股骨干骨折锁定钢板内固定术后钢板断裂原因分析及应对措施

唐　娟，郑　强，邓　敦（重庆市潼南区人民医院骨科402660）

股骨干骨折锁定钢板内固定术后钢板断裂原因分析及应对措施

唐娟，郑强，邓敦（重庆市潼南区人民医院骨科402660）

目的探讨股骨干骨折锁定钢板内固定术后钢板断裂原因及应对措施。方法选取2010年1月至2015年6月该院收治的股骨干骨折术后锁定钢板断裂患者15例作为研究对象。患者入院后均做好术前准备，选择股骨锁定钢板内固定，适时进行了手术。结果15例患者均顺利完成锁定钢板内固定手术，术中无血管、神经损伤，伤口均甲级愈合，临床治愈后出院。15例患者在出院后1～7个月出现钢板断裂，骨折不愈合或畸形愈合，均重新收治住院，予以原内固定物取出，断端清理，植骨锁定钢板重新内固定。二次手术后15例患者均获得随访，术后随访8～24个月，均获得骨性愈合。结论股骨锁定钢板内固定失效通常与对锁定钢板的适应证掌握不当，骨折端过度剥离，骨质存在缺损及术后功能锻炼不当有关。

骨板；骨折固定术；股骨骨折；骨折愈合；手术后期间

股骨干骨折多由强大暴力所造成，如汽车撞击、重物砸压、碾压等，以粉碎性骨折多见［1］。锁定钢板是带有锁定螺纹孔的骨折内固定器械，其可以保证螺钉和钢板通过锁定螺纹孔成为一体，达到角稳定作用，不依赖钢板与骨骼间的摩擦力。由于螺钉和钢板间存在成角稳定界面，允许放置锁定钢板不接触骨骼，因此不会对骨膜加压，不会影响骨折端的血液的运输和循环。临床上对于难以解剖复位的股骨粉碎性骨折及骨质疏松性股骨干骨折多采用锁定钢板内固定术，因其可以促进骨折愈合而得到了广泛的应用［2］。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2010年1月至2015年6月本院收治的股骨干骨折术后锁定钢板断裂患者15例作为研究对象。本组患者均为股骨干骨折术后钢板断裂，骨折不愈或畸形愈合，其中男11例，女 4例；年龄15～60岁，平均36.5岁；左侧9例，右侧6例；股骨干上段骨折1例，中段骨折11例，下段骨折3例；单一骨折4例，粉碎性骨折11例。15例患者中钢板位置不当2例，植于股骨前外侧，钢板上下位置偏移，一侧的螺丝钉孔与骨折线重叠；钢板偏短5例，骨折端分别只有4孔，且植满螺钉；粉碎性骨折5例，一期均未植骨，折端有缺损，未见明显骨痂生长；术后再次发生外伤后钢板断裂2例；术后1个月即下地行走后钢板断裂1例。

1.2方法

1.2.1手术方法患者均采取持续硬膜外麻醉，取仰卧位，患侧髋部稍垫高，术野常规消毒，铺无菌巾。取股骨外侧原皮肤切口。逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜，钝性分离股外侧肌群，暴露固定骨折断端的钢板，取出断裂的钢板及螺钉，活动患肢均可见骨折端有假关节活动。刮匙清除骨折端的纤维组织，电钻钻通封闭髓腔，恢复髓腔血供，直视下使骨折复位，取患者自体髂骨，修剪成短条状，植于骨折断端之间及四周。选择超过原断裂钢板长度的股骨锁定钢板植于股骨后外侧固定。钢板选取遵循长钢板、少螺钉原则。

1.2.2术后处理患者卧床休息，患肢远端适当抬高，负压引流管接床旁，观察引流量较少，48～72 h后拔出，术后半个月伤口愈合拆线；予以预防下肢深静脉血栓［3］药物（皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班）［4］；予以促进骨折愈合等药物（静脉滴注骨肽或口服接骨七厘片）；指导患者进行功能锻炼：术后24 h即可行患侧股四头肌等长收缩，踝及各趾的主被动活动；3～4周后可在床上行主被动的髋、膝关节功能锻炼；8～12周待骨折线模糊后患肢才可下床部分负重；4个月后逐渐过渡到完全负重，主要依据骨折愈合的进展情况，只有在临床和X射线检查均证实骨折完全临床愈合时，才能完全负重。

1.2.3膝关节功能评价根据Kolment膝关节功能评分标准［5］进行膝关节功能评价。

2　结　果

2.1手术结果本组患者均顺利完成第1次锁定钢板内固定手术，手术时间为120～160 min，平均130 min，术中无血管、神经损伤，伤口均甲级愈合，患者住院时间7～25 d，平均14 d，临床治愈后出院。15例患者在出院后1～7个月出现钢板断裂，骨折不愈合或畸形愈合，均重新收住院，予以原内固定物取出，断端清理，植骨锁定钢板重新内固定，二次手术后15例患者均获得随访，术后随访8～24个月，均获得骨性愈合。

2.2膝关节功能评分骨折骨性愈合后（一般约为术后8个月），根据Kolment膝关节功能评分发现，本组患者膝关节功能优5例，良9例，差1例。

3　讨　论

3.1锁定钢板固定股骨干骨折术后发生断裂的原因（1）盲目地追求骨折的解剖复位。较大的切口对骨折周围软组织及骨膜的过多剥离，影响了骨折的愈合，骨折的延迟愈合或不愈合导致了内固定的断裂。（2）锁定钢板常用于股骨粉碎性骨折及不稳定的复杂性骨折，钢板固定的骨折端很难起到加压稳定作用。（3）内固定选择不当是造成钢板断裂的重要原因，钢板过短和螺钉过密均会造成应力集中而致内固定断裂。（4）术中骨质缺损较多，未一期植骨，骨折愈合延迟，也是造成钢板断裂的原因。（5）术后康复锻炼错误。早期功能锻炼对恢复关节功能及骨质折愈合具有重要意义，但如果妨碍骨折的愈合则为锻炼不当，其中以过早负重最为常见。

3.2应对措施（1）锁定钢板的内固定生物学原则包括加压原则、中和原则、桥接原则和结合原则，特别适合骨质疏松骨折，粉碎性骨折［6］。植入钢板时，对于简单骨折，钢板的跨越度应大于8～10，骨折区相邻的1～2孔不应植入螺钉；对于粉碎性骨折，钢板跨越度应大于2～3，螺钉密度要小于或等于0.4～0.5，应先使用拉力螺钉使骨折端加压，再使用锁定螺钉对骨折进行固定［7］。（2）使用锁定钢板治疗股骨干骨折要遵循微创经皮钢板内固定（MIPPO）［8］技术要求，尽可能做到骨折端、骨折块的骨膜及主要软组织的保护，取骨折端的相对复位而不是过分追求骨折的解剖复位，保留局部血供，只有骨折愈合时间缩短，才能有效减少内固定断裂的概率。（3）钢板的对侧（即股骨干的内侧），由于粉碎性骨折，造成骨质缺损，不仅影响了骨折的愈合，当肢体负重，使钢板承受反复的弯曲应力，使内固定失效致钢板断裂［9］，需术中一期植骨，消除骨缺损，消除钢板的弯曲应力。（4）从生物力学看，股骨外侧为张力侧，按照钢板的张力侧固定原则，钢板应安在股骨的外侧或后外侧，而安置在前外侧，负重的钢板则承受过大的张应力，骨折线处是应力最集中的位置，骨折线与螺丝钉孔重叠的另一弊端是该处的螺钉势必在骨折线上，影响了骨折端面的愈合，而端面的愈合时骨折愈合最重要的方式。（5）术后康复锻炼错误，锁定系统属于静力系统，早期负重不能起到断端加压刺激骨愈合的作用。目前骨科医生及患者均存在重视手术，轻视术后锻炼的倾向，致使一些年轻患者，对位较好，本应一期愈合的骨折发生钢板断裂。钢板折断一般不是由于材料的缺陷，而是由于手术技术问题、生物力学错误、术后治疗或患者不合作造成［10］。

综上所述，骨科医生应使患者明白，由于骨和软组织的解剖限制，内固定钢板并不一定比人体健康骨坚固，设法促进骨折的愈合，减少钢板所承受的负荷才能保证内固定不失效；早期功能锻炼对恢复关节功能及骨质折愈合具有重要意义，但要科学而规范地指导患者进行功能锻炼；骨折的治疗程序是复位、固定、功能锻炼，要把功能锻炼与复位、固定摆在同等重要、不可或缺的位置上。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.039

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1009-5519（2016）15-2381-02

（2016-02-25）