 30 in each group. Group Ⅰ:immediate bolus injection of methoxamine at 0.02 mg/kg was adopted after intrathecal injection of local anesthesia. Group Ⅱ:immediate bolus injection of methoxamine at 0.02 mg/kg was adopted at 1 min after intrathecal injection of local anesthesia.Group Ⅲ:immediate bolus injection of methoxamine at 0.02 mg/kg was adopted when continuous non-invasive arterial pressure decreased by 10% over baseline.The change of maternal hemodynamic before anesthesia(T0),1 min(T1), 2 min(T2), 3 min(T3), 5 min(T4), 10 min(T5), 15 min(T6) after spinal anesthesia, umbilical arterial blood gases and infant Apgar score were recorded. The incidence of hypertension, hypotension, nausea and vomiting were also recorded.Results: Compared with T0, the blood pressure rose at T1 and T2 in group Ⅰ and fell at T2 in group Ⅲ. The fall of heart rate was significant in the 3 groups(P<0.05). Compared with group Ⅲ, the incidence of nausea in group Ⅰ and group Ⅱwere lower(P<0.001). Compared with group Ⅱ and group Ⅲ, the incidence of hypertension in group Ⅰ was higher(P<0.001).There was no significant difference in the umbilical artery blood or neonatal Apgar score among the 3 groups(P>0.05).Conclusion: One min after intrathecal injection is the best time of methoxamine bolus administration for preventing hypotension during caesarean section under spinal-epidural anesthesia.

低血压是腰硬联合麻醉下剖宫产术中最常见的并发症之一，如不给予妥善的处理，会导致产妇出现恶心、呕吐等不适，且会因胎盘血流减少从而给胎儿及新生儿带来严重影响[1]。盐酸甲氧明是一种高选择性的α1受体激动剂，能使血压升高，且不通过胎盘屏障，对胎儿影响较小，被越来越多地应用于防治产妇低血压[25]，但最佳使用时机仍不明确。作者在手术中不同时间点使用同等剂量的甲氧明，观察腰硬联合麻醉下剖宫产产妇血液动力学的实时变化，探讨甲氧明的最佳使用时机。

1对象与方法

1.1临床资料选择郑州大学第二附属医院2014年6月至10月在腰硬联合麻醉下，择期行子宫下段剖宫产手术的头位初产妇90例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,年龄22～35岁，身高155～172 cm，体重65～80 kg，孕38～41周，无糖尿病、心脏病，无其他产科并发症(如前置胎盘、胎盘早剥等)及合并症，无椎管内麻醉禁忌证。将产妇分为3组，每组30例，研究经医院医学伦理委员会批准，产妇或家属对该研究均知情同意。

1.2麻醉方法产妇均不给予术前用药。产妇入手术室后给予鼻导管吸氧(3 L/min)，监测心率、连续无创动脉压、脉搏血氧饱和度和心电图。建立外周静脉通路后，快速输注羟乙基淀粉(代斯)8～10 mL/kg行液体共同负荷。取左侧卧位，选L3～4为穿刺间隙，以0.2 mL/s的速度注入等比重罗哌卡因2.2～2.5 mL(根据身高适当调整剂量)。注药完成后退出腰麻针，再经硬膜外腔头向置管，留管4 cm，恢复平卧位，根据阻滞平面调整手术床的倾斜度，此过程的操作时间控制在60 s内。术中根据麻醉平面酌情硬膜外追加局麻药，最高麻醉阻滞平面不超过T6～8。Ⅰ组在腰麻药注入后即刻静脉注射甲氧明0.02 mg/kg(预先稀释至20 mL)；Ⅱ组在腰麻药注入后1 min时静脉注射甲氧明0.02 mg/kg；Ⅲ组在腰麻药注入后出现血压下降超过基础值10%时静脉注射甲氧明0.02 mg/kg，腰麻后10 min内未有血压下降超过10%者除外。如上述处理后仍出现低血压(血压下降超过基础值的20%)，再追加甲氧明1～2 mg。如心率低于60 min-1，则给予阿托品0.25～0.50 mg。

1.3连续无创动脉血压监测使用美国Tensymetry公司的TL-300连续无创血压监测仪(购于浙江善时医疗器械有限公司)。用固定板充分暴露桡动脉搏动处，按照说明将手镯位置固定好，调节松紧度，使压力感应器探头自动搜索桡动脉搏动最强点，通过扁平扫描，显示心率和连续实时动脉血压监测数据。

1.4观察指标分别记录腰麻前(T0)，腰麻后1(T1)、2(T2)、3(T3)、5(T4)、10(T5)、15(T6) min时心率、连续无创动脉压以及低血压、高血压(收缩压高于基础值20%)、心动过缓(心率<60 min-1)、恶心呕吐等发生率。记录新生儿脐动脉血气分析及1 min、5 min Apgar评分。

1.5统计学处理应用SPSS 17.0进行统计学处理，3组间血压、心率的比较采用重复测量数据的方差分析，不良反应发生率的比较采用χ2检验或精确概率法，新生儿指标的比较采用单因素方差分析，检验水准α=0.05。

2结果

2.13组产妇动脉血压的变化Ⅰ组在T1、T2时血压升高，Ⅲ组在T2时血压下降，Ⅱ组血压波动较小，见表1。

2.23组产妇心率的变化3组产妇用药后心率虽较T0时下降，但逐渐趋于平稳，见表1。

表1　3组血流动力学及心率的比较

1 mmHg=0.133 kPa。

2.33组产妇不良反应发生情况的比较见表2。Ⅰ组、Ⅱ组恶心的发生率低于Ⅲ组(P<0.05)。Ⅰ组高血压发生率高于Ⅱ组、Ⅲ组(P<0.05)。

表2　3组产妇不良反应发生情况的比较　例(%)

*:与Ⅲ组相比，P<0.001；#:与Ⅰ组相比，P<0.001。

2.43组新生儿脐动脉血气分析和Apgar评分的比较见表3。3组新生儿脐动脉pH值、BE值、O2分压、CO2分压均在正常范围。3组新生儿1 min Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)，5 min Apgar评分均达10分。

表3　3组新生儿脐动脉血气分析及Apgar评分的比较

3讨论

腰硬联合麻醉因其用药量较少，起效快，镇痛、肌松效果好等优点，被广泛应用于剖宫产手术。然而，在剖宫产手术中，仰卧位低血压综合征和胸腰段交感神经阻滞使得产妇的血液动力学紊乱更加明显[1]，产妇低血压发生率高达15.0%～46.8%[6]。有研究[7]表明，产妇血压于脊髓麻醉后3 min开始下降，5 min降至最低。低血压持续时间<2 min即可引起新生儿生化指标异常，持续4 min则会引起胎儿心动过缓。因此，有效防治产妇低血压在产科麻醉中尤为重要。术中越早发现产妇低血压并及时采取有效措施，母婴的安全性也越高。

目前临床上一般采取有创(桡动脉穿刺)和无创(袖带法)两种动脉血压监测方式。直接桡动脉穿刺血压监测(A-line)准确性高，但具有创伤性，对技术要求也较高；袖带法在实时监测上具有局限性，结果具有延迟性且易受到袖带松紧等外因的影响[8]。沈新明[2]的研究结果表明，实时动脉血压监测(T-line)与A-line血压测定结果具有高度一致性。该研究中采用美国Tensymetry公司的第五代产品TL-300进行血压的连续、实时和无创监测。

预先输注液体和改变体位可以在一定程度上防治产妇低血压，但是对于心功能不全或者妊高征患者，快速扩容可能引起肺水肿和血液稀释[9]。近年来国内外越来越多开始使用α1受体激动剂来防治产妇低血压，且效果确切，安全性好[3]。盐酸甲氧明是高选择性α1受体激动剂，对α2、β受体无作用，仅激动外周血管α1肾上腺素受体，可使收缩压及舒张压同时升高，又能减慢心率，降低心肌氧耗，起到心肌保护作用。沈新明[2]的研究结果表明，预先注射(预注)甲氧明可使产妇血液动力学较补救性应用更稳定，效果较好，但预注的时间比较模糊。李黎等[4]证实预注2 mg甲氧明用于防治腰硬联合麻醉剖宫产术中产妇低血压效果确切，但不同体重患者均采用同一剂量，研究具有一定的局限性。

该研究中，作者观察了不同时间应用甲氧明，腰硬联合麻醉下剖宫产产妇血液动力学的变化情况。结果显示，腰麻后1 min时产妇血压开始下降，血压下降达基础值的10%的时间集中在腰麻药注入后的1～2 min内；3组产妇使用同一剂量(0.02 mg/kg)甲氧明后，心率虽有下降，但未出现心动过缓，可能与甲氧明的剂量适当、静脉注射速度较慢有关。Ⅰ组产妇在腰麻给药即刻使用甲氧明，会出现一定程度的血压升高，有4例产妇甚至出现头痛等不适，但持续时间较短；Ⅲ组产妇在血压下降超过基础值的10%时使用甲氧明，产妇恶心、呕吐的发生率较高；Ⅱ组在麻醉同时快速胶体扩充血容量，并在产妇腰麻后1 min时静脉注射甲氧明，产妇从麻醉开始到腰麻后15 min内血压均维持在基础水平10%以内，波动较小，低血压和恶心呕吐的发生率也最低。3组新生儿的Apgar评分及脐动脉血气分析差异均无统计学意义，表明无论预先静脉注射甲氧明，还是补救性静脉注射甲氧明，均能在胎儿娩出前成功纠正产妇低血压，避免对新生儿的不利影响。

综上所述，麻醉同时开始快速胶体液共同负荷并在腰麻后1 min时使用甲氧明可有效防治产妇低血压。目前关于甲氧明在正常产妇的最佳剂量及最佳用药方案方面的研究较多，在先兆子痫、胎儿窘迫等危重产妇以及心率较慢产妇的应用方面还有待进一步研究。该研究结果对甲氧明的使用有一定的临床指导意义，但其临床应用的最佳方案仍需要多中心和大样本的研究。

参考文献

[1]STAMER UM,WULF H.Complications of obstetric anaesthesia[J].Curr Opin Anaesthesiol,2001,14(3):317

[3]Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia[J].Anesthesiology,2007,106(4):843

[4]李黎,姜丽华,顾士敏,等.静脉预注甲氧明对剖宫产腰硬联合麻醉低血压的防治效果[J].临床麻醉学杂志,2012,28(10):1001

[5]罗刚健，池信锦，关健强，等.预注甲氧明对剖宫产患者腰硬联合麻醉术中低血压的防治作用[J].广东医药，2007,28(9)：1513

[6]HARTMANN B,JUNGER A,KLASEN J,et al.The incidence and risk factors for hypotension after spinal anesthesia induction: An analysis with automated data collection[J].Anesth Analg,2002,94(6):1521

[8]LAKHAL K,EHRMANN S,RUNGE I,et al.Tracking hypotension and dynamic changes in arterial blood pressure with brachial cuff measurements[J].Anesth Analg,2009,109(2):494

[9]BUGGY DJ,POWERCK,MEEKE R,et al.Prevention of spinal anaesthesiainduced hypotension in the elderly: i.m. methoxamine or combined hetastarch and crystalloid[J].Br J Anaesth,1998, 80(2):199

Bolus administration time of methoxamine during caesarean delivery under combined spinal-epidural anaesthesia

LIMengqian，SUNKai，WUShubiao，DONGTieli

DepartmentofAnesthesiology,theSecondAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014

Key wordscombined spinal-epidural anaesthesia;caesarean;methoxamine

中图分类号R719.8

通信作者#，男，1959年10月生，教授，研究方向： 麻醉与镇痛，E-mail:tlddtl@163.com

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.01.031