术前多普勒超声定位Freestyle穿支蒂螺旋桨皮瓣修复下肢皮肤缺损效果观察

王扬剑，李学渊，王晓峰，黄剑，章伟文，王欣，陈宏

·临床研究·

术前多普勒超声定位Freestyle穿支蒂螺旋桨皮瓣修复下肢皮肤缺损效果观察

王扬剑，李学渊，王晓峰，黄剑，章伟文，王欣，陈宏

目的探讨术前多普勒超声定位Freestyle穿支蒂螺旋桨皮瓣修复下肢皮肤软组织缺损的疗效。方法23例下肢皮肤软组织缺损患者采用术前多普勒定位的Freestyle穿支螺旋桨皮瓣进行修复，穿支动脉分别来源于胫后动脉12例，腓动脉5例，腓肠内侧动脉3例，旋股外侧动脉1例，第一足背动脉2例；皮瓣面积2cm×8cm～7cm×25cm。结果21例皮瓣完全成活，术后无血管危象，无皮瓣淤紫及水泡；2例皮瓣远端部分坏死，经换药等对症治疗后愈合。8例供区切口直接缝合，15例供区植皮亦全部存活，切口均一期愈合。术后随访6～24个月，皮瓣颜色红润，质地优良，外观臃肿不明显，弹性良好。结论术前多普勒超声定位的Freestyle穿支蒂螺旋桨皮瓣具有操作简单、设计科学、血流符合生理、血供丰富且不牺牲主要动脉的优点，值得临床推广使用。

外科皮瓣；穿支皮瓣；下肢；显微外科手术

下肢皮肤软组织缺损是临床中常见的外伤，当损伤严重、缺损创面较大，且伴有骨或肌腱外露时，往往需要皮瓣移植或转移来修复。传统的带蒂皮瓣往往要牺牲主要血管，且逆行转移时，皮瓣组织的动、静脉血流方向是逆行、非生理的，易出现静脉危象。游离皮瓣手术操作难度较大，对供区也会造成不同程度的损伤，这些修复方法也因此受到了限制[1-4]。随着对临床疗效的期望的增高，穿支血管蒂螺旋桨皮瓣兼顾了肢体功能与美观外形，在临床应用越来越广泛。近年来，宁波市第六医院术前在多普勒超声定位下采用Freestyle穿支螺旋桨皮瓣修复下肢皮肤软组织缺损，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年2月至

2015年12月宁波市第六医院收治的下肢皮肤软组织缺损患者23例，其中男16例，女7例；年龄19～64岁，中位年龄38.6岁。其中内踝及前踝缺损12例，外踝及小腿中段外侧缺损5例，小腿中段内侧缺损3例，小腿上段外侧缺损1例，足背远端缺损2例，均伴有肌腱或/和骨、钢板外露，均为外伤内固定术后皮肤坏死钢板外露所致。缺损面积为2 cm×4 cm～6cm×10cm，皮瓣穿支动脉来源于胫后动脉12例，腓动脉5例，腓肠内侧动脉3例，旋股外侧动脉1例，第一足背动脉2例。皮瓣面积2 cm×8 cm～7 cm×25 cm。

1.2 方法

1.2.1 术前超声定位术前常规应用高频彩色多普勒探测仪探测创面周围穿支血管的位置，穿支血管一般选择离创面2～10 cm、口径为0.6～1.0mm、流速最大的穿支血管。以此穿支血管为旋转点，设计穿支血管蒂螺旋桨皮瓣；如术前多普勒超声血流仪测出的穿支位置变异，血管内径细小，且需要切取皮瓣面积较大时，可考虑更换手术方式；如术中探查发现血管位置与多普勒超声检测所见不符，则变更皮瓣设计。

1.2.2 手术方法采用连续硬膜外或全身麻醉，患者取平卧或侧卧位，患侧垫高。以多普勒探测的穿支血管为旋转点，结合创面大小，设计穿支血管蒂螺旋桨皮瓣的大桨及小桨。沿皮瓣前缘或后缘切开皮肤、皮下及深筋膜，暴露出穿支动脉及其伴行静脉，确认其完全进入设计皮瓣，保护好该穿支，将血管蒂一起向主干血管游离，以不损伤血管蒂为宜。于皮瓣深筋膜深层解剖出皮瓣，手术野止血。若术中分离的血管蒂较长(＞3cm)，则保留部分穿支血管周围的筋膜组织，若血管蒂较短(＜2 cm)，则将穿支血管进行彻底裸化。以穿支血管旋转点为中心将皮瓣进行旋转，旋转以＜180°为宜，旋转点以近设计螺旋桨皮瓣的大桨，旋转后用于覆盖创面；旋转点以远至创面的皮肤设计为螺旋桨皮瓣的小桨，旋转后用于闭合部分供区，大桨的纵向长度要大于小桨和创面纵向长度之和。皮瓣切取面积为2 cm×8 cm～7 cm×25 cm，供区直接缝合或取腹部全厚皮片移植。

1.2.3 术后处理适当抬高患肢，围手术期合理使用抗生素预防感染，低分子肝素抗凝，适当补充水、电解质。

2 结果

本组23例患者中21例皮瓣完全成活，术后未发生血管危象，皮瓣亦无淤紫及水泡（封三彩图1～4）；1例皮瓣远端部分坏死，1例皮瓣近端部分坏死，经换药等对症治疗后自身愈合。本组患者8例供区切口直接缝合，15例供区行腹部取皮植皮亦全部存活，切口均一期愈合。术后均获得随访，随访时间6～24个月，平均11.7个月，术后随访皮瓣颜色红润，质地优良，外观臃肿不明显，弹性良好，无瘢痕挛缩；下肢关节活动度无明显影响，皮瓣供区亦恢复良好，患者对术后患肢外观及功能较为满意。

3 讨论

3.1 螺旋桨皮瓣的概念Hyakusoku等[5]在1991年首先提出并在临床应用了螺旋桨皮瓣。2005年，Murakam i等[6]将双叶皮瓣改为多叶皮瓣（3叶、4叶），可避免旋转后的供区植皮。2006年Hallock[7]将穿支皮瓣和螺旋桨皮瓣的旋转技术结合起来，在2例患者采用偏心设计的股内收肌穿支蒂螺旋桨皮瓣，旋转180°修复3处坐骨结节或大转子处褥疮，皮瓣血供丰富，旋转方便，获得了良好的效果。2009年6月，在第1届东京穿支和螺旋桨皮瓣会议上，顾问小组才对螺旋桨皮瓣的定义及分型达成了最后的共识[8]。会议将螺旋桨皮瓣定义为通过以穿支为轴旋转覆盖受区的岛状皮瓣，而通过推进覆盖创面或者通过旋转但不是一个完全的岛状皮瓣除外。根据血管蒂部可分为皮下蒂螺旋桨皮瓣、穿支蒂螺旋桨皮瓣和外增压螺旋桨皮瓣3类。按穿支血管蒂相对于整个皮瓣的位置可分为中心蒂螺旋桨皮瓣和偏心蒂螺旋桨皮瓣2类。本组均为穿支偏心蒂螺旋桨皮瓣，是由一大一小两叶组成皮岛的穿支皮瓣，大、小两叶可以围绕蒂部中心轴根据解剖位置需要旋转任意角度(≤180°)。

3.2 Freestyle穿支血管蒂螺旋桨皮瓣的优点穿支血管蒂螺旋桨皮瓣操作简单，无需过多显微操作，同时可以保留源动脉和皮下组织，并且遵循相似重建的原则，供区并发症少，术后外观和功能满意。然而在临床工作中，下肢创面经常并不一定位于知名动脉恒定穿支附近，或者附近知名动脉损伤、变异，因此常规以创面为中心，对周缘2.0～10.0 cm范围选择质地、色泽及韧性良好的皮肤区域，手术前1 d常规应用彩色多普勒超声装置探测穿支血管的位置、口径及血液流速(穿支血管一般选择离创面2.0～10.0cm，口径为0.6～1.0mm，流速最大的穿支血管)，并在皮肤表面标记出每个穿支血管的部位。术前再次采用便携式超声多普勒探测仪探查标记部位确定拟使用穿支血管，并以此穿支血管为旋转点，设计Freestyle穿支血管蒂螺旋桨皮瓣覆盖下肢创面。

该皮瓣作为带蒂皮瓣与其他皮瓣相比有其自身的优点。逆行岛状皮瓣动、静脉血流为逆生理性血流方向，动脉血供虽不太影响，但由于静脉瓣等因素，静脉回流时会出现淤紫，严重时会出现皮瓣坏死情况。传统穿支带蒂皮瓣破坏了部分链型血管结构，其血供不能供输至足够远，皮瓣的切取范围受到了限制，同时传统穿支皮瓣的切取方式亦有可能破坏了皮瓣浅表静脉与底部穿支动脉的伴行静脉的交通支，使皮瓣的回流也受到一定影响，当传统穿支带蒂皮瓣切取过大时会有皮瓣远端边缘坏死的情况。传统筋膜皮瓣血供为无知名或恒定血管，其血液回流主要靠筋膜组织内的静脉，常有血供不充足、静脉回流不通畅的缺点，皮瓣常先有苍白后有淤紫的情况。

3.3 注意事项虽然穿支血管蒂螺旋桨皮瓣应用广泛，但是穿支血管蒂如果处理不好也容易发生血管危象而影响皮瓣的存活。该手术应注意以下几点：（1）对Freestyle穿支血管蒂螺旋桨皮瓣术前穿支初步定位尤为重要。临床上一般先用彩色多普勒超声探测仪在创缘附近探测出口径及流速最大的穿支血管，并以此为旋转点初步设计合适的皮瓣。术中再沿预设计皮瓣一侧切开，自筋膜下方分离，查找并确认穿支血管可用，若位置有偏移则皮瓣需要重新设计。术中皮瓣一般需要分离到筋膜层，并将筋膜层与皮肤缝上几针，以防二者之间分离影响皮瓣存活。一般选择距创面2 cm以上的穿支血管，避免穿支血管自身损伤可能。但穿支血管也不要距创面太远，不宜超过10 cm，否则旋转后无效重叠的部分太长，不仅增加了皮瓣的长度，而且容易造成皮瓣远端坏死，增加了对供区的损害。（2）游离出穿支血管蒂的长度≥1 cm，术中应根据游离穿支蒂的长度决定是否裸化血管。穿支蒂螺旋桨皮瓣需要沿蒂部旋转后覆盖创面，一般要求将蒂部血管解剖游离1～3 cm，血管蒂过短则容易导致旋转时血管蒂部受压，进而影响皮瓣存活。对于术中是否进行彻底的穿支血管蒂裸化，目前尚存在一定争议。支持彻底裸化血管的学者认为，血管蒂周围的筋膜组织会在扭转后对血管壁产生“绞转压力”，从而影响静脉回流[9]。支持保留部分筋膜蒂的学者认为，过多的血管分离解剖大幅增加了血管蒂损伤的概率，保留筋膜组织同时也增加了血管蒂的抗牵拉和抗痉挛能力[10]。本组患者中，笔者根据术中情况决定是否对血管裸化，如游离的血管蒂较长(＞3 cm)，则可以保留部分穿支血管周围的筋膜组织，因为旋转扭力被分担到一段较长的距离上，筋膜对血管壁产生的“绞转压力”很小；如果血管蒂较短(＜2 cm)，则倾向于进行彻底的血管裸化，以确保脆弱的静脉不被筋膜的“绞转压力”压迫，影响血液回流。同时应注意有无伴行静脉以及其数量。若伴行静脉细小或缺如，则禁忌裸化血管蒂，而要保留足够筋膜蒂以保证静脉回流，或者将皮瓣内的浅静脉与受区浅静脉吻合改善回流。（3）皮瓣穿支血管直径通常应≥0.6 mm，同时应尽量选择伴行静脉丰富的穿支点。买丽娇等[11]通过解剖学测量研究认为穿支血管口径＞1mm应力最小，但在临床上也有多数情况下血管的口径＜1mm。但原则上不应＜0.6mm，否则要更改手术方式。一般来说皮瓣面积越大，所需穿支口径尽可能也大，应可能选择口径较大的穿支血管。通常伴行静脉越丰富，区域面积内静脉分布的密度越大，术后静脉回流也就越通畅[12]；（4）穿支血管蒂蒂部旋转角度应≤180°。许多学者对螺旋桨皮瓣旋转的角度对皮瓣存活的影响进行研究，结果显示旋转角度越大发生术后危象的可能越大，特别是静脉，其血管壁较薄、内部压力低和弹性较高，对旋转特别敏感。术中应在保护血管蒂的情况下选择以最小角度旋转皮瓣覆盖创面为宜。

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[3]徐永清,范新宇.小腿穿支皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2013,36(3):308-310.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.005

R622

A

1671-0800(2016)10-1274-03

2016-04-07

（本文编辑：钟美春）

宁波市社会发展科技攻关项目（2014c50065）

315010宁波，宁波市第一医院（王扬剑）；宁波市第六医院（李学渊、王晓峰、黄剑、章伟文、王欣、陈宏）

李学渊，Email:lixueyuan2000@163.com