短指支具固定治疗不伴有骨折的闭合性锤状指效果观察

2016-02-21周晓玲李学渊刘林海孙涛费剑荣陈宏

现代实用医学 2016年10期

周晓玲，李学渊，刘林海，孙涛，费剑荣，陈宏

周晓玲，李学渊，刘林海，孙涛，费剑荣，陈宏

目的探讨短指支具固定治疗不伴有骨折的闭合性锤状指的效果。方法22例锤状指患者均采用短锤状指支具固定患指远侧指间关节8周，8周后开始屈伸关节训练，采用Dargan功能评定法评定疗效。结果本组22例患者均获得随访，随访时间为3～6个月。末次随访时采用Dargan功能评定法评定疗效，优20例，良1例，可1例，优良率为90%。结论采用短指支具固定保守治疗锤状指具有操作简便、费用低廉及疗效可靠等优点，值得临床推广。

锤状指；矫正；支具

锤状指是伸肌腱在末节指骨止点处撕脱所致的畸形，是手外科常见疾病，其中闭合性锤状指致伤原因多为戳伤。根据X线表现可将锤状指分为伴有骨折和不伴骨折两种，治疗方法各异，伴有大块骨折块的锤状指往往需要手术进行复位和内固定，不伴有骨折的单纯伸肌腱止点撕脱的治疗可以采取手术治疗，也可以采取保守治疗[1]。近年来，宁波市第六医院采用短指支具固定治疗不伴有骨折的闭合性锤状指，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年6月至2013年12月宁波市第六医院收治的锤状指患者22例，其中男15例，女7例；年龄25～50岁，中位年龄37岁。均为闭合伤，且放射学检查呈阴性，未见撕脱性骨折。损伤指别为示指16例，环指4例，小指2例。伤后至诊治时间为1周以内20例，2周以内2例。术前检查：远侧指间关节主动活动范围为30°～60°，被动活动良好。1名患者中途自行拆除短锤状指支具1周，余患者短锤状指支具绝对固定8周，拆除指套后指导患者主动被动运动时间2周。

1.2 材料及治疗方法短锤状指支具为聚乙烯材料，形状似烟筒，采用向上伸直的设计，保护手指远端指节并使远侧指间关节呈伸直0°～10°位。根据手形可塑形，指背皮肤则保持开放，通透性良好。

洗净患指，擦干皮肤，根据患指直径选择不同型号的短锤状指支具，将患指置于支具内，仅固定远侧指间关节，使远侧指间关节处于被动伸直0°～10°位，余指间关节正常活动。伤后1周，组织肿胀大多消退，外固定有松动可能，应来医院复诊，确定维持原状还是调整或更换外固定。患者持续全天候佩戴支具8周，期间可在保护下更换干净支具并清洗伤指，若中途自行摘除，则从摘除日起重新计算。嘱患者期间有任何问题及时告知治疗医师，并常规每两周复查1次。支具固定8周后，在专科医师指导下摘除，开始保护性的功能锻炼2周，以后逐渐加强主被动功能锻炼。

2 结果

本组22例患者均获得随访，随访时间为3～6个月。采用Dargan功能评定法，评定标准：优，伸指0°，屈指指端过掌横纹；良，伸指欠伸≤15°，屈指指端达掌横纹；可，伸指欠伸16°～45°，屈指指端距掌横纹≤2cm；差，伸指欠伸＞45°，屈指指端距掌横纹＞2 cm。末次随访时评价为优20例，良1例，可1例，优良率为90%。

3 讨论

指伸肌腱接近止点的终腱菲薄，随关节囊止于远节指骨底的背侧及背外侧，位置表浅容易断裂，损伤率高，修复困难。戳伤所致的锤状指，常伴有末节指骨基底背侧的撕脱骨折，需拍X线片复查。从生物力学角度分析，锤状指形成后，指伸肌腱作用力力臂虽然存在，但其连续性在止点处中断，力的传递受阻，使远侧指间关节的伸屈力失去平衡。故锤状指的治疗原则在于恢复远侧指间关节屈伸力的平衡，修复它原有的解剖关系，使撕脱的止点愈合[1-2]。

生物力学研究表明，伸肌腱在末节指骨止点处断裂后，造成肌腱断端间分离的唯一原因是末节指骨的屈曲，而近指间关节的屈伸活动以及小肌肉的张力改变，并不会加大肌腱断端间的缝隙[3]。Schweitzer等[4]研究表明，近指间关节的屈伸位置可以改变近指间关节以近的伸肌装置的位置，但并不影响伸肌腱在远指间关节的相对位置。既往认为治疗锤状指时屈曲近指间关节，使伸肌腱和小肌肉松弛，以防止肌腱断端向近端回缩，是没有必要的[3]。因此，治疗锤状指时，只需将远指间关节固定在伸直位即可。

目前临床治疗方法包括保守治疗和手术治疗。手术治疗方法多样，有将瘢痕化的肌腱切除后重新缝合法、肌腱重叠缝合法、钢丝抽出缝合法、腱片移位法、骨锚固定重建肌腱止点法、克氏针固定法[5]、石黑法[6]等，目前不少学者将传统手术方法进行改良运用于临床[7]。手术治疗锤状指虽获得一定疗效，但其费用相对较高，且操作有一定难度，由于肌腱菲薄，与皮肤关系密切，分离比较困难，导致手术效果不理想或难以修复。另一方面，手术并发症也不容忽视，并发症包括感染、缝合肌腱再撕脱、肌腱粘连及指甲畸形等[8]。近年来,国内有报道应用锚钉修复伸指肌腱止点断裂，出现缝线反应、异物感染等并发症，且价格贵，不能代替自然的止点愈合[9-10]，因而不建议作为首选治疗方案。

很多文献报道了保守治疗闭合性锤状指的临床分析，均取得良好疗效。张亚楠等[11]采用过掌指关节掌侧低温热塑板材支具固定的方法，治疗20例急性闭合性锤状指患者，随访结果显示优良率为95%。潘勇卫等[8]采用固定近指间关节屈曲、远指间关节过伸的方法，治疗26例患者，也获得良好临床疗效。本组治疗后未出现皮肤压疮、瘢痕增生及局部疼痛麻木等并发症。保守治疗最大的问题是患者的依从性，经常会有患者自行随意拆除支具，是造成预后不理想的最大原因。还有一个认识的误区就是认为制动4～6周，肌腱理论上达到了愈合。过早开始关节运动很容易使愈合的肌腱发生再次撕裂。

[1]顾玉东,王澍寰,侍德.手外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2002:103.

[2]王澍寰.手外科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2011:51.

[3]Katznan BM,K lein DM,Mess J,etal.Immobilizationof themalletfinger.Effectson theextensor tendon[J].JHand Surg Br,1999, 24(1):80-84.

[4]Schweitzer TP,Rayan GM.The terminaltendon of the digitalextensormechanism: part II,kinematic study[J].JHand Surg Am, 2004,29(5):903-908.

[5]周广良,蒋国栋,巨积辉.锤状指的治疗进展[J].实用手外科杂志,2013,6(27):166-168.

[6]王扬剑,魏鹏,王欣,等.石黑法治疗伴撕脱骨折锤状指的疗效[J].现代实用医学, 2009,21(10):1132-1134.

[7]钱俊,芮永军,寿奎水,等.改良法治疗指伸肌腱止点撕脱伤[J].实用手外科杂志,2010, 24(1):53-54.

[8]潘勇卫,田光磊,李淳.改良支具固定治疗陈旧腱性锤状指[J].中华手外科杂志,2010, 12(26):328-331.

[9]邢树国,谢仁国,汤锦波,等.克氏针与微型骨锚钉治疗锤状指的疗效比较分析[J].中华手外科杂志,2013,4(29):104-107.

[10]李伟,郑军,高迪.微型骨锚加克氏针固定治疗锤状指并发症的分析[J].中华手外科杂志,2010,26(2):123.

[11]张亚楠,朱磊,李淑媛.掌侧支具在急性闭合性锤状指中的应用[J].中华手外科杂志,2012,4(28):67-69.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.015