椎间孔镜技术在脊柱疾病中的治疗进展

刘杰，徐卫星

·讲座与综述·

椎间孔镜技术在脊柱疾病中的治疗进展

刘杰，徐卫星

经皮椎间孔镜技术起于20世纪80年代末，其较传统开放性手术具有创伤小、出血少、手术时间短、术后愈合快及恢复佳等优点[1]。随着椎间孔镜技术的不断发展与改进，其应用范围也不断扩大，包括腰椎间盘突出症（LDH）、腰椎管狭窄症、腰椎不稳、脊柱感染[2]及肿瘤压迫神经根[3]等疾病都可以采用椎间孔镜技术进行治疗，且疗效好，但关于其并发症的报道也逐渐增多。本文对椎间孔镜技术在脊柱疾病中的治疗进展进行综述如下。

1 经皮椎间孔镜技技术的发展历史

1975年Hijikata等[4]首次采用经皮后外侧途径髓核摘除术（PLD）治疗LDH，且是在非直视条件下进行的治疗，存在一定危险性而且据当时相关临床数据分析其有效率不足75%[5]。1982年Schreiber等[6]将内窥镜技术结合经皮髓核摘除术医治LDH，取得了良好的疗效，但该方法仍然存在一定危险性。直到20世纪80年代末，Kanbim等通过对人体解剖学研究，提出了椎间孔安全三角的概念，自此开始尝试在建立椎间孔通道条件下，运用内窥镜技术，直视下进行突出髓核摘除术[7]。1997年，Yeung等研发出第三代脊柱内窥镜系统（即YESS技术），该系统利用安全三角理论，将工作套管直接置于椎间盘内，从内向外摘除髓核，从而起到间接减压作用，但是对于已经进入椎管的髓核无法清除。2003年，Hoogland等[8]在YESS技术基础上研究出TESSYS技术:即通过椎间孔建立工作通路，进入椎管内直接解除压迫，这是一种直视下进行的技术，较为精确且安全可靠，适用范围较YESS技术更加广泛。同时随内窥镜技术和手术器械的改进和更新，以及相关设备如靶向技术、激光、射频消融、臭氧及术中引导等在医学上的普及，该技术的拓展了适应证，提高了安全性，提升了精准度。对于不同类型疾病，黎俊等[9]通过研究靶向技术归纳除不同类型LDH的进针方法从而大大提高精确度，比如经椎板入路等，丰富了椎间孔镜技术的手术方式。

2 经皮椎间孔镜的应用范围及疗效

2.1 LDH经皮椎间孔镜技术最初用于治疗LDH，目前在国内外的临床疗效都得到认可[10]。YESS技术一般使用于治疗包容型以及极外侧型LDH，而TESSY理论上可以适用于所有类型的LDH。Liao等[11]对极外侧型LDH患者15例采用PELD治疗，随访半年，6个月结果显示:患者对治疗效果满意度达到93.3%。吴新等[12]用经前路椎间孔镜治疗颈椎间盘突出症患者31例，随访6个月，期间无一例患者复发，术后3 d访视疼痛视觉模拟评分（VAS评分）改善程度近80%。但是对于双侧髂嵴过高的L5/S1椎间盘突出者，因为两侧高髂嵴阻隔，侧后方进针困难，当然也可采取打穿髂脊行TESSYS技术，但现已引进椎板间入路，从椎板进针，效果等同。

2.2 椎管狭窄症目前治疗椎管狭窄主要是通过经皮椎间孔镜建立工作通道咬除局部骨性压迫，同时松解组织粘连，从而使神经根管扩张，解除局部组织对神经根压迫，来接触相关症状。Yoshihiro等[13]对1例伴有严重肺部并发症的椎管狭窄患者，采用脊柱内窥镜腰椎间盘摘除手术（PELD）治疗，结果患者术后腰痛和右腿疼痛症状消失。何齐芳[14]对120例腰椎管狭窄患者，分别进行常规手术治疗和椎间孔镜治疗，结果无论从手术时间、术中出血、住院时间、术前术后的VAS评分以及Oswestry功能障碍指数（ODI）评分，椎间孔镜治疗均明显优于常规手术治疗。这表明椎间孔镜技术目前治疗椎管狭窄症也具有一定优势，尤其是对于那些老年人，无法耐受开放性治疗，术后伤口愈合能力差恢复慢者，且传统开放性治疗对患者的术后生活品质有较大影响[15]。

2.3 椎体转移瘤对于部分椎体转移瘤患者出现神经根性疼痛症状，通过该技术在内镜下切除转移瘤，是一种既有效又安全的方法[3]。Zairi等[16]认为急进性脊髓受压或显著溶骨性病变导致骨折的高风险，所以手术仍是治疗椎体转移瘤的根本方法；但在传统手术上，并发症较多，且患者本身体质较弱，椎间孔镜此类微创治疗将是发展趋势。

2.4 椎间盘源性腰痛当前对于盘源性腰痛的治疗，通常都采用后侧经皮椎间孔技术，加射频消融技术来清除病灶，尽管目前相关研究文献暂时不多，但其治疗效果是肯定的。Cheng等[17]通过对对113例盘源性腰痛患者进行后外侧椎间孔镜下选择性椎间盘和热成形术，101例患者完成3年随访，结果改良Macnab评价标准优良率均达89.4%，术后VAS评分、JOA评分以及ODI均比术前有明显好转。

2.5 其他比如腰椎不稳，尽管现在对于该病治疗仍存在一定争议，Jacquot等[18]使用钛网经椎间孔行椎体融合术治疗57例，出现并发症者高达36%。此外，还有脊柱感染性疾病及椎间盘囊肿等疾病临床上已有相关报道。

3 椎间孔镜的局限性

3.1 疾病的选择该操作是通过建立细小的工作通道，直达病灶，故受到严格的工作空间限制，同时治疗过程中常采用局部麻醉，需观察患者症状，故对于腰椎滑脱、椎管内严重组织粘连及精神疾病患者都禁用。对于L5/S1LDH患者，可能由于双侧髂骨较高，从而影响进针，故有学者将高髂棘的L5/S1 LDH列入禁忌证之一。但Chen等[19]通过板间入路治疗L5/ S1LDH，手术成功率达95.65%。所以目前对于该病治疗的手术入路仍存在争议。

3.2 学习曲度陡峭该技术对术者要求高，术者必须有足够的开放性手术经验，对局部解剖层次结构要非常了解，同时具有熟练的经皮穿刺技术和良好的立体空间结构感。其重点是镜下穿刺、止血、减压技术的学习，该过程学习曲线较长，但是如果经过正规系统的培训后，脊柱外科医生都可以掌握。

3.3 射线的损害该治疗在透视引导下进行穿刺，患者和医生都长时间暴露在射线下具有较强损害。特别是反复暴露的术者其危害更不能忽视。

4 椎间孔镜相关并发症

4.1 神经根损伤神经根损伤是其最常见的并发症，发生率可达2.8%～17%[20]。主要是由于器械操作和射频频繁引起，比如在穿刺或者置管过程中损伤神经，可出现相应支配区域的感觉和运动障碍。当治疗过程中患者出现根性疼痛症状时因及时停止，改变方向重新穿刺。

4.2 术后椎体感染术后椎体感染也是常见并发症，尽管相对于开放性手术治疗，其感染率要低很多，但仍不可能忽视[21]。相关文献报道术后感染发生率在0.12%～1.02%[22]。该并发症目前有学者认为是在穿刺过程中，穿刺针、髓核钳以及内窥镜反复插入椎间盘损伤细胞、穿刺针等器械穿入肠道、术中手套破裂、反复推动机器引起尘埃等原因。病情发展快，病情严重，通常在术后几天便可出现严重疼痛，早期影像学难以诊断，只能通过相关血液检测来确定。对于该病的治疗考虑予以相关抗生素治疗，嘱患者绝对卧床休息，必要时切开清创引流，植骨融合。

4.3 解压不彻底解压不彻底术后再次复发现像也不少，李长青等[23]将232例腰椎间盘突出患者分成3组分别予以开放性手术治疗（开放组）、经皮内镜下腰椎间盘切除术（PELD组）和椎间盘镜（MED组），进行5年随访后，发现PELD组的复发率明显高于其他两组。

4.4 腹腔脏器损伤穿刺时穿刺针可能刺穿腹膜，刺入肠道，继而肠道细菌污染穿刺针，最后引起相应椎间盘炎[21]。另一个原因可能是在距离病变组织太远，穿刺针或其他工具无意识的前进引起。已经有报道提出激光或咬钳等操作不当引起肠道、输尿管受损。为了避免此类并发症，应在透视下进针，时刻关注穿刺针的位置，只要怀疑有肠道损伤，应立即退针，用新的穿刺针调整进针方向重新开始。其他操作不慎，术中还可能会引起硬膜囊破裂、血管损伤引起血肿[24]、导针断裂[25]等。

5 展望

椎间孔镜技术符合现代外科微创理念，同时相关辅助技术比如靶向技术、射频消融技术等的发展，一定程度上扩展了其相关适应证，提高了安全性，精准度。但它也存在一些局限性，操作过程应严格按照规范操作，掌握适应证，避免并发症发生。对于腰椎滑脱、腰椎不稳以及L5/S1 LDH等的治疗选择上仍存在一定争议，故临床上还不能完全以该技术来取代传统开放性手术治疗。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.075

R681.5

C

1671-0800(2016)10-1402-03

2016-07-03

（本文编辑：钟美春）

310000杭州，浙江中医药大学（刘杰）；浙江省立同德医院（徐卫星）

徐卫星，Email：34291470 1@qq.com