超声内镜在上消化道黏膜下病变的诊断与病理诊断的比较及应用价值

黄达栋，黄智铭，郑贤干，王教常，王益训，陈传统，林德旺

超声内镜在上消化道黏膜下病变的诊断与病理诊断的比较及应用价值

黄达栋，黄智铭，郑贤干，王教常，王益训，陈传统，林德旺

目的探究超声内镜对上消化道黏膜下病变诊断的准确性，分析辅助治疗的意义。方法收集60例上消化道黏膜下病变的患者，分析经超声内镜检查的病变部位、来源、及病变边缘情况。并以此选择治疗方法，主要治疗方法有：内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、套扎，并记录手术成功率、超声内镜诊断的准确性及在其指导下手术并发症发生率。结果间质瘤病理诊断为29例，超声内镜诊断为25例，符合率86.20%；平滑肌瘤病理诊断为15例，超声内镜诊断为18例，符合率83.33%；脂肪瘤病理诊断为4例，超声内镜诊断为4例，符合率100.00%；囊肿病理诊断为4例，超声内镜诊断为8例符合率50.00%；异位腺瘤病理诊断为8例，超声内镜诊断为5例符合率62.50%。12例采用套扎技术，成功率为83.33%，1例大出血。16例采用了EMR法，成功率100%，未出现并发症。32例采用ESD治疗，1例失败，2例迟发性出血，一例穿孔，ESD成功率为87.5%。结论超声内镜对于上消化道黏膜下病变的诊断与病理诊断的一致性较高，对治疗方案的选择起到很好的指导作用。能减少并发症、提高安全性，值得在临床中推广应用。

超声内镜；上消化道黏膜下病变；诊断；治疗

上消化道黏膜下病变是以形态学改变为主的一种疾病，指由于黏膜下的组织肿瘤引起的隆起性疾病，包括间质瘤、平滑肌瘤、囊肿、异位胰腺、脂肪瘤、血管瘤及淋巴管瘤等［1］，其特点为隆起部位黏膜表面光滑连续，病变源于黏膜层以下的组织。运用普通内镜进行检查时仅能观察到黏膜下的隆起改变，对于诊断有一定的难度，而且在普通内镜下进行活检也具有一定的困难，活检时易造成肿瘤破溃、出血，容易引起肿瘤播散［2］。

超声内镜结合了超声及内镜的优势，既可以深入地观察消化道黏膜表面，又可在腔内对病变进行近距离的超声检查［3］。EUS可以将消化管壁5个超声层次清晰的显示出来，还能够清晰的确定病变大小、来源及分布，使诊断率大大提高了，同时降低了内镜治疗的风险。本次研究对超声内镜对上消化道黏膜下病变的诊断及治疗进行了回顾性分析，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2013年1月至2015年8月浙江省苍南县第三人民医院进行治疗的上消化道黏膜下病变患者60例，其中男33例，女27例；年龄21 ～75岁，平均（47.55±13.63）岁；间质瘤25例，平滑肌瘤18例，脂肪瘤4例，囊肿8例，异位腺瘤5例。均排除患有严重心脏病、严重肺部疾病、精神障碍无法合作、凝血功能障碍者。

1.2内镜检查方法运用微探头及环扫超声内镜（均由日本FUJINON公司生产）进行检查，频率7.5～20 MHz。患者进行检查前需禁饮食8h以上，并口服10 ml盐酸达克罗宁胶浆，检查时嘱患者左侧卧位，在普通内镜的检查结果的基础上直视下对黏膜下病变进行定位，冲洗上消化道黏液。在普通胃镜下，将频率为20 MHz的小探头超声（日本FUJINON公司生产）经活检孔钳道置入超声微探头，并将100～500 ml无气蒸馏水通过附送水管注入，便于超声扫查。在环扫超声内镜的观察下将频率为7.5 MHz的超声探头放入病变部位，并抽吸腔内的积气，并在前端水囊贮入5ml水，然后开始超声扫查，环扫超声内镜主要针对病变较大（直径大于2 cm）的部位进行观察。

超声观察的内容有：病变部位（食管、胃、十二指肠），病变范围，病变来源（黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层），边界（清晰、不清晰）、周围淋巴结的侵润情况及多普勒彩色血流。

1.3手术方法

1.3.1套扎术运用多连发套扎器（美国COOK公司生产）结扎病变基底部，使病变部位缺血坏死自行脱落。完全结扎病变部位后使用圈套器将部分病变切除以便进行病理检查，或者使用钩刀将表面黏膜划开，运用活检钳取出病变组织。

1.3.2内镜下黏膜切除术（EMR） 由麻醉师配合对患者实施全身麻醉，要求术中做到持续吸氧及心电监护。将1∶200 000肾上腺素 0.9%氯化钠注射液或5～10 ml甘油果糖亚甲蓝混合液注入上消化道局部隆起部位的病变黏膜下，促使病灶隆起与固有肌层分离，之后运用圈套器直接进行电切术。或运用透明帽法进行电切术：使用套扎器进行负压吸引后结扎基底部，再运用圈套器沿基底部的套扎环做一次至多次的电切治疗，创面出血时运用电止血钳及金属夹进行处理。

1.3.3内镜黏膜下剥离术（ESD） 同样有麻醉师配合对患者实施全身麻醉。首先使用氩离子凝固术（APC）在病变边缘做好标记，并用亚甲蓝甘油果糖混合液在标记外缘的基底部注射，出现抬举征阳性。使用Hook或针刀将近端表面的黏膜划开，然后使用IT、Hook、Dual-刀做黏膜下病变剥离，将病变完全切除后进行创面处理，有出血现象时使用电止血钳或者APC进行止血，若创面较深或有穿孔时，应使用金属夹夹闭。

1.4术后处理卧床休息24～ 48 h，禁饮食、抑制胃酸，预防性应用抗生素及止血药物。严格注意腹部体征，防止消化道出血及穿孔等并发症的发生，术后对患者进行内镜复查及随访。

2　结果

2.1病变部位及来源的关系60例患者中，病变位于食管的18例（30.00%），其中来源于黏膜肌层的7例（38.88%），黏膜下层4例（22.22%），固有肌层6例（33.33%），层次不清1例（5.56%）；位于贲门的6例（10.00%），其中来源于黏膜肌层的2例（33.33%），黏膜下层1例（16.67%），固有肌层2例33.33%），层次不清1例（16.67%）；位于胃部的28例（46.67%），其中来源于黏膜肌层的13例（46.42%），黏膜下层5例（27.78%），固有肌层 8例（28.57%），层次不清 2例（7.14%）；位于十二指肠的8例（13.33%），其中来源于黏膜肌层的3例（37.50%），黏膜下层2例（25.00%），固有肌层3例（37.50%），层次不清0例。

2.2超声内镜诊断与病理诊断比较间质瘤病理诊断为29例，超声内镜诊断为25例，符合率86.20%；平滑肌瘤病理诊断为15例，超声内镜诊断为18例，符合率83.33%；脂肪瘤病理诊断为4例，超声内镜诊断为4例，符合率100.00%；囊肿病理诊断为4例，超声内镜诊断为8例符合率50.00%；异位腺瘤病理诊断为8例，超声内镜诊断为 5例符合率62.50%。

2.3不同治疗方法疗效比较60例患者中，有12例施行了套扎术，成功10例（83.33%），黏膜肌层4例，直径均＜1.5cm；黏膜下层5例，直径＜1.5 cm；固有肌层3例，直径在0.3～1.5 cm；发生并发症1例。16例采用 EMR法，成功16例（100%），其中食管3例，胃13例，病变位于黏膜肌层和黏膜下层，直径均＜1cm。32例采用 ESD治疗，成功 28例（87.50%），其中食管8例，胃19例，十二指肠5例，7例位于固有肌层，直径在0.5 ～2 cm，11例位于黏膜下层，直径在0.5 ～2.5 cm，14例位于黏膜肌层，直径在0.5～1.5 cm。32例ESD治疗中有1例失败，1例穿孔，2例迟发性出血。

3　讨论

内镜超声检查能够清晰地显示病变来源层次、大小及边缘，使内镜及超声诊断水平有了较大的提高［4］。上消化道黏膜层的病变一般由常规内镜检查即可作出诊断，但黏膜下病变，由于表面覆盖有正常黏膜组织［5］，常规内镜对其来源及性质难以作出正确的判断，若盲目治疗风险较大，可能引起穿孔、出血甚至肿瘤播散等危险，普通B超由于距离较远，而且容易受消化道内气体影响，容易漏诊［6］。超声内镜，运用高频技术，可以清晰地区分消化道管壁各层结构［7］，而且微型超声探头通过胃镜活检孔道置入，可以很好地显示病灶，且无需更换内镜，减少了患者的痛苦，最重要的是提高了诊断的准确率，为治疗方法的选择提供了可靠依据［8］。而且经超声内镜引导进行细针穿刺术能够获取黏膜下的病变组织，为进一步做并诊断提供了条件，使诊断的准确性大大提高，为下一步的治疗提供了可靠指导。虽然超声内镜检查对于黏膜下病变诊断的准确率有待进一步提高，但是其可以准确地区分病变的位置，能够准确地显示壁内与壁外病变，而且敏感性及特异性较高。而且运用超声内镜下指导治疗与传统的手术治疗方法相比手术时间较短、创伤小、出血量少，有利于患者尽快恢复，患者痛苦小，对患者的生活影响较少。

在本次研究中，超声内镜诊断与病理诊断一致性较高，脂肪瘤的诊断可达到100.00%，间质瘤、平滑肌瘤分别为86.20%、83.33%，但囊肿及异位腺瘤的一致率较低，分别为50.00%、62.50%，有待于进一步提高，而且当病变直径＜1.0 cm时，病变诊断的一致性有所下降。在治疗效果方面，成功率较高，并发症少，其中套扎术成功率为83.33%，EMR为100.00%，ESD为87.50%。在诊断的一致性方面与部分研究报道不符［9］，可能由于本次研究纳入的资料较少，使研究结果出现偏差，导致在诊断的一致性及治疗成功率的准确性受到影响。同时在操作过程中由于操作失误，超声内镜探头选择不当等原因均可影响研究结果的准确性。

综上所述，内镜超声检查对上消化道黏膜下病变诊断的正确率高，能够准确地诊断出病变的类型、部位、大小及来源，并且对治疗方案的选择提供了良好依据。使治疗成功率提高、减少并发症，有效地缓解了患者的痛苦，是目前临床中诊断上消化道黏膜下病变的有效方法。

［1］陈广侠，姜葵，王邦茂，等.超声内镜对上消化道黏膜下隆起型病变的诊断价值［J］.中国内镜杂志，2012，18（1）：55-58.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.007

R57

A

1671-0800（2016）07-0857-03

浙江省苍南县2015年第一批社会科技计划项目（2015S19）、浙江省科学技术厅2015年第一批公益技术与政策科学（软科学）应用研究项目（2015C33120）

325804浙江省苍南，苍南县第三人民医院（黄达栋、郑贤干、王教常、王益训、陈传统、林德旺）；温州医科大学附属第一医院（黄智铭）

郑贤干，Email：147342503@ qq.com

2016-05-12（本文编辑：姜晓庆）