游离尺动脉近段肌间隙穿支皮瓣修复手指皮肤缺损效果观察

2016-02-21程卓轩任甜甜叶朝辉何松峡黄斌

现代实用医学 2016年10期

程卓轩，任甜甜，叶朝辉，何松峡，黄斌

程卓轩，任甜甜，叶朝辉，何松峡，黄斌

目的探讨游离尺动脉近段肌间隙穿支皮瓣修复手指皮肤缺损的效果。方法对23例手指皮肤缺损的患者，应用游离尺动脉近段肌间隙穿支皮瓣修复，观察其疗效。结果本组23例皮瓣全部成活，1例术后第1天出现血肿卡压静脉，皮色发紫，经及时拆线，间断针扎皮瓣放血，术后3d皮瓣静脉侧支循坏建立后缓解，皮瓣转红润，肿胀减退，积液吸收，皮瓣完全成活。术后随访3～12个月，皮瓣色泽质地与邻近组织相似，持物功能良好，两点辨别觉5～12 mm，皮瓣供区无痛性神经瘤生长。结论游离尺动脉近段肌间隙穿支皮瓣具有穿支恒定、供区隐蔽、质地优良、血供可靠、回流充分及供区损伤小等优点，是修复手指皮肤缺损的较好方法，值得临床推广。

手外伤；游离皮瓣；穿支皮瓣

手指皮肤缺损是手外科的常见损伤，损伤后通常采用皮瓣修复[1-5]。穿支皮瓣具有解剖恒定、设计灵活及供区损伤小的特点，广泛应用于临床。近年来，浙江省慈溪市龙山医院采用游离尺动脉近段肌间隙穿支皮瓣修复手指皮肤缺损，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2013年9月至2016年8月浙江省慈溪市龙山医院收治的手指皮肤缺损患者23例，其中男18例，女5例；年龄18～53岁，中位年龄28岁。受伤原因为冲床、磨具压伤12例，锐器切割伤5例，机器绞伤3例，车祸伤、超声波伤及化学烧伤各1例。其中手指指端缺损12例，手指掌侧皮肤缺损7例，手指背侧皮肤缺损4例。左手损伤13例，右手10例。损伤部位为拇指3例，示指6例，中指8例，环指5例，小指1例。伴骨外露14例，合并肌腱断裂9例。创面面积1.8cm×1.2cm～5.5cm×3.5 cm。本组急诊手术20例，择期手术3例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及受区准备均行臂丛神经阻滞麻醉，电动止血带止血并计时。急诊患者肉眼下创面清创，如指骨骨折，则按常规内固定，但尽量将克氏针尾部留在正常皮肤区域，锉平创面内尖锐骨面，如肌腱、关节囊断裂，常规缝合肌腱、关节囊。择期患者待坏死界线清楚后，切除坏死组织，彻底清创，术后换药或负压封闭引流（VSD）3～5 d，创面无感染、坏死。于创面近端做“Z”切口，依次切开皮肤、皮下组织，将切口皮缘掀起，两边各缝数针固定。显微镜下再次清创，寻找并标记受区近端指动脉、神经，皮下静脉备用。清除切口周围部分筋膜及脂肪组织，以减少对血管蒂的卡压。

1.2.2 皮瓣设计以肱骨内上髁与豌豆骨连线为皮瓣轴线，肱骨内上髁下方9.0cm为尺动脉穿支血管沿指浅屈肌与尺侧腕屈肌肌间隙的穿出点，以该穿出点为中心设计游离皮瓣。根据受区缺损面积皮瓣略做放大，切取皮瓣面积：2.0 cm×1.5 cm～6.0 cm×4.0 cm。皮瓣携带穿支动脉及伴行静脉，皮下浅静脉，前臂内侧皮神经分支。设计皮瓣时尽量让皮瓣内浅静脉贯穿皮瓣长轴。

1.2.3 皮瓣切取及移植在皮瓣桡侧缘切开皮肤和浅筋膜，将皮瓣向尺侧掀起，于指浅屈肌与尺侧腕屈肌肌间隙探查穿出深筋膜的皮支，将指浅屈肌向桡侧、尺侧腕屈肌向内侧牵开，显露行走于两肌间隙之间的穿支血管主干游离至起始部，寻找皮瓣内走行的前臂内侧皮神经分支，近端用1%利多卡因+曲安奈德封闭。保留皮瓣浅静脉主干，结扎远端无关属支，根据创面情况向近端游离皮神经及浅静脉至合适长度，切断前臂内侧皮神经，切断结扎浅静脉，切开皮瓣尺侧缘继续仔细分离，皮瓣游离至仅穿支血管蒂与尺动脉相连，适当修剪皮瓣边缘臃肿脂肪组织，松止血带进行观察，确认皮瓣血运良好，皮缘渗血活跃后，穿支血管起始部结扎断离使皮瓣完全游离。亦可根据受区静脉情况，将伴行静脉沿深部静脉主干走形向近端分离至足够长度。将皮瓣转移至手指缺损部位，穿支动脉与指动脉吻合，深静脉（伴行静脉）、浅静脉或深、浅静脉同时与指掌侧、背侧静脉吻合，皮瓣内前臂内侧皮神经分支与受区指神经吻合。皮瓣供区直接缝合，不需植皮。

1.3 术后处理术后予以绝对卧床1周，禁烟酒，抬高患肢，持续烤灯照射保暖，预防性使用抗生素3 d；肌肉注射罂粟碱抗痉挛；静脉24h维持静滴低分子肝素钠抗凝。术后1周指导患者功能锻炼，2周拆线，如进行了肌腱、关节囊修复，骨折内固定，锻炼酌情延迟至术后4～6周后进行。

2 结果

本组23例皮瓣全部成活。前期11例，4例只吻合1条伴行静脉，7例只吻合浅静脉；后期12例同时吻合伴行静脉和浅静脉。只吻合1条伴行静脉的皮瓣均出现不同程度的皮瓣水肿，皮瓣表面散在清亮水泡形成。

本组患者经抬高患肢、应用甘露醇消肿，术后3～5 d好转，其中1例术后第1天出现血肿卡压静脉，皮色发紫，毛细血管反应快，经及时拆线，间断针扎皮瓣放血，术后3 d皮瓣静脉侧支循坏建立后缓解，皮瓣转红润，肿胀减退，积液吸收，皮瓣完全成活。本组术后均获得随访，随访3～12个月，皮瓣色泽质地与邻近组织相似，持物功能良好，两点辨别觉5～12mm，皮瓣供区无痛性神经瘤生长。

3 讨论

手部组织解剖精细复杂，一旦缺损需精确修复，手指缺损的修复方法多种多样，效果不一[4-5]。邻指皮瓣、鱼际皮瓣及腹部皮瓣具有实用、安全的特点，但存在需强制体位，需二期手术，无法重建感觉等缺点。指动脉岛状皮瓣、指动脉背侧链式血管网为蒂的岛状皮瓣，虽不需二期手术，亦能通过吻合皮瓣内指神经背侧支的方式重建感觉，但增加手部损伤及瘢痕形成，且指动脉岛状皮瓣需牺牲一条主要动脉[1]，并不常采用。穿支皮瓣具有供区损伤小，术后外观好的特点，只要显微技术过关，游离移植成活率可与带蒂转移相似甚至更高，游离穿支皮瓣移植可谨慎作为首选术式[2]。以前臂为供区的游离穿支皮瓣包括尺动脉腕上皮支皮瓣、骨间背动脉穿支皮瓣及腕横纹穿支皮瓣等，存在解剖变异，穿支定位困难，供区损伤重要区域等不足[2-5]。

穿支皮瓣是指仅以管径细小的皮肤穿支血管（穿过深筋膜后口径仍≥0.5mm）供血的皮瓣，属轴型血管的皮瓣范畴[6]。研究表明，只要保留穿过肌肉或深筋膜的营养血管，即便除去了作为载体的肌肉或深筋膜，皮瓣同样能存活，并且存活面积与筋膜皮瓣无明显差异。由于穿支皮瓣未携带肌肉和深筋膜，一方面减少了对皮瓣供区的损伤，另一方面可减少皮瓣面积的切取，皮瓣供区多可直接缝合，不需植皮处理。术中皮瓣浅筋膜层可一期修薄，改善了受区皮瓣的外形，因此穿支皮瓣应用前景广泛[4]。利用尺动脉远段腕上皮支设计的岛状及游离皮瓣已在临床普遍应用。尺动脉全长平均为21.7 cm（20.8～22.8 cm），可分为远、近段。近段3/4为旋前圆肌和指浅屈肌等掩盖，位置较深。沈忠飞等[7]报道尺动脉共发出外径≥0.5mm的穿支（7.0±2.0）支，外径（0.6±0.2）mm，蒂长（2.7±1.4）cm，单穿支的供血面积（26.0±7.0）cm2。尺动脉除在远端发出大的尺动脉腕上皮支，在肱骨内上髁以下8～10 cm处发出粗大的、恒定的穿支。陈超勇等[8]报道，尺动脉近段穿支的位置相对恒定，自尺动脉起始后，先经指浅、深屈肌之间，后沿指浅屈肌与尺侧腕屈肌之间下行，在肱骨内上髁平面以下8.7 cm穿出深筋膜浅出至皮下组织中，穿支蒂干长（2.0±0.2）cm，外径（0.9±0.2）mm。魏义涛等[9]报道尺动脉从指浅屈肌与尺侧腕屈肌之间的肌间隙穿出的穿支管径较粗，蒂长较大，最粗大的尺动脉近段肌间隙穿支位于肱骨内上髁下方8.0～10.0 cm，其管径为0.5～0.9 mm，蒂长为33.0～47.0mm，单穿支供应面积为20～33cm2。以尺动脉近段肌间隙穿支为血管蒂的游离皮瓣具有穿支定位恒定，不牺牲前臂主要血管，供区隐蔽，血管口径与指动脉接近，适宜端端吻合，可修复手指任何部位缺损。

该手术的注意事项：（1）先切开皮瓣桡侧，在探查穿支穿入皮瓣前切不可将皮瓣边缘全部切开，如穿支未入皮瓣则无法调整，导致切取失败。（2）设计、切取皮瓣时尽量让皮瓣内浅静脉贯穿皮瓣长轴，此举能更好的收集皮瓣两侧静脉血液充分回流。如皮瓣内浅静脉偏向皮瓣一侧，单吻合浅静脉，皮瓣切取面积大可能造成远离浅静脉干一侧皮瓣静脉回流不彻底，局部出现散在小水泡，此时应同时吻合深静脉加强回流。（3）该皮瓣存在深浅两套回流系统，吻合单根静脉时尽量吻合浅静脉，伴行静脉血管细，且管壁菲薄，没有吻合浅静脉方便。（4）修复指掌侧创面时不可将伴行静脉强行分离转移与背侧静脉吻合，导致损伤和卡压；（5）皮瓣血管危险一般出现在夜间，因为夜间迷走神经兴奋可致血管收缩，加之夜间补液少，血容量相对不足，皮瓣修复早期适当在夜间补充血容量十分必要；（6）皮瓣静脉回流不足导致动脉供血阻力加大，易诱发动脉痉挛，有静脉回流不足者，可间断皮瓣针扎放血减轻静脉回流压力。

尺动脉近段肌间隙穿支游离皮瓣具有以下优点：（1）手术中供区与受区在同一上肢，采用单一臂丛麻醉即可[10]；（2）不牺牲主干血管，不切取肌肉和深筋膜，减少供区损伤，仅用以往邻指皮瓣、岛状皮瓣在前臂内侧切取供区植皮所需损伤达到创面修复效果；（3）前臂内皮肤松弛，切取皮瓣后能直接缝合关闭，不需植皮，供区隐蔽，不影响美观；（4）设计灵活，可根据受区需要携带或多或少的皮下脂肪组织[6]；（5）不固定肢体，病人痛苦少，利于早期行功能锻炼。缺点：（1）手术方法对显微操作要求较高；（2）切取面积有限，不适合大创面修复。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.007

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