双侧生长棒治疗早发性脊柱侧凸疗效及并发症分析*



双侧生长棒治疗早发性脊柱侧凸疗效及并发症分析*

吴蔚△，宋相建

郑州市骨科医院小儿骨科Ⅱ-脊柱侧弯专科 郑州 450052

△女，1975年12月生，硕士，副主任医师，研究方向：脊柱侧凸的临床治疗与基础研究，E-mail：Wuweiv86@sina.com

关键词生长棒；早发性，脊柱侧凸

早发性脊柱侧凸(early onset scoliosis，EOS)是指5岁或5岁之前发病的具有较高侧凸进展风险的脊柱畸形。目前，对于严重EOS的治疗，非融合技术可以矫正畸形，同时最大程度地保留脊柱生长潜能。非融合技术中可延长生长棒技术包括单侧生长棒和双侧生长棒，为评价双侧生长棒治疗EOS的中长期临床疗效和并发症，作者进行了如下研究。

1临床资料

1.1一般资料回顾性分析2007年7月至2013年2月在郑州市骨科医院小儿骨科Ⅱ-脊柱侧弯专科接受双侧生长棒技术治疗的25例EOS患儿，年龄3～10岁；其中男10例，女15例；首次手术的Risser征全部为0级；随访时间24～90(38.2±6.8)个月。该组患儿包括17例先天性脊柱侧凸、4例特发性脊柱侧凸、3例神经纤维瘤病性脊柱侧凸、1例马凡综合征。

1.2治疗方法所有患儿根据术前X射线片设计出上下固定椎，原则上近端椎为侧凸的上终椎，远端椎为侧凸的下终椎或其远端一或两个椎体。基座部位的选择基于侧凸的类型、顶椎的位置，同时也要考虑患儿的年龄和诊断。相比先天性脊柱侧凸和特发性脊柱侧凸，神经肌肉性脊柱侧凸患者固定需要包括更长的节段，该组中3例神经纤维瘤病性脊柱侧凸和1例马凡综合征患儿在选择固定范围时，应较特发性脊柱侧凸多2～3个脊椎节段。在上、下端各两个椎体行椎弓根螺钉植入并融合。上、下方椎旁肌间分别置入一根短棒，短棒提前预弯成胸、腰交界的生理弧度，中间用多米诺连接器并联，生长棒进入连接器重合部分不用塑形，以利于以后延长。多米诺连接器放置在其突起最低点位置，以获得最低切迹。要求两棒重叠5～8 cm，首次手术矫形主要依靠凹侧棒的撑开，之后放入凸侧并联棒并适度撑开。之后每隔6～9个月进行一次延长手术。

该组有4例患儿在长节段的脊柱侧弯中，包含有短节段的局部角状侧后凸畸形，对之先施行凸侧顶椎经椎弓根截骨(pedicle subtraction osteotomy，PSO)截骨或半椎体切除，矫形加短节段融合；之后对长节段的畸形应用双侧生长棒技术矫正。2例由于截骨顶点在侧凸的中部，凸侧安放上、下棒及多米诺连接器较困难，遂行凸侧单跟长棒固定，截骨处加压矫形，末端预留长度，延长时末端撑开，凹侧操作同前述。1例先天性脊柱侧凸患儿合并脊髓纵裂，先行纵裂切除[1]，术后6个月行凹侧单棒撑开矫正(近端肋骨钩、远端椎弓根螺钉固定)，之后1 a出现近端肋骨断裂，换行双侧生长棒固定。

术中行脊髓神经电位监测，术后均使用Milwaukee 支具固定，定期延长(指征为Cobb 角增加15°以上或每隔6～9 个月)。首次术后如果残留或出现双肩不等高，在下次手术时可通过凸凹侧不同长度的撑开，以调整冠状面平衡。

1.3统计学处理采用SPSS 17.0进行分析，应用重复测量数据的方差分析和LSD-t检验比较脊柱侧凸治疗前、首次治疗后及末次随访时Cobb角、冠状面躯干偏移距离、T1～S1的垂直度变化的差异，检验水准α=0.05。

1.4结果

1.4.1临床疗效该组患儿首次手术顺利，术中无脊髓损伤发生，手术时间3～5 h，术中出血150～700 mL。全部患儿经过3～7次延长手术。每次手术撑开延长0.5～1.8(0.9±0.3) cm。脊柱侧凸治疗前后的疗效比较见表1和图1、2。

1.4.2并发症统计全部患儿中共发生11例并发症，包括螺钉松动7例，肋骨断裂1例，多米诺连接器连接处刺激皮肤破溃2例，迟发型感染1例；未出现断棒者。出现并发症者缩短延长间隔时间，在下次手术中进行处理。椎弓根螺钉松动者局部植异体骨，更换较粗直径的螺钉；肋骨断裂行改换螺钉固定；2例局部皮肤破溃者去除多米诺连接器，清创缝合皮肤，改为长棒行两端滑动延长；迟发性感染者取出感染侧钉棒，遗留单棒延长。补救术后皮肤愈合，效果满意。

表1　脊柱侧弯患者治疗

*:两时间点间比较，P<0.01。

A：术前正位；B：第5次延长后正位。图1　先天性脊柱侧凸患儿(顶椎截骨融合)治疗前后的疗效比较

A：术前正位；B：术前侧位；C：第4次术后正位；D：第4次术后侧位。图2　马凡综合征患儿治疗前后的疗效比较

2讨论

EOS对于患儿脊柱的生长、胸廓容积及心肺发育有显著的影响。脊柱畸形随患儿的生长发育逐渐加重，影响心肺功能发育，严重者可威胁生命，必须给予其适当、及时的干预和治疗。EOS的早期治疗可行石膏或支具，对于保守治疗无法控制的，须行手术治疗。手术治疗具有极高的挑战性，最初的手术方式为融合术，过早的脊柱融合手术还会出现曲轴现象，导致患儿肺功能不全，从而影响患儿的寿命，因此EOS手术治疗的目标是在矫形的同时维持脊柱的生长，改善胸廓的容积。目前，只有非融合技术可以满足以上要求，该项技术主要包括生长棒技术、纵向可撑开型假体钛肋技术(vertical expandable prosthetic titanium rib,VEPTR)等，生长棒技术已经成为目前治疗EOS使用最广泛的技术之一[2]。作者选用双侧生长棒结合顶椎区截骨短节段融合技术治疗25例EOS，取得较满意临床效果。

2.1生长棒技术的发展Harrintong首次报道采用非融合内固定技术治疗脊柱侧凸的概念，通过定期对哈氏棒进行撑开，可达到脊柱侧凸随生长发育同步进行延长和矫正的目的。较早的生长棒主要是单根的Harrintong棒或者Luque棒，棒的两端采用钩或者椎弓根螺钉锚定在椎体上。双棒技术最早由Thompson等[3]于2005年报道，每根延长棒都由两段组成，中间串联连接，此后的每次延长术都在此连接处完成，近年来双侧生长棒技术被广泛应用于临床。

2.2生长棒手术适应症选择综合以往文献[1-10]，生长棒治疗EOS其适应证应符合以下几个条件：①脊柱尚具有明显的生长潜能。②脊柱弯曲超过50°，支具治疗无效，无法控制其进一步加重。③侧凸波及多个椎体，呈长弧形，具有一定的柔韧性。生长棒技术用于骨骼未发育成熟、脊柱存在潜在的纵向生长能力、年龄小于10岁的患儿，另外还要考虑患儿家长的配合情况，能接受并坚持多次手术治疗；对于家庭不能配合者，则不宜选用生长棒[2]。纳入该研究的患儿初次手术年龄均在10岁以下，Risser征0级，为降低多次撑开并发症较高的情况，首次手术患儿年龄尽量推迟到5岁以后。该组有2例首次手术5岁以下者，均为为先天性脊柱侧凸，1例3岁时Cobb 角达62°，1例4岁时Cobb 角达85°，经保守治疗观察1 a畸形进展超过5°，提前手术时间。术前作者均与该组家属多次进行沟通，充分理解后才进行生长棒治疗。

2.3单、双棒技术的比较目前国内外报道较多的生长棒技术主要有单棒系统和双棒系统两种。Thompson等[3]将28例早期脊柱侧凸患者分为3组，分别采用不同的策略进行治疗以比较单棒和双棒的疗效。尽管总体并发症发生率相对较高，但双棒系统初次手术的和末次随访时的矫形率以及脊柱生长的改进率均优于单棒系统。其原因是双棒系统更稳固，可以提供更强大的把持力和控制力，降低内固定棒的机械应力，减少内固定物发生疲劳和机械性失效；且当一侧棒断裂或变形时，第二根棒的存在为翻修术留有余地。孙志坚等[4]采用meta分析发现双侧生长棒组的冠状位矫形率、初次手术前后脊柱延长高度和治疗期间脊柱每年平均增长高度均优于单生长棒侧组，证明双侧生长棒在矫正畸形和维持脊柱生长方面具有优势。该组患儿全部使用双棒技术，可强有力的控制畸形进展，维持脊柱胸廓的生长，并可通过延长手术时左右两侧不同长度的撑开，动态调整、维持冠状面双肩的平衡。

2.4侧凸顶点的处理对于包含僵硬角状畸形的长节段先天性脊柱侧凸，治疗十分棘手，单纯生长棒技术或截骨术均不能达到良好的临床疗效。对于顶椎冠状面Cobb角大于70°、柔韧性小于20%者，该组有4例先在凸侧顶椎区进行Smith-Petersen截骨(Smith-Petersen osteotomy，SPO)或椎体切除术(vertebral column resection，VCR)半椎体切除短节段融合，之后对长节段的畸形应用双侧生长棒技术。截骨短节段融合术矫正了角状的侧后凸畸形，增加矫正效果，减少顶椎偏距和异常应力，降低生长棒的并发症，并把手术对脊柱生长能力的影响降到最低。此种技术是短节段融合与非融合技术的结合，既能最大程度矫正畸形，又尽可能多的保留生长节段，是在单纯应用生长棒技术基础上的改进。但顶椎区截骨的同时增加了神经系统损伤的并发症，要求术者有丰富的截骨技术基础[5]，该组中4例应用此项技术，无神经并发症发生。有文献[2]报道，随生长和手术撑开延长次数增加，再矫形效果只会减弱，所以提高首次矫正率具有重要意义。该组患儿首次术后冠状面Cobb角矫正率达52.9%，比单纯应用生长棒提高了矫正效果，并且小于4个椎体的短节段融合不会对患儿的生长发育造成影响。

2.5并发症的处理与规避尽管非融合下生长棒治疗EOS技术不断改进，并发症逐渐降低[6]，但该项技术从初次手术至最终融合需要持续多年，在此期间脊柱在不断生长，需进行多次撑开手术，这些因素造成了相比其他脊柱矫形和融合术并发症率仍较高。关于生长棒术后并发症发生率，各种报道结果相差较大，这可能与病例数量较少、撑开手术次数不一、护理条件及手术技术等不同相关：Bess等[7]认为生长棒手术并发症的发生率随着手术次数的增多而增加，每增加一次手术并发症发生率增加13%，2次手术后并发症的发生率为40%，当手术次数大于11次时，并发症的发生率达到100%。孙志坚等[4]发现单侧与双侧生长棒术后总的并发症发病率无明显差别，单侧生长棒内固定物相关并发症发生率可能高于双侧生长棒。主要的并发症包括内固定物相关并发症、伤口感染、脊柱畸形加重、神经功能损害等。该组11例患儿出现的并发症主要是与内固定相关的，发生率为44%，与文献[7]报道的47%相近。该项技术的并发症不能完全避免，只能降低发生率。作者的经验是尽量采取支具固定以推迟首次手术至5岁以后、控制治疗期间总的手术次数、应用双侧生长棒和肌间置棒技术。

2.6该项技术尚待改进方面近年来，对EOS的自然病史和治疗结果观察有了显著的进展，然而，在手术适应证和治疗方法的选择上仍存在分歧，难以统一。这一定程度上源于对不同种类的EOS缺乏标准化的分类，并且对治疗效果的评估方法上仍存在困难。有文献报道Shilla自动引导生长棒[8]、磁扩张可控制生长棒(magnetically expansion controlled growing rod，MECGR)[9]等新一代生长棒技术应用于临床，但由于病例少、观察时间短、效果不确定，还未被广泛使用[10]。作者在临床工作中对于顶点僵硬者，应用凸侧顶点截骨短节段融合，取得了较好的首次矫正；但对于顶点在生长棒中段者，凸侧截骨短节段固定后放置并联生长棒非常困难，可在凸侧尝试放置单棒，应用Shilla两端滑移钉技术固定，实现既融合又随生长自动延长的目的。除此之外，应用滑移钉只锁定螺口，不锁定金属棒的原理，当做限制钉使用；在柔软的侧凸单纯使用生长棒时，为增加矫正效果，可在凸侧顶椎置入一枚限制钉。改进后，既可以增加矫正效果，又能增加棒对顶椎的控制，避免侧凸进展时顶椎旋转畸形加重。

综上所述，双侧生长棒非融合技术治疗儿童进展型EOS可矫正并控制畸形发展、允许脊柱继续生长、效果满意，并发症可接受；结合凸侧顶椎截骨短节段融合可提高首次矫正效果，减少并发症，维持冠状面与矢状面的躯干平衡。

参考文献

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(2015-04-09收稿责任编辑赵秋民)

*郑州市科技局基金资助项目20131032

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.01.033