儿童重症监护室多重耐药不动杆菌耐药分析和肺部感染的危险因素



儿童重症监护室多重耐药不动杆菌耐药分析和肺部感染的危险因素

乔俊英△，张艳丽，李凡，栾斌

郑州大学第三附属医院儿科 郑州 450052

△女，1973年7月生，硕士，副主任医师，研究方向：小儿呼吸/急救，E-mail：junying.qiao@163.com

关键词多重耐药；不动杆菌；肺炎；危险因素；重症监护室；儿童

不动杆菌是一类常见的条件致病菌，目前被认为是导致世界各地多次院内暴发性感染的主要病原体之一；由于机体免疫功能低下、基础疾病严重、长时间住院以及各种侵入性操作等因素，多重耐药不动杆菌感染病例不断增加，给临床治疗带来极大困难[1-2]。作者分析了郑州大学第三附属医院重症监护室收治的75例不动杆菌肺部感染儿童的药敏情况及危险因素，为减少医院感染的发生及有效治疗提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象2010年12月至2014年5月郑州大学第三附属医院ICU(包括儿科、神经外科和心胸外科ICU)收治的住院患儿。研究对象纳入标准：①符合2010年版中华医学会儿科分会呼吸学组制订的儿童医院获得性肺炎管理方案的诊断标准。②连续两次痰标本中分离出同一种不动杆菌。符合以上条件患儿共75例，其中13例为其他医院获得性肺炎转院，两个医院检出同一种不动杆菌。75例患儿中多重耐药不动杆菌肺部感染51例，男33例，女18例，年龄(4.2±3.5)个月，为观察组；余24例非多重耐药不动杆菌肺部感染患儿为对照组，其中男14例，女10例, 年龄(4.4±3.2)个月。

1.2观察指标通过查阅出院病历，记录以下观察指标：性别、年龄、住院时间、入住ICU(包括外院ICU)时间、发生院内感染时间、基础疾病、危重症评分、血白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)和血清白蛋白(ALB)水平、感染前侵入性操作、机械通气时间、抗生素使用种类和应用时间、碳青霉烯类抗生素应用时间及治疗转归等,进行临床回顾性研究。外院转入病例，详细调查其住院病历资料，进行记录和总结，无危重症评分者重新进行首次入ICU评分。

1.3检测方法所有病例痰标本采集均在严格无菌操作下进行。人工气道患儿使用一次性密闭吸痰管经气管插管(或切开)、利用痰液收集器采集分泌物标本；非人工气道患儿先给予无菌生理盐水清洗口咽部，再用一次性无菌吸痰管插入鼻腔，负压吸引留取痰液标本后立即送检。常规镜检见鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核细胞>25个/低倍视野为合格标本[3]。所有标本送检细菌室后立即常规分离。细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司VITEK-32微生物全自动鉴定系统；药敏试验采用K-B纸片扩散法。操作及耐药性判定标准遵循美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2008年颁布的标准。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853。同一患者痰标本获得的相同细菌菌种视为同一菌株。多重耐药菌的定义：对3种及以上不同种类抗生素耐药的菌株。

1.4统计学处理采用SPSS 16.0处理数据。采用χ2检验或精确概率法比较不同不动杆菌耐药率的差异及2组病死率的差异，采用t检验或校正t检验比较2组不同因素的差异，将单因素分析中差异具有统计学意义的变量纳入logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2结果

2.1痰培养结果75例患儿共检出75株不动杆菌，其中多重耐药菌51株(68.0%)，非多重耐药菌24株(32.0%)。75株不动杆菌中鲍曼不动杆菌占60.0%(45/75),其中多重耐药菌株占68.9%(31/45);醋酸钙不动杆菌占24.0%(18/75),其中多重耐药菌株占66.7%(12/18)；洛菲不动杆菌占16.0%(12/75)，其中多重耐药菌株占66.7%(8/12)。

2.2菌株耐药性分析鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌和洛菲不动杆菌对大部分抗生素的耐药率均在60%以上，对碳青霉烯类耐药性高达80%以上，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率也在50%以上，对左氧氟沙星和阿米卡星的耐药率稍低，为50%～62%，仅对美满霉素(盐酸米诺环素)和多黏菌素敏感。3种不动杆菌对药物的耐药率差异无统计学意义，见表1。

表1　不动杆菌耐药率　%

*：精确概率法。

2.3多重耐药菌肺部感染因素的单因素分析结果见表2。

表2　多重耐药菌肺部感染因素的单因素分析

*：校正t检验。

2.4多重耐药菌肺部感染因素的多因素分析将单因素分析中具有统计学意义的变量纳入logistic回归分析，结果见表3。

2.5治疗转归 不动杆菌肺部感染病例抗生素应用原则为：非多重耐药菌依照细菌药敏试验报告选择敏感药物，尽量选择单药；多重耐药菌则主张联合用药，多选用头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类、左氧氟沙星、丁胺卡那、强力霉素等药物。观察组即多重耐药菌组痊愈25 例，好转13 例，死亡 8 例，放弃5例。病死率为15.7%(8/51)，高于对照组即非多重耐药菌组[4.2%(1/24)](P=0.029)。8例死亡病例均为广泛耐药的鲍曼不动杆菌感染，占感染多重耐药鲍曼不动杆菌患儿的25.8%(8/31)。

表3　多重耐药菌肺部感染危险因素的logistic回归分析

3讨论

不动杆菌是一类不发酵糖类、不能运动的革兰阴性杆菌，广泛分布于外界环境中。鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌和洛菲不动杆菌均为不动杆菌属中的类型，可寄居在健康人的皮肤、结膜、咽部、胃肠道及泌尿生殖道中，是常见的条件致病菌。该类细菌易附着在各类医用材料上，当机体抵抗力下降时可引发各种院内感染,尤其是下呼吸道感染[4-6]。儿科ICU为各种危重症患儿抢救治疗场所，其收治的患儿病情危重，免疫力低下，是医院感染高易感人群，因此不动杆菌感染日益增多且其耐药性不断攀升，多重耐药菌株迅速出现并日趋严重[7]。研究[8]报道儿童广泛耐药鲍曼不动杆菌的分离率为40%～50%，而在新生儿ICU可高达70%，患儿的病死率为27%～56%。该次调查结果显示，2010年12月至2014年5月，郑州大学第三附属医院ICU共检出多重耐药菌株51株，占68.0%，说明该菌耐药性已非常严重；主要为鲍曼不动杆菌，但醋酸钙不动杆菌和洛菲不动杆菌分离率也较高，且耐药性与鲍曼不动杆菌差异无统计学意义，与文献[5-6,9]报道一致，提示醋酸钙不动杆菌和洛菲不动杆菌感染也应高度关注，后两者临床特点与前者极为相似，发生率高，耐药性高，但致病性相对弱，治疗相对容易，死亡率低。多重耐药感染导致病情更加复杂难治，临床抗感染治疗棘手，病死率高。该研究中观察组即多重耐药组病死率达15.7%，高于非多重耐药组的4.2%，其中多重耐药的鲍曼不动杆菌感染患儿的病死率为25.8%，与Falagas等[10]研究发现重症监护病房鲍曼不动杆菌感染的病死率为10%～43%相符，这可能与多重耐药不动杆菌感染目前尚缺乏有效治疗手段有关。

药敏试验结果显示，除头孢哌酮/舒巴坦外，不动杆菌对其他β内酰胺类药物耐药率均大于70%。有研究[11-12]表明产AmpC酶和ESBLs是不动杆菌对β内酰胺类抗生素耐药的主要机制。 舒巴坦对鲍曼不动杆菌有直接的杀菌活性，大剂量单独应用或与β内酰胺类抗生素联合应用对多重耐药的鲍曼不动杆菌有一定的疗效[13]。但该研究显示头孢哌酮/舒巴坦对不动杆菌的敏感性也仅有40%～50%，与颜崇兵等[14]的报道一致，可能与该药在作者所在医院应用较为广泛有关。过去对不动杆菌有较好抗菌活性且一直作为治疗重症患儿首选的是碳青霉烯类药物。该研究结果显示不动杆菌对此类药物的耐药率高达80%以上，提示碳青霉烯类不再是治疗不动杆菌的首选药物，可以经验性选择头孢哌酮/舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦。由于左氧氟沙星影响未成熟儿童软骨发育，阿米卡星损害儿童听力，这两种药物在儿科应用受限。3种不动杆菌均对美满霉素和多黏菌素敏感，尚未发现耐药性。但多黏菌素类和美满霉素类药物市场上无法获得，替加环素的上市提供了一种新选择；另外可以选择其他替代药物如强力霉素，在征得家属同意后可以选用。但是需注意替加环素和强力霉素单用效果均不佳，需与其他抗生素联合应用，且不良反应较大，因此并不提倡常规应用。

该次调查发现，患儿入住ICU时间、机械通气时间、ALB、碳青霉烯类抗生素的应用时间为多重耐药不动杆菌肺部感染的独立危险因素。ICU的特殊环境造成了大量高耐药的条件致病菌定植，分布于患者和工作人员的皮肤和黏膜，当条件成熟便会侵入人体成为致病菌，故ICU为条件致病菌感染的高发场所，也是造成多重耐药不动杆菌感染及蔓延的重要因素。ICU患儿原发疾病往往比较严重，机体防御和免疫功能低下,入住时间越长，越容易引起条件致病菌感染。有资料[15-16]表明90%以上多重耐药不动杆菌感染患儿均施行了气管插管或气管切开术，机械通气时间越长，患儿发生医院获得性肺炎特别是呼吸机相关性肺炎的风险越高，致病菌中以鲍曼不动杆菌为常见菌株，尿管植入、动静脉置管等其他介入性操作也会增加感染该菌的风险。机械通气时间越长，获得性呼吸机相关性肺炎风险越大[17]，因此应尽量缩短患儿机械通气时间。低蛋白血症患儿机体免疫力低下，体内细菌不易清除，临床治疗过程中要高度重视纠正低蛋白血症。有学者[18-20]认为使用过碳青霉烯类抗生素是多重耐药不动杆菌感染的一个独立危险因素，该研究结果与以上报道一致。因此临床用药务必慎重，应合理使用碳青霉烯类抗生素。另外鉴于头孢哌酮/舒巴坦的高耐药率，建议严格实行抗生素轮休制度，保持一定种类抗生素的敏感性。

综上所述，ICU患儿不动杆菌的感染具有高耐药性，临床治疗难度较大；鉴于儿童的生理特点，所能应用的药物种类与范围有限。轻症及非多重耐药菌感染患儿建议依照药敏报告选择敏感药物，尽量选择单药；重症及多重耐药菌感染患儿则主张经验性联合用药；另外，应针对感染相关危险因素，积极采取行之有效的预防措施降低多重耐药菌感染的发生率。

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(2015-03-27收稿责任编辑徐春燕)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.01.036