后路一期全脊椎切除术治疗胸腰椎恶性肿瘤疗效分析

葛挺，贾学文，胡佰文，王毳

后路一期全脊椎切除术治疗胸腰椎恶性肿瘤疗效分析

葛挺，贾学文，胡佰文，王毳

目的探讨后路一期全脊椎切除术治疗胸腰段恶性脊柱肿瘤的疗效。方法5例单节段胸腰椎脊柱肿瘤患者，均采取经后路一期全脊椎切除术，其中人工椎体重建2例，钛网重建3例，观察其疗效。结果本组患者均顺利完成手术，手术时间223～360min，出血量900～2500m l。术后均获得随访，随访时间14～38个月，其中肺癌骨转移患者因肺癌脑转移于术后15个月死亡，其余肿瘤未见明显局部复发，至末次随访时未见钉棒断裂、松动。结论后路一期全脊椎切除治疗胸腰段恶性肿瘤具有肿瘤切除彻底、重建稳定性好及局部复发率低等优点，值得推广。

脊柱肿瘤；全脊椎切除术

胸腰椎是脊柱肿瘤的好发部位之一，原发性肿瘤占50%，原发性恶性肿瘤占25%，中老年则以转移性肿瘤多见，手术切除是其重要的治疗手段。由于脊柱解剖结构的特殊性，彻底清除肿瘤是脊柱外科的技术难题，常规的肿瘤刮除、病灶内切除术后有很高的复发率和转移率。Tomita等[1]首先报道经后正中切口一期后路全脊椎切除，大大降低脊柱肿瘤局部复发率，延长患者生存期。近年来，宁波市第一医院采用后路一期全脊椎切除术治疗胸腰椎恶性肿瘤，疗效满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年5月至2015年10月宁波市第一医院收治的胸腰椎脊柱肿瘤5例，其中男4例，女1例；年龄21～73例，中位年龄64岁；肿瘤部位L11例，T71例，T41例，T51例，L51例；肿瘤类型为浆细胞瘤2例，肝癌骨转移1例，肺癌骨转移1例，血管源性恶性肿瘤1例；Frankel分期为B期1例，D期1例，E期3例。均因椎体或附件结构遭肿瘤破坏而行全脊椎切除术。

1.2 方法均行全身麻醉，取俯卧位后正中切口，显露小关节及横突。在胸椎应切除肋横突关节和外侧3 cm的相应肋骨并将壁层胸膜钝性分开，先置入胸椎或腰椎椎弓根螺钉。采用整块切除法[2]，神经剥离子紧贴椎弓根内壁保护脊髓后，用骨刀切断椎弓根或用线锯锯断椎弓根，整块取出脊椎的附件。游离并结扎病椎两侧的节段血管，在病椎切除两侧的肋间神经。椎体切除前，先行椎弓根螺钉单棒临时固定。紧贴椎体经胸膜或髂腰肌与椎体之间的间隙，双侧钝性向前下方分离椎体侧壁及前壁，手指分离前方大血管。当病椎完全分离后，分别从双侧放入档板以保护椎体前的重要血管和器官。将椎间盘分左右两部切断，或线锯“两步法”切断，切断病椎上下椎间盘后，将已完全游离的椎体从一侧绕脊髓取出。后方行椎弓根钉棒系统固定，前方用钛网或人工椎体重建。术中采取控制性低血压，尽量快的切除椎体以减少出血。

2 结果

本组患者均顺利完成手术（封三彩图5～10），手术时间223～360 min，平均280 min；出血量900～2 500 m l，平均2 115 m l。术后均获得随访，随访时间14～38个月，平均为22个月；其中肺癌骨转移患者因肺癌脑转移于术后15个月死亡，其余肿瘤未见明显局部复发，至末次随访时未见钉棒断裂、松动。Frankel分级末次随访时C级1例，E级4例。

3 讨论

脊柱肿瘤的治疗主要是多学科的综合治疗，包括手术治疗、化疗、放疗和辅助治疗等[3]，手术治疗是脊柱肿瘤不可或缺的重要治疗手段之一。对原发性脊柱肿瘤而言，彻底切除肿瘤仍是目前最基本、最重要的临床治疗手段。为此在1997年提出了WBB分期，用来指导原发性肿瘤的完整切除。而脊柱转移癌的治疗原则主要是姑息性治疗，手术的目的在于提高生存质量，减轻疼痛，改善和预防神经功能障碍，维持或重建脊柱稳定。脊柱转移肿瘤患者是否能够耐受手术以及做什么样的手术需要良好的术前评估。目前脊柱转移肿瘤的评估系统较多[6]，其中Tom ita及Tokuhashi评分系统是临床最为常用的评分标准。根据术前评分，选择相应的手术方式可以取得良好的手术效果。全脊椎切除术可以显著提高患者的生存期及降低局部肿瘤复发概率[1]。Feng等[4]报道了16例脊柱骨肉瘤，平均随访41.2个月，6例全脊椎切除术后的患者无一例复发或者死亡，而11例分段切除患者5例复发，6例死亡。因此，对于脊柱肿瘤应该力求达到广泛切除边界。有文献报道，对于骨肿瘤，最终的切除边界才是决定手术预后的关键，而与是否经瘤的手术技术无关[5]。可见，即便是肿瘤累及椎弓根，也能做到彻底的肿瘤切除。

随着全脊椎切除技术的推广及手术技术的提高，三节段甚至五节段的多节段全脊柱切除术已有相关病例报道[6]。目前，越来越多复发性脊柱肿瘤也采用全脊椎切除术治疗，取得了良好的效果。Duan等[7]报道1例24岁釉质瘤患者于2008年行T11～12肿瘤切除术，术后3年肿瘤再次复发并累及L1，行T11～L1全脊椎切除术，术后2年未见明显肿瘤复发。

Kato等[8]报道了一组随访10年以上的单节段全脊椎切除术后患者的生存情况，82例患者中有29例生存期超过10年，无一例因为内固定失败而行翻修手术；其中23例患者无任何肿瘤复发倾向，术后SF-36评分与正常健康人基本一致。本组患者均为单节段胸腰椎脊柱肿瘤，采用后路一期全脊椎切除、人工椎体或者钛网重建、椎弓根螺钉内固定治疗，1例肺癌骨转移患者于术后15个月因肺癌脑转移死亡，其余患者至末次随访时均生存良好，局部肿瘤无明显复发，与文献报道结果一致。

Matsumoto等[9]报道了33例全脊椎切除患者中24例患者出现并发症，包括3例术中并发症，17例术后早期并发症，11例晚期并发症。Luzzati等[10]报道了4或5节的全脊椎切除并发症高达78%，但是绝对部分并发症是可以恢复的。此外，文献报道围手术期的放疗可以导致围手术期并发症的发生，如内固定的失败、切口的感染、硬膜囊的撕裂等[11]。本组患者术中未发生大出血、脊髓损伤等严重并发症，末次随访未见明显钉棒松动、断裂迹象，腰背部疼痛得到缓解。本组并发症发生率低，主要是本组病例样本数较少、单节段全脊椎切除手术风险较低及椎弓根螺钉结合人工椎体或者钛网重建脊柱稳定性较高所致。

Chen等[12]报道一组转移性脊柱肿瘤术中失血量的Meta分析，其平均出血量约2180m l，与本组平均出血量2115m l相接近。脊柱肿瘤全切手术失血量较大，有较高的大出血风险。除术中控制性降压外，对于血供丰富的脊柱肿瘤，术前的节段血管栓塞可以显著减少术中出血量及术中输血需求，是一种有效避免大出血的方法[13]。

综上所述，采用后路一期全脊椎切除，人工椎体或者钛网重建、椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段恶性肿瘤具有肿瘤切除彻底、重建稳定性好及局部复发率低等优点。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.010

R683.2

A

1671-0800(2016)10-1284-02

2016-06-07

（本文编辑：钟美春）

315010宁波，宁波市第一医院通信作者：胡佰文，Email: mumu1927@126.com