结直肠侧向发育型肿瘤内镜黏膜下剥离术治疗的临床评价

蒋海忠，丁小云，徐磊，王布江，章四杰，郁敏敏，林韶波，谢双林

结直肠侧向发育型肿瘤内镜黏膜下剥离术治疗的临床评价

蒋海忠，丁小云，徐磊，王布江，章四杰，郁敏敏，林韶波，谢双林

目的评价内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗结直肠侧向发育型肿瘤（LST）的疗效、安全性和技术难度。方法回顾性分析大肠镜诊断为LST、直径＞1.5 cm的57例病变特点以及应用ESD治疗手术结果。结果57例结直肠LST，病变直径1.5～7 cm，平均（2.67±1.5）cm，全部患者完成ESD治疗，ESD操作时间30～220 min。57例患者58处病灶整块切除51例，分块切除6例，术中并发穿孔7例，均内镜下钛夹夹闭，保守治疗成功，1例术后气腹明显，于腹腔穿刺排气处理。术后迟发性出血1例，内镜下止血成功。随访12～36个月无残留复发。术后病理诊断低级别上皮内瘤变26例，高级别上皮内瘤变19例，癌变12例，局限于黏膜层6例，浸润至黏膜下层6例。7例追加外科手术治疗，术后病理局部均无肿瘤残留，1例见一处淋巴结转移。结论ESD治疗结直肠LST疗效好，复发率低，安全性较好。

结直肠；侧向发育型肿瘤；内镜黏膜下剥离术

结直肠侧向发育型肿瘤（LST）是直径＞1 cm扁平息肉样隆起病变，对这类病变传统的圈套器息肉切除法往往很困难。一般认为＜2 cm病变可用内镜下黏膜切除术（EMR）治疗，＞2 cm需要分片黏膜切除法（EPMR），但其破坏病灶整体性，影响术后的病理诊断评判，而且残留复发率较高［1］。随着内镜技术发展，近年来开发的内镜黏膜下剥离术（ESD）不受病灶范围的限制，可切除更大病变［1-3］。笔者总结宁波市第一医院2009年1月至2012年3月应用ESD技术治疗的＞1.5cmLST病变57例患者的临床资料，旨在为临床提供参考，现将结果总结报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组LST 57例，其中男26例，女31例；年龄39～83岁，平均（60.7±8.2）岁。57例患者共58处病灶，病变位于升结肠6例，肝曲3例，横结肠5例，降结肠3例，乙状结肠19例，直肠22例；病变大小1.5～7.0 cm。

1.2LST病变内镜下大体分型按工藤进英1998年修正分型法分为2型4亚型，即LST颗粒型（该型包括颗粒均一型及结节混合型）和LST非颗粒型（该型包括扁平隆起型及假凹陷型）。

1.3器械和方法1.3.1器 械Olympus CF Q240、CF Q260、GIF 240型内镜，治疗器件包括IT刀（KD-610L）、Hook刀（KD-620LR）、Flex刀（（KD-630L）、dual刀、电凝止血钳（FD-410LR）、氩离子凝固器（APC）以及ERBE ICC-200高频电设备。

1.3.2方法 （1）术前准备：术前常规检查血常规、凝血功能、肝功能、电解质、心电图和胸片等。术前肌注地西泮、丁溴东莨菪碱，或丙泊芬静脉麻醉后进行内镜操作。（2）ESD操作：内镜下观察病变边界，确定病变切除范围，用0.9%氯化钠注射或甘油果糖250 ml内加入1 mg肾上腺素和1 ml亚甲蓝的注射液，于病变及周围黏膜下注射隆起病变；利用钩形刀、螺旋伸缩刀、dual刀、IT刀沿病变外侧0.5 cm作环形黏膜切开；并进行黏膜下剥离，直至剥离整个病变。过程中随时电凝或电凝钳止血，切开剥离过程始终保持在黏膜下层水平。术后创面用氩气刀、电凝钳和钛夹处理。病变标本用大头针展开固定置于甲醛中送检。具体步骤参照图1～6。（3）术后处理：术后禁食24～48h，常规止血及抗生素预防应用，观察腹痛、血便等情况，术后3～9d出院。穿孔者禁食3～6 d，术后3～6、12、24、36个月复查肠镜。

2　结果

57例58处大肠LST，病变直径1.5 ～7.0cm，平均（2.67±1.5）cm，其中颗粒均一型20例，结节混合型23例，扁平隆起型12例，假凹陷型3例。57例患者全部完成ESD治疗，ESD操作时间30 ～220min。57例患者完整大块切除51例，分块切除6例。其中有17例经病灶周围环形切开黏膜层及充分黏膜下剥离后，辅助以圈套器切除病变。术中并发穿孔7例，均内镜下钛夹夹闭，保守治疗成功，1例术后气腹明显，予腹腔穿刺放气处理。术中较明显出血17例，内镜下止血成功，术后迟发性出血1例，内镜下止血成功。随访12～36个月，无一例残留复发。术后病理诊断低级别上皮内瘤变26例，高级别上皮内瘤变19例，癌变12例，局限于黏膜层6例，浸润至黏膜下层6例，7例追加外科手术治疗。术后病理局部均无癌组织残留，1例见一处淋巴结转移。

3　讨论

LST最早由日本学者首先提出，是一种特殊类型大肠腺瘤［4］。其主要特点有：病变直径必须＞10mm；生长方式为侧向扩展而非垂直生长；形态特征包括颗粒型及非颗粒型。LST根据形态每型又分为两种亚型。颗粒型分为颗粒均一型和结节混和型；而非颗粒型又分为扁平隆起型和假凹陷型。近年来，LST在国内报道逐渐增多，一组病例报道在 2 920例常规接受肠镜检查患者中发现25 例LST病变，检出率达0.8%，表明LST在我国也是常见的［5］。以往很少报道的原因可能是我国医师对此类病变不认识或发现后仅作平坦型息肉处理，未给予重视所致。研究报道，LST与大肠癌的关系密切，LST病变可合并黏膜下浸润癌的发生，其发生率与病变大小和类型有关。Kudo等［6］对LST发生黏膜下癌的频度进行研究的结果表明：颗粒均一型为0.7%；结节混合型如果直径超过20 mm时，则明显增高，达20%以上。扁平隆起型为6.3%，而假凹陷型直径超过20 mm时，则增高至46%。

因LST均是非常平坦的肿瘤，用传统息肉摘除方法是无法切除，既往多采用内镜黏膜切除法，但对于＞2 cm病变，需用分片黏膜切除法，其治疗残留复发率较高，有报道对一组LST病变采用EMR治疗 178例，其中 107例采用EPMR治疗，随访发现13例复发，复发率12.7%。对照近年来应用 ESD治疗一组89例＞2 cm LST病变，术后随访无一例复发［7］。Fujishiro等［8］应用ESD治疗200例较大的表面型早期大肠肿瘤，这是内镜治疗早期大肠癌样本量较大的报道之一；结果显示，在200例患者中，44例为低级别上皮内瘤变，58例为高级别上皮内瘤变，72例为黏膜内癌，20例为Sm1癌（浸润至黏膜下层上1/3，＜1 000m），6例为Sm2（浸润至黏膜下层中1/3）或Sm3（浸润至黏膜下1/3）。标本直径平均为29.9 mm；完整切除率达93.7%；12例（5.5%）发生穿孔，4例（2%）发生出血，只有1例进行急诊手术；认为ESD对较大表面型早期大肠癌的治疗是有效的，且完全切除率高，创伤小。

本中心在实践中体会到对于 2 cm左右LST病变EMR治疗一次性圈套器切除病灶，切缘残留率较高，仍需分片切除或联合应用氩离子凝固术（APC）治疗；因此选择对＞1.5 cm病变采用ESD治疗，本组57例全部完成ESD切除，57 例ESD治疗后随访无残留复发。ESD技术开展难度较高，结肠ESD操作因解剖结果特点难度更高，而且ESD操作时间一般较长，主要与病变大小、部位以及是否容易出血和瘢痕黏连有关［9］。

ESD存在一定的并发症，主要有出血和穿孔，均较EMR发生率高。术中出血是常见现象，一般均可内镜下止血。因此，术中熟练进行止血处理是保证ESD操作顺利的基本要求。结直肠ESD术中穿孔发生率较高，报道在 4.4%～10.4%，一般ESD术中发生穿孔多为小穿孔，内镜下用钛夹直接夹闭裂孔，往往可以成功封闭穿孔［10］。本组57例中发生穿孔7例（12.3%），发生率较文献报道略高，可能与开展ESD初期穿孔并发症发生比例相对高有关，但均经内镜下处理保守治疗成功。因此，结直肠LST的ESD治疗风险虽较高，但在一定程度上可控。

［1］Saito Y，Yamada M，So E，et al.Colorectalendoscopicsubmucosaldissection：Tech-nical advantages compared to endoscopicmucosal resection and minimally invasivesurgery［J］.Digestive Endoscopy，2014，26（Suppl1）：52-61.

［2］OkaS，TanakaS，KanaoH，etal.Therapeutic strategy for colorectal laterally spreading tumor［J］.Digestive Endoscopy，2009，21 （Suppl1）：43-46.

［3］Hayashi Y，Shinozaki S，Sunada K，et al. Efficacy and safety of endoscopic submu cosal dissection for superficial colorectal tumors more than 50 mm in diameter［J］. Gastrointestinal endoscopy，2016，83（3）：602-607.

［4］KudoS.Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer［J］.Endoscopy，1993，25（7）：455-461.

［5］姜泊，刘思德，智发朝，等.大肠侧向发育型肿瘤25例诊治报告［J］.第一军医大学学报，2002，22（2）：189-191.

［6］KudoS.Early colorectal cancer-detection of depressed types of colorectal carcinoma ［M］.Tokyo：Igaku-Shoin Medical Publisher，Inc，1996：50-51.

［7］Terasaki M，Tanaka S，Oka S，et al.Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for laterally spreading tumors larger than20 mm［J］.Journal of gastroenterology and hepatology，2012，27（4）：734-740.

［8］FujishiroM，YahagiN，KakushimaN，etal. Outcomes of endoscopicsubmucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms in 200consecutivecases［J］.Clinical GastroenterologyandHepatology，2007，5（6）：678-683.

［9］Tamegai Y，SaitoY，MasakiN，et al.Endoscopicsubmucosal dissection：asafetechniquefor colorectal tumors［J］.Endoscopy，2007，39（5）：418-422.

［10］LeeEJ，LeeJB，ChoiYS，etal.Clinicalrisk factors for perforation during endoscopic submucosaldissection（ESD）forlarge-sized，nonpedunculated colorectal tumors［J］.Sur gical Endoscopy，2012，26（6）：1587-1594.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.005

R735.3

A

1671-0800（2016）07-0853-03

315010宁波，宁波市第一医院

丁小云，Email：dyyyding@126.com

2016-06-02（本文编辑：姜晓庆）