全身麻醉复合硬膜外麻醉临床随机对照试验的meta分析

常小丽，潘渊明，祝胜美（浙江大学附属第一医院麻醉科，浙江杭州310006）

全身麻醉复合硬膜外麻醉临床随机对照试验的meta分析

常小丽，潘渊明，祝胜美△（浙江大学附属第一医院麻醉科，浙江杭州310006）

目的探讨全身麻醉复合硬膜外麻醉的临床麻醉效果和安全性。方法应用计算机在PubMed、Medline、EBSCO等数据库（1987～2012年）进行文献检索并逐个进行质量评价和资料提取。限定随机对照试验，语种不限；英文检索词“epidural anesthesia”、“general anesthesia”，中文检索词“硬膜外麻醉”、“全身麻醉”。采用RevMan5.0软件对检索资料进行循证评价分析。结果共纳入36个试验，3 162例患者，分别采用全身麻醉复合硬膜外麻醉（试验组）和单纯全身麻醉或全身麻醉复合其他镇痛方案（对照组）。与对照组比较，试验组麻醉方法可以降低患者术后2 d的静息疼痛评分［加权均数差（WMD）=-0.59，95%CI（-1.04，-0.14）］和咳嗽疼痛评分［WMD=-0.41，95%CI（-0.74，-0.08）］，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，试验组麻醉方法可以减少围术期并发症，如室性心律失常［相对危险度（RR）=0.45，95%CI （0.30，0.67）］、室上性心律失常［RR=0.62，95%CI（0.51，0.75）］、呼吸道感染［RR=0.76，95%CI（0.47，0.93）］、意识障碍［RR= 0.22，95%CI（0.08，0.62）］、恶心呕吐［RR=0.33，95%CI（0.17，0.63）］，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但两组心绞痛和心肌梗死、肾功能衰竭、脑卒中发生率及患者病死率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，试验组麻醉方法可缩短术后机械通气时间［WMD=-3.39，95%CI（-5.23，-1.55）］，提高患者满意度［WMD=5.14，95%CI（2.75，9.61）］；但两组住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组麻醉方法还可以减少丙泊酚、麻黄碱及吸入性麻醉药的用量。结论全身麻醉复合硬膜外麻醉可以减轻患者的经济负担并改善患者预后。

麻醉，硬膜外；麻醉，全身；麻醉药；随机对照试验；Meta分析

随着手术量与日俱增及快速康复外科理念的普及，麻醉技术的选择越来越得到重视。全身麻醉复合硬膜外麻醉和单纯全身麻醉相比各有利弊［1-2］，目前国内外相关的前瞻性随机对照研究数量有限，病例数偏少，并无可靠的循证医学依据指导临床，本文针对围术期的麻醉方法进行多个方面的分析比较，以期为临床麻醉方法的选择提供循证医学证据。

1　资料与方法

1.1检索数据库在PubMed、Medline、EBSCO、Springer、Ovid、Web of Science（SCI/SSCI）、CNKI及Cochrane Library等数据库进行文献检索，检索起止时间均为1987～2012年。

1.2方法

1.2.1检索策略限定随机对照试验，语种不限；英文检索词“epiduralanesthesia”、“general anesthesia”，中文检索词“硬膜外麻醉”、“全身麻醉”。手工和计算机查找检索到的参考文献并进行筛选。

1.2.2原文及数据获取途径根据检索到的摘要在Springer、Ovid和外文期刊全文数据库上检索全文或直接与作者联系获取全文。

1.2.3文献质量评价方法由2位研究者独立进行文献质量评价并按设计好的表格提取资料，如遇到分歧，通过讨论或根据第3位研究人员的意见解决。文献质量评估：纳入研究的方法学质量评价采用Cochrane协作网推荐的简单评估方法，评价条目包括评价试验内部真实性的关键指标：随机方法是否正确、分配隐藏是否正确、是否实施盲法、是否报告失访和退出、基线是否具有可比性。如果完全满足所有质量评价标准，则该研究存在偏倚的可能性最小，为A级；如果其中任何一条或多条质量评价标准仅为部分满足，则该研究存在相应偏倚的可能性为中度，为B级；如果其中任何一条或多条质量评价标准为完全不满足，则该研究存在偏倚的可能性为高度，为C级。

1.2.4文献纳入及排除标准纳入标准：将同时满足以下条件的文献纳入本研究。（1）分组设计上采用随机对照的原则；（2）在干预措施方面，试验组采用全身麻醉复合硬膜外麻醉，对照组采用单纯全身麻醉或全身麻醉复合其他静脉镇痛方案。排除标准：（1）动物实验；（2）观察指标为实验室检查结果；（3）试验对象年龄小于18岁或大于75岁。

1.2.5观察指标主要观察指标：术后疼痛、呼吸不全、拔管时间、心律失常、心肌梗死、神经系统并发症、住院时间、麻醉药用量及病死率。

1.3统计学处理采用RevMan5.0软件对资料进行循证评价分析。首先进行异质性检验，试验间的异质性采用χ2检验（检验标准为α=0.05），当结果不存在异质性时，以固定效应模型进行meta分析；存在异质性时，寻找产生异质性的原因，如麻醉维持药的种类等，并采取亚组分析和敏感性分析，尽可能消除异质性，若未找到产生异质性的原因，则采用随机效应模型进行meta分析。对度量衡单位相同的连续变量采用加权均数差（WMD）及其95%CI表示，对度量衡单位不同的连续变量采用标准化均数差（SMD）及其95%CI表示；计数资料采用相对危险度（RR）及其95%CI表示。P＜0.05为差异有统计学意义。当纳入足够多的研究时，则进行漏斗图分析判断是否存在发表偏移。若临床试验提供的数据不能进行meta分析时，则只对其进行描述性的定性分析。

2　结　果

2.1各临床试验的特点和质量评价最初筛选出符合纳入标准的文献共74篇，根据排除标准排除其中的38篇，最终纳入36篇文献（36个随机对照试验）进行评价。纳入的36个随机对照试验中，有23个具体描述了随机分组序列产生的方法，25个试验采用了双盲法，19个试验对随机分配方案进行了充分的隐藏，26个试验采用了意向性分析（ITT）。试验均明确指出两组基线情况具有可比性，并有详细资料。36个试验中，16个试验质量等级为A，7个为B级，13个为C级。

2.2统计分析结果

2.2.1全身麻醉复合硬膜外麻醉对患者术后疼痛评分的影响异质性分析显示，各组间存在异质性，故采用随机效应模型进行meta分析。5篇文献（n=318）比较了术后第1天患者的疼痛评分，meta分析结果显示，两组静息疼痛评分比较，差异有统计学意义［WMD=-0.55，95%CI（-0.82，-0.18），P＜0.05］；两组咳嗽疼痛评分比较，差异有统计学意义［WMD=-0.55，95%CI（-0.98，-0.12），P＜0.05］。3篇文献（n=232）比较了两组术后第2天患者的疼痛评分，meta分析结果显示，两组静息疼痛评分比较，差异有统计学意义［WMD=-0.50，95%CI（-0.96，-0.03），P＜0.05］，两组咳嗽疼痛评分比较，差异有统计学意义［WMD=-0.20，95%CI（-0.72，0.32），P＜0.05］。meta分析结果显示，两组术后2 d的静息疼痛评分比较，差异有统计学意义［WMD=-0.59，95%CI（-1.04，-0.14），P＜0.05］，两组术后2 d的咳嗽疼痛评分比较，差异有统计学意义［WMD=-0.41，95%CI（-0.74，-0.08），P＜0.05］。

2.2.2全身麻醉复合硬膜外麻醉对患者术后各系统并发症的影响异质性分析显示，各组间不存在异质性，故采用固定效应模型进行meta分析。13篇文献（n=2 363）比较了两组术后室上性心律失常发生情况，meta分析结果显示，差异有统计学意义［RR=0.62，95%CI（0.51，0.75），P＜0.05］。4篇文献（n=896）比较了两组术后室性心律失常发生情况，meta分析结果显示，差异有统计学意义［RR= 0.45，95%CI（0.30，0.67），P＜0.05］。7篇文献（n=1 450）比较了两组术后呼吸道感染发生情况，meta分析结果显示，差异有统计学意义［RR=0.76，95%CI（0.47，0.93），P＜0.05］。3篇文献（n=596）比较了两组术后意识障碍发生情况，meta分析结果显示，差异有统计学意义［RR=0.22，95%CI（0.08，0.62），P＜0.05］。4篇文献（n=190）比较了两组术后恶心呕吐发生情况，meta分析结果显示，差异有统计学意义［RR=0.33，95%CI（0.17，0.63），P＜0.05］。但是11篇文献（n=1 673）比较了两组术后心绞痛和心肌梗死发生情况，meta分析结果显示，差异无统计学意义［RR= 0.89，95%CI（0.61，1.31），P＞0.05］；3篇文献（n=1 142）比较了两组术后肾衰竭发生情况，meta分析结果显示，差异无统计学意义［RR=0.76，95%CI（0.40，1.45），P＞0.05］；3篇文献（n=1 170）比较了两组术后脑卒中发生情况，meta分析结果显示，差异无统计学意义［RR=0.55，95%CI （0.18，1.65），P＞0.05］；5篇文献（n=757）比较了两组患者术后病死率，meta分析结果显示，差异无统计学意义［RR=0.33，95%CI（0.17，0.63），P＞0.05］。

2.2.3全身麻醉复合硬膜外麻醉对患者术后机械通气时间的影响9篇文献（n=1 283）比较了两组术后拔管时间，meta分析结果显示，差异有统计学意义［WMD= -3.39，95%CI（-5.23，-1.55），P＜0.05］。

2.2.4全身麻醉复合硬膜外麻醉对患者术后住院时间的影响4篇文献（n=286）比较了两组术后住院时间，meta分析结果显示，差异无统计学意义［WMD=-0.26，95%CI（-0.79，0.28），P＞0.05］。

2.2.5全身麻醉复合硬膜外麻醉对患者术中用药的影响2篇文献（n=62）比较了两组术中丙泊酚诱导剂量，meta分析结果显示，差异有统计学意义［WMD=-0.32，95%CI（-0.51，-0.14），P＜0.05］。2篇文献（n=62）比较了两组术中丙泊酚维持剂量，meta分析结果显示，差异有统计学意义［WMD=-1.67，95%CI（-2.44，-0.91），P＜0.05］。2篇文献（n=132）比较了两组术中麻黄碱用量，meta分析结果显示，差异有统计学意义［WMD=6.73，95%CI（3.16，10.31），P＜0.05］。2篇文献（n=80）比较了两组术中吸入性麻醉药的最低肺泡有效浓度（MAC），meta分析结果显示，差异有统计学意义［WMD=-2.72，95%CI（-2.84，-2.59），P＜0.05］。

2.2.6全身麻醉复合硬膜外麻醉对患者术后镇痛满意度的影响4篇文献（n=558）比较了两组患者术后镇痛满意度，meta分析结果显示，差异有统计学意义［WMD= 5.14，95%CI（2.75，9.61），P＜0.05］。

3　讨　论

本系统评价共收集到36个已完成的关于全身麻醉复合硬膜外麻醉临床效果和安全性分析的临床随机对照试验，共包括3 162例患者。

3.1结果分析本系统评价比较了全身麻醉是否复合硬膜外麻醉这2种情况下的发病率、病死率、镇痛情况［3-6］，以及住院时间和麻醉药物的需要量，其中全身麻醉复合硬膜外麻醉在术后疼痛控制和患者对镇痛的满意度2个方面具有明显优势［6-10］，且患者术后并发症发生率及病死率也明显降低［9-12］。此外，全身麻醉复合硬膜外麻醉还可以缩短术后维持机械通气的时间，减少术中用药量，从而减轻患者经济负担并改善患者预后［12-16］。

本系统评价分析发现，全身麻醉复合硬膜外麻醉可有效地缓解术后疼痛，大大提高了患者对镇痛的满意度，硬膜外麻醉阻滞区域镇痛完善，有助于减少心肌氧耗，改善心脏血流分布，抑制交感神经的兴奋，增加冠状动脉供血、供氧，而单纯全身麻醉只能抑制对大脑皮层的投射系统，而不能有效地阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，从而引起儿茶酚胺分泌增加，这对已有血管硬化和心肌缺血的老年患者不利，对原患有有高血压、冠心病的患者更为不利，可明显增加其术中心律失常和心肌缺血发生的可能性。全身麻醉复合硬膜外麻醉可促进患者自主呼吸的恢复，缩短拔管时间，从而进一步减少术后呼吸系统的并发症。此外，硬膜外麻醉不会产生镇静、呼吸抑制、便秘等常见并发症，并可以明显降低全身麻醉术后患者恶心、呕吐的发生率。

本系统评价分析还发现，全身麻醉复合硬膜外麻醉可以明显地减少术中用药量，镇痛效果满意，且术后全身麻醉药物残余效应较低，患者苏醒迅速、完全，疼痛及药物残留引发的术后躁动也大大减少，也减少了患者麻醉方面的经济负担，而单纯全身麻醉使用过多的麻醉药和镇静药常引起术后呼吸抑制和苏醒延迟。

3.2本研究纳入试验存在的问题本系统评价纳入的36个随机对照研究均以全身麻醉复合硬膜外麻醉作为试验组，单纯全身麻醉或全身麻醉复合其他静脉镇痛方案作为对照组，但是硬膜外镇痛的药量、浓度和给药时机不一致，对照组镇痛方案的不同也会影响整个研究结果。本系统评价纳入文献时间跨度很大，随着麻醉学的进展、麻醉技术和麻醉药品的不断应用，影响患者预后的因素也越来越复杂。方法学评价结果显示，有13个试验质量评估为C级，主要问题是未报告分配方案的隐藏和具体的随机方法，纳入病例特征为采用ITT分析，可能存在选择性偏倚，影响结论的可靠性和真实性；未采用盲法或单盲，可能引起测量性偏倚；有1个试验未搜集到全文；部分外文文献的研究结果均采用均数（四分位距）或图表形式来给出试验结果，非系统评价统计需要的均数±标准差，因而无法纳入分析。鉴于以上问题，本系统评价的结果可对临床实践提供了一定的循证医学证据，但尚需进一步的验证及更多研究结果支持。

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Meta analysis of clinical randomized controlled trials on epidural anesthesia combined with general anesthesia

Chang Xiaoli，Pan Yuanming，Zhu Shengmei△（Department of Anesthesiology，First Affiliated Hospital of Zhejiang University，Hangzhou，Zhejiang 310006，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect and safety of epidural anesthesia combined with general anesthesia.MethodsThe literatures were retrieved from the databases of PubMed，Medline，EBSCO，etc.（1987-2012），the quality evaluation and data extraction were performed without language limitation.The English indexing vocabularies were"epidural anesthesia"and"general anesthesia"and the Chinese indexing vocabularies were"硬膜外麻醉"and"全身麻醉".The RevMan 5.0 software was adopted to conduct the evidence-based evaluation analysis.ResultsA total of 36 trials were included involving 3 162 patients，general anesthesia combined with epidural anesthesia（experimental group）and simple general anesthesia or general anesthesia combined with other analgesic schemes（control group）were respectively adopted.Compared with the control group，epidural anesthesia combined with general anesthesia reduced postoperative 2 h rest pain score［weighted mean difference（WMD）= -0.59，95%CI（-1.04，-0.14）］and cough pain score［WMD=-0.41，95%CI（-0.74，-0.08）］，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Compared with the control group，the anesthesia method in the experimental group could reduce the occurrence of perioperative complications，such as ventricular arrhythmia［relative risk（RR）=0.45，95%CI（0.30，0.67）］，supraventricular arrhythmia［RR=0.62，95%CI（0.51，0.75）］，respiratory tract infection［RR=0.76，95%CI（0.47，0.93）］，conscious disturbance ［RR=0.22，95%CI（0.08，0.62）］，nausea and vomiting［RR=0.33，95%CI（0.17，0.63）］，the differences were statistically significant（P＜0.05）；but the occurrence rates of myocardial ischemia，renal failure and stroke，and the mortality had no statistical difference between the two groups（P＞0.05）.Compared with the control group，the anesthesia method in the experimental group could shorten the time of postoperative mechanical ventilation［WMD=-3.39，95%CI（-5.23，-1.55）］，and improved the patient′s satisfaction［WMD=5.14，95%CI（2.75，9.61）］，but the hospitalization time showed no statistical difference（P＞0.05）.The anesthesia method in the experimental group could reduce the dosages of propofol，ephedrine and inhalation anesthetics.Conclusion Epidural anesthesia combined with general anesthesia can reduce the economic load and improves the prognosis of patients.

Anesthesia，epidural；Anesthesia，general；Anesthetics；Randomized controlled trials；Meta-analysis

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.007

A

1009-5519（2016）15-2294-04

常小丽（1986-），硕士研究生，主要从事临床麻醉工作。

△，E-mail：smzhu20088@163.com。

（2016-04-21）