玻璃体切割术后早期高眼压的相关因素分析及治疗进展

2016-02-21芬综述鲜审校贵州医科大学附属医院眼科贵州贵阳550004

现代医药卫生 2016年15期

曹　芬综述，王　鲜审校（贵州医科大学附属医院眼科，贵州贵阳550004）

曹芬综述，王鲜△审校（贵州医科大学附属医院眼科，贵州贵阳550004）

玻璃体切割术；高眼压；视网膜；光凝固术；手术后期间；综述

高眼压是玻璃体切割术后的常见并发症之一，其发生率为20.0%～35.6%［1］。通常所说的高眼压主要是指术后眼压高于25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或较术前高出10 mm Hg。高眼压发生时间不定，通常在1～2周内较多见，表现为一过性或持续性的眼压升高。严重的高眼压会造成患者不可逆的视力损害［2］，而引起玻璃体切割术后早期高眼压的原因有很多，本文主要探讨与术后患者早期高眼压相关的几个危险因素，研究其发生机制，同时对早期高眼压的处理作简要的概述，以期积极预防玻璃体切割术后高眼压，尽最大可能挽救患者视力。

1　术后发生早期高眼压的相关机制

1.1原发病类型

1.1.1糖尿病视网膜病变糖尿病患者因本身存在血-视网膜屏障障碍，术后早期出现眼内出血等并发症较多见，同时术中需要视网膜光凝等处理，而且需填充气体或硅油，会引起患者术后高眼压。此外，有相关研究表明此类患者本身存在小梁网滤过功能障碍再加上虹膜新生血管对小梁网的影响，也可能造成术后眼压增高［3］。

1.1.2眼创伤眼创伤同时合并眼内异物的患者，多选择玻璃体切割术，术后发生高眼压的可能机制为创伤后患者眼内的炎性物质、血细胞阻塞房角，引起眼压升高；而且创伤也会使前房角后退，引起眼压升高；同时创伤可造成患者晶体皮质溢出，残余皮质易阻塞房角，引起眼压升高［4］。

1.1.3术前存在发生青光眼潜在因素有部分患者在术前已有青光眼解剖因素存在［5］，如前房浅、房角狭窄等因素，或患者本身存在开角型青光眼，在视网膜脱离时，因房水分泌受抑制眼压尚正常，术后房水分泌功能恢复后，可表现眼压升高［6］。

1.1.4其他基础疾病据国内外相关文献报道，术前患有脉络膜出血及特发性睫状体水肿等的患者［7］，术后较易发生高眼压。此外，有相关学者提出，高度近视眼患者术后高眼压发生的可能机制为此类患者玻璃体腔对硅油浮力较健康人偏大，眼内硅油较易被向前推挤，导致房角变窄，引起眼压升高［8］。根据临床相关病例研究可知，伴视网膜血管炎的患者，术后患眼易再次发生出血，进而引起眼压升高，而此类患者眼压较难降至正常。

1.2术中联合手术方式

1.2.1术中联合巩膜扣带术玻璃体切割联合巩膜扣带术的患者，术后高眼压的发生率较高。根据国内外相关报道，其发生机制大致总结为以下几项：由于环扎过紧，导致晶体-虹膜隔前移，从而引起房角狭窄，易导致眼压升高［9］；术后炎症产物阻塞房角等可导致房水流出受阻，继而导致眼压升高；环扎带位置偏后，引起涡静脉受阻，进而睫状体水肿，导致前房变浅、房角狭窄，最终引起眼压升高。Kawana等［10］曾利用超声生物显微镜（UBM）对行巩膜扣带术的患者术后前段结构改变的研究显示，术后所有患眼均存在不同程度的睫状体水肿。Burton等［11］和Perez等［12］研究发现，术后睫状体水肿导致的房角变窄是联合巩膜扣带术后发生高眼压的重要原因。

1.2.2术中联合白内障吸出术根据国内外相关文献报道，在玻璃体切割术后高眼压的患者中，以无晶状体眼居多，可能原因大致为：此类患者术后硅油更易紧贴虹膜，造成瞳孔阻滞；术后房角和虹膜周切口易被炎性物质阻塞；无晶体眼患者硅油更易进入前房阻塞房角［13］。

1.2.3术中应用全视网膜光凝术Han等［14］认为，全视网膜光凝是眼压升高的一个危险因素。相关研究报道中，行全视网膜光凝患者术后发生高眼压较多见，这可能是由于视网膜光凝会干扰脉络膜的静脉引流导致睫状体的水肿，进而推移虹膜根部向前，使房角变窄，眼压升高［15-16］。

1.3术中眼内填充物

1.3.1硅油填充临床使用的硅油是一种化学性能稳定、短期没有毒性的液体，其比水轻，能浮于玻璃体腔的上方，有一定屈光度，注入眼内后可以产生一定的远视，同时不影响对视网膜的观察，患者还能保持一定的视力［17］。根据国内外相关研究报道，硅油填充术后引起早期高眼压机制大致为以下几项。

1.3.1.1硅油机械刺激硅油注入眼内对睫状体会产生机械刺激，引起房水生成增多［18］；硅油引起前房的炎性反应可使周边虹膜发生前粘连，甚至房角关闭，造成闭角型青光眼［19］。

1.3.1.2硅油进入前房相关研究表明，硅油进入前房是玻璃体切割联合硅油填充术后继发眼压升高的主要原因［20］。其中，在无晶体眼患者中发生率较高，Honavar等［21］报道指出无晶体眼中硅油入前房的为49%；翟文娟［22］报道在术后硅油入前房患者中，无晶体眼占84%。由此可知，无晶体眼是造成术后高眼压的高危因素。有关研究发现，无晶体眼并且发生硅油进入前房的患者中，大多数存在后囊缺如等因素，当术后体位不当，易引起硅油进入前房；同时术后发生6点虹膜周切口关闭的患者，易引起瞳孔阻滞，也会造成硅油进入前房［23］。

1.3.1.3术中硅油填充过量有研究发现，术中硅油填充过量可导致玻璃体腔过度充盈，引起虹膜晶状体隔前移，导致前房变浅，进而形成房角前粘连，甚至瞳孔阻滞［24］。

1.3.1.4瞳孔阻滞在无晶状体眼中，由于硅油比水轻，随着房水分泌增加，推动硅油向前房，造成瞳孔阻滞，引起眼压急剧上升。研究显示，无晶状体眼硅油注入后常规行6点虹膜切除，可有效防止瞳孔阻滞，进而防止术后高眼压［25］。

1.3.1.5气体填充由于术后眼内气体短时间内急剧膨胀，造成房水循环系统的失衡，从而形成高眼压状态［26］；同时眼内注入气体量过多，导致晶体-虹膜隔前移，引起急性瞳孔阻滞性青光眼；由于气体推挤虹膜向前，使其紧贴角膜内皮，长期下去则会引起房角粘连甚至是房角关闭。

1.4术后炎性反应有关研究表明，术后眼压升高多数是炎性反应引起，而手术的机械刺激直接导致眼局部血流动力学改变是主要机制，包括术后白细胞渗出释放炎性介质如前列腺素等，造成眼压增高［27］，另外血流动力学的改变，造成血-房水屏障的破坏，引起血浆性房水进入后房致眼压升高［28］。

1.5术后局部用药对于局部应用激素类滴眼液引起眼压升高的机制，目前尚不十分明确，但据国外学者对此类患者进行小梁超微结构观察发现，在上述患者小梁细胞外可见一种类似基底膜的指纹状排列物质堆积，且与小梁板层基底膜接触，而此处无小梁细胞，由此推断，可能是激素性滴眼液诱发患者产生上述脂质物质，阻塞了房水流出通道，进而引起眼压升高［29］。

1.6术后体位术后体位对眼压会造成一定影响。Thompson等［30］认为，玻璃体切割联合气体或硅油填充的患者，术后保持俯卧位，对视网膜裂孔的封闭和视力恢复起到积极作用。但硅油填充术后的散瞳及俯卧位，一定程度上会造成患者前房变浅或房角变窄，有可能诱发急性闭角型青光眼发生［31］。

2　术后早期高眼压的处理

2.1药物治疗对术后眼压在25～30 mm Hg的患者，可考虑用1～2种降眼压眼液，包括β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂等；眼压在30～40 mm Hg的可加服碳酸酐酶抑制剂。上述药物治疗不佳时可根据情况考虑加用前列腺素制剂［32-33］。

2.2前房穿刺放液术结合临床实践发现，前房穿刺放液术对降低患者玻璃体切割术后高眼压有一定的疗效，适用于经降眼压药物治疗仍不能控制眼压的患者。该手术方法简单易操作，但放液时要轻柔缓慢，不可太快、太多，否则会引起眼压骤降，诱发睫状环阻滞性青光眼，或导致视网膜脱离、出血等其他并发症发生［34-36］。

2.3激光虹膜打孔术相关研究表明，激光虹膜打孔术对早期药物控制不佳的高眼压患者有一定作用［37］。临床常用的有YAG激光和氩激光，前者在临床上更为常用，优点是能量低，孔维持时间长，缺点是易出血。有研究报道，眼压升高且存在虹膜周切口阻塞的无晶体眼患者，行YAG激光打孔再通，术后嘱患者严格保持俯卧位，同时应用短效散瞳剂，可有效降低患者眼压［38］。

2.4硅油取出术硅油取出术在一定程度上减少了硅油填充术后的不良反应，使得眼压降至正常，但仍有患者在取出硅油后仍表现眼压持续偏高。对于手术时机，目前尚不确定，多数学者认为，若术后患者视网膜复位良好，可考虑3～6个月取出硅油，以防止眼内硅油引起的相关性并发症［39］。

2.5小梁切除术小梁切除术可将房水由前房引流至球结膜下间隙，被周围组织吸收，有效降低了眼压，同时也限制了房水过多流出，在一定程度上可减少术后低眼压、浅前房等并发症。有学者于1992年开展了无结膜切口的小梁切除术［40］，后经简化，形成新的手术方式即角膜下方小梁切除术，此术式因不做结膜切口，减少结膜瘢痕形成，从而有效控制了眼压［41-42］。

3　早期高眼压的诊断方法和相关检查

3.1眼压计检测用非接触眼压计测量术后第1、3天，第1、2、3周，以及第1、2个月的眼压，特殊高眼压患者可根据具体情况检测眼压。

3.2房角镜观察患者术后房角的开闭情况及房角大小，判断高眼压原因。

3.3前节光学相干断层成像术（OCT）检查前节OCT能清晰地显示眼前节结构特别是房角大小，对分析术后高眼压的发生机制有重要作用。

3.4超声生物显微镜（UBM）检查UBM是一种利用超高频率超声对眼部组织结构进行成像的新方法。其特点是成像清晰，分辨率高，可以清晰地显示角膜、前房、晶体、房角等组织结构，弥补了以往在活体组织上无法详尽检查后房情况的不足，对研究高眼压的发生机制起到非常重要作用。

3.5裂隙灯检查裂隙灯检查可观察角膜、前房情况。

4　小　结

随着玻璃体视网膜手术在眼底疾病治疗中的广泛应用，术后并发症的发生率也逐渐提高，早期高眼压的危害越来越受到关注，本文就玻璃体术后早期高眼压的发生机制做了概述，同时也介绍了有关高眼压的相关处理方法、诊断方法及检查手段。积极预防玻璃体切割术后早期高眼压，防止高眼压对患者视力的进一步损害，是对患者的负责，也是一名眼科医生的职责。眼科医生只有切身地关注患者的眼部情况，才能在帮助患者治疗眼科疾病的同时避免不必要的损害。

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