小指展肌肌皮瓣修复拇外伤致大鱼际缺损12例疗效分析

倪旻，徐毅，陈志跃，蒋森

小指展肌肌皮瓣修复拇外伤致大鱼际缺损12例疗效分析

倪旻，徐毅，陈志跃，蒋森

目的研究小指展肌肌皮瓣修复大鱼际缺损的临床效果。方法回顾性分析12例采用小指展肌肌皮瓣修复大鱼际处皮肤肌肉缺损患者的临床资料。结果所有皮瓣一期成活，切口甲级愈合。所有12例均得到随访，随访时间6个月至3年，平均1.5年。肌力稳定，大鱼际外观饱满，1例轻度萎缩，1例供区皮肤感觉下降，1例受区皮肤感觉不良。结论临床应用小指展肌肌皮瓣重建拇指对掌术式操作简单，功能疗效满意，不需重建滑车，大鱼际肌处外形饱满，为理想的肌皮瓣转移术式。

小指展肌，肌皮瓣；修复；大鱼际，缺损

1　资料与方法

1.1一般资料收集本院收治的拇外伤患者12例，其中男9例，女3例；年龄18～56岁，中位年龄36岁。均为单指损伤伴有严重的软组织缺损，摄片均未见明显骨折与脱位。受伤原因有爆炸伤、严重咬伤、挤压伤、挫灭伤及刀割伤。其中10例一期急诊手术，1例刀割伤患者急诊清创术后拟待植皮，漏诊1周后行二期手术。临床体征：缺损面积约1.5 cm×0.3 cm～3.5 cm×0.5 cm，对掌功能丧失。拇短展肌断裂或大部分缺损、坏死。掌指关节囊及肌肉止点尚保存完整。

1.2方法受区一期清创并根据皮肤软组织缺损大小做布样，然后据此取肌皮瓣。在小指展肌处设计梭形皮肤切口线，切口向远端延伸到达小指近节指骨尺侧边，然后向桡侧弧形走行后到达腕部远横纹止。随即肌肉暴露，与此同时确认小指展肌，要与其它内在肌如小指屈肌区分开来。将小指展肌远端两止点处分离开，即小指近节指骨基底部和伸肌结构扩张部。再从筋膜间隔向近端仔细解剖分离，在肌肉近侧1/3处有神经血管束，暴露整个束并将其游离，注意勿伤及血管；起点处有移动度后从豌豆骨上牵拉游离出来并切断附着处，起点处分离要保持与尺侧腕屈肌的连续性，也即保留在尺侧腕屈肌的起点，这样允许有更多的肌皮瓣可以转向桡侧供给大鱼际。从拇指掌指皱褶水平桡骨中轴线作第二条切口线，向近端延伸至第一掌骨近1/3处为止，找到拇短展肌位置。然后把小指展肌连同附带的神经血管束朝大鱼际处旋转约70°转移致桡侧，然后将两个止点分别缝合固定到拇短展肌腱的伸肌结构处和拇指掌指关节囊处。供区放置皮片引流后一期缝合关闭。术中一定要注意避免神经血管蒂部扭结痉挛和肌肉过度压迫牵拉处于不当张力。敷料轻松包扎，掌侧石膏托固定于拇指外展和腕关节轻度屈曲位。手术时间在2.0～3.5 h，未使用显微外科技术。

2　结果

所有切口甲级愈合，肌皮瓣完全存活。术后6～12个月进行日常训练包括主动抗阻力训练。随访2～3年后肌力稳定。11例大鱼际外观饱满，1例有轻度萎缩。供区皮肤感觉下降1例，受区皮肤感觉不良1例。

3　讨论

3.1拇指对掌功能对于手部捏持功能来说，拇指对掌是必须的，它是手的三大功能之一。而拇指对掌功能这个复合运动主要取决于拇指内在肌，拇短展肌是最重要的一条肌肉，起着最关键的作用，它使拇指近节指骨在第一掌骨上内旋、外展而远离第二掌骨，同时协同拇长伸肌伸直拇指指间关节［1］。

3.2重建拇指对掌功能许多学者对肌腱移位术重建对掌功能进行深入研究，建议在肌腱移位重建拇指对掌功能时，移位的肌腱要固定于拇短展肌的肌腱上［2］。在手的休息位仔细评估多条肌肉的肌力后选出合适的动力肌肉，环指的浅屈肌是首选肌肉，其次可选中指浅屈肌、示指固有伸肌腱、尺侧腕伸肌、掌长肌或桡侧腕伸肌，但当其他动力肌肉不适用或必须移位到别处时，行小指展肌移位术［3］。其能提供良好的对掌功能，同时还有旋前功能；恢复接近正常的鱼际肌隆起，外形美观。虽供区有少许的功能丢失，但并不减少握力。目前恢复对掌功能的两个最流行方法是：环指浅屈肌腱或小指外展肌腱转移术。童德迪等［4］在成人尸体标本上研究后指出以小指展肌为动力腱者，拇指旋前及屈曲角度最大，以屈肌支持带（腕横韧带）为滑车动力腱者，拇指外展及桡偏角度最大。小指展肌与拇短展肌解剖：前者止于小指近节指骨的基底和小指伸肌腱，神经血管束位于肌肉近端的深面；后者起于腕横韧带远端的桡侧半，相当于大多角骨的嵴和舟骨结节处，止于掌指关节桡侧籽骨和关节囊，另有少部分肌腱止于拇指背侧伸腱扩张部。

3.3小指展肌肌肉转移术与小指展肌肌皮瓣转移术比较优点：手术方式上改良创新，前者要开通皮下隧道，肌肉及神经血管束需要象翻书页旋转270°后通过筋膜间隙实现转移，可能跨越粗糙的骨面，间隙往往不足够宽大，组织依从性差，肌肉易受压迫处于不当张力。因此做出一个足够可以让肌肉自由滑动的皮下隧道是有难度的。术后外形轮廓存在缺陷，大鱼际隆起不够充分，且过分尺侧化。而后者能弥补这些缺陷，不需要作皮下隧道，也不需要滑车，避免了滑车的摩擦降低肌肉的功效；在皮肤上切口、转移及吻合，并使受区得到良好的皮肤覆盖，使移植的肌肉可以携带一块岛状皮肤。操作更加简单和安全，让大鱼际显得更加饱满，使得患手更加接近正常手［5］。小指展肌大小和活动与拇短展肌的作用相似，可以填塞萎缩的大鱼际留下的间隙。本手术一次性修补缺损的肌肉和皮肤，免于多次植皮或皮瓣手术。缺点：长期也有萎缩变小的倾向，有不那么明显的类似外观缺陷。受区皮肤感觉不如植皮或皮瓣手术患者。

传统认为小指展肌转移术是在其他运动肌肉不可用或必须转位到别处时适用。临床通常可用于先天性发育不全、肿瘤切除或瘫痪手致拇指对掌功能缺失［6］。而本手术除适用上述病种外，还可以用于很多不同外伤原因引起的大鱼际缺损和对掌功能丧失的患者。至于最多能提供多少面积大小的皮肤覆盖，现在还缺少对照组研究资料，有待今后进一步作随访研究。

［1］王澍寰.手外科学［M］.2版，北京：人民卫生出版社，1999：548-549.

［2］初涛，陈青，郝清海，等.小指展肌重建拇对掌功能的解剖观察及临床应用［J］.中国组织工程研究与临床康复，2009，13（31）：6059-6062.

［3］卡纳尔，卢世璧.坎贝尔骨科手术学（美）［M］.9版，济南：山东科学技术出版社，2001：3476-3481.

［4］童德迪，田伟，李庆泰.拇对掌功能重建术的对比性研究［J］.中华手外科杂志，2007，23：176-179.

［5］OsamuI，YoshikazuI，ToruS，etal.Abductor digiti minimi musculocutaneous island flap as an opposition tansfer：a case report ［J］.The Journal of Hand Surgery，2003，28A （1）：130-132.

［6］王培信，曾波，罗杰民，等.改进小指展肌移位拇指对掌功能重建临床报道［J］.中外健康文摘，2013，10（3）：115-116.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.033

R687

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1671-0800（2016）07-0906-02大鱼际缺损导致拇指对掌功能丧失的患者，以往一般采用肌腱移位术。最常用环指浅屈肌和小指展肌。小指展肌的形态与滑动范围与拇短展肌类似，所以它是最好的替代品，经移位后不需要滑车，同时又能使大鱼际部肌肉比较饱满。但对于存在鱼际处皮肤软组织毁损或缺失者，受区得不到良好的皮肤覆盖，必须行植皮或皮瓣移植术，往往需要二期手术。宁波市第二医院近期采用小指展肌肌皮瓣修复拇指外伤致大鱼际缺损，疗效满意。现报道如下。

315010宁波，宁波市第二医院

倪 旻，Email：persse @21cn.com

2015-10-20（本文编辑：吴迪汉）